6 курс / Нефрология / Нефрология. Усанова А.А., 2019 г

3.Какое обследование необходимо провести для подбора патогенетической терапии?

4.Составьте план лечения.

Задача 5

Больная, 20 лет. Заболела остро после переохлаждения, был насморк, кашель, боли в горле. В анамнезе частые ОРЗ, ангина. В 16 лет перенесла тонзиллэктомию. В течение трех дней головные боли, отеки на лице, моча цвета «мясных помоев», количество мочи уменьшилось. Боли в пояснице. Объективно: больная бледная, лицо отечное, на туловище отеки. Пульс 62 в минуту, ритмичный. I тон на верхушке приглушен. АД 130/80 мм рт.ст. Печень и почки не пальпируются. Симптом поколачи-вания по поясничной области положительный с обеих сторон.

Лабораторные и биохимические исследования

► Анализ мочи: удельный вес - 1025, реакция щелочная, белок - 3200 мг/л, эритроциты свежие, выщелоченные 25-30 в поле зрения, эпителий почечный - много, цилиндры гиалиновые 8-10 в поле зрения.

► Анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты 3,8×1012/л, лейкоциты

- 9,2×109/л, СОЭ - 28 мм в час.

► Биохимическое исследование крови: общий белок - 60 г/л,

альбумины - 42%, глобулины - 58% (альфа1 -4,6%, альфа2 - 10,2%, бета - 8%, гамма - 26,9%), холестерин крови - 12 ммоль/л.

Вопросы

1.Сформулируйте диагноз.

2.Укажите основные синдромы заболевания.

3.Каково значение анамнеза в диагностике заболевания?

4.Есть ли гематурия у больной?

5.Есть ли необходимость в назначении пробы Зимницкого?

6.Есть ли нарушение азотвыделительной функции почек?

РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

Задача 1

Больной Ш., 56 лет, поступил в нефрологическое отделение впервые.

Медицинские книги

@medknigi

Повышение сывороточного креатинина до 1,5 нормы впервые констатировано в возрасте 52 лет, когда больной был госпитализирован в один из стационаров города в связи с внезапно появившимися болями в пояснице, макрогематурией. Диагностирована почечная колика, назначены спазмолитические препараты с эффектом: в течение первых суток с момента развития приступа наблюдали отхождения уратного камня. Тогда же впервые выявлено повышение АД до 200/120 мм рт.ст. Рекомендованы атенолол, клонидин; названные препараты принимал нерегулярно. В дальнейшем при эпизодических измерениях АД оставалось высоким: 160- 180/70-80 мм рт.ст.

Спустя год при очередном подъеме АД (до 220/110 мм рт.ст.) появились дизартрия, выраженная слабость в левой руке и ноге, сопровождавшиеся кратковременной потерей сознания. Госпитализирован в неврологический стационар. Диагноз острого нарушения мозгового кровообращения был подтвержден результатами компьютерной томографии головного мозга. Назначены ацетилсалициловая кислота (100 мг/сут), пентоксифиллин, курсами - Церебролизин♠ с определенным эффектом: выраженность неврологической симптоматики

значительно уменьшилась, движения в левых руке и ноге полностью восстановились. Сохранялась артериальная гипертензия (АД до 170/80 мм рт.ст.). Во время госпитализации выявлены дальнейший рост сывороточной концентрации креатинина (100 ммоль/л), гипе-рурикемия (8,0 мг/дл); величина калиемии оставалась нормальной (4,1 ммоль/л).

При исследовании мочи обнаружены следовая протеинурия, кристаллы уратов. Среди возможных вариантов поражения почек, обусловивших стойкое ухудшение их функции, обсуждали хронический латентный гломерулонефрит гипертонического типа, эссенциальную артериальную гипертензию (АГ) с поражением почек, а также хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит в сочетании с уратным нефролитиазом. Рекомендованы диета с ограничением поваренной соли, пуриновых оснований, продолжение приема атенолола, клони-дина.

Несмотря на постоянный прием названных антигипертензивных препаратов, сохранялась высокая АГ с подъемом преимущественно САД. Появились боли в нижних конечностях (больше правой), возникавшие при ходьбе и полностью исчезавшие в покое.

В ноябре 2003 г. перенес транзиторную ишемическую атаку. Изменена схема антигипертензивной терапии: клонидин отменен, назначен эналаприл. При амбулаторно выполненном биохимическом исследовании крови обнаружены гиперкреатининемия (300 мкмоль/л), гиперка-лиемия (6,2 ммоль/л). Госпитализирован в нефрологическое отделение.

Медицинские книги

@medknigi

Наличие трудноконтролируемой АГ, резистентной к комбинированной ангипертензивной терапии, почечной недостаточности при отсутствии убедительных клинических данных в пользу хронических прогрессирующих заболеваний почек, а также распространенный атеросклероз (острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, синдром перемежающейся хромоты) позволили обсуждать диагноз ишемической болезни почек. Повышение сывороточного калия, «опережавшего» рост величины креатининемии, связывали с лекарственным фактором (эналаприл). После отмены эналаприла была отмечена быстрая нормализация величины калиемии.

При УЗДГ почечных артерий (ПА) обнаружены признаки гемоди-намически значимых стенозов обеих магистральных почечных артерий (слева - 60%, справа - 75%). Результаты МРТ почечных артерий подтвердили диагноз.

При ультразвуковой допплерографии выявлены атеросклеротиче-ские стенозы обеих общих сонных артерий (слева - 15%, справа - 35%).

Назначены нифедипин-SR/GITS (Нифекард ХЛ♠), атенолол, симваста-тин (Зокор♠), ацетилсалициловая кислота. Проводимую терапию переносил удовлетворительно; максимальные величины АД не превышали 140/90 мм рт.ст.

В течение 30 лет больной курил (до 40 сигарет в сутки). Прекратил курить после острого нарушения мозгового кровообращения.

С 2000 г. у пациента регистрировали стойкую дислипопротеинемию, в значительной степени обусловленную отсутствием назначения стати-нов.

ИМТ у больного не превышал нормальные величины (22,9 кг/м2). Отец пациента умер от острого инфаркта миокарда в возрасте 65 лет. Других сердечно-сосудистых заболеваний, а также обменных нарушений (сахарный диабет, ожирение, подагра) при знакомстве с наследственным анамнезом обнаружить не удалось.

Вопросы

1.Какие факторы сердечно-сосудистого риска имеются у данного пациента?

2.Что характерно для ИБП у данного пациента? Кто должен наблюдать подобных пациентов - кардиолог или нефролог?

3.Какие средства позволяют улучшить прогноз пациентов с данным заболеванием?

4.Можно ли считать, что назначенное лечение было эффективным?

5.Каковы особенности АГ при ишемической болезни почек?

Медицинские книги

@medknigi

ОСТРОЕ ПОЧЕЧНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ Задача 1

Пострадавший А., 45 лет, доставлен в клинику спустя 5 ч после дорожнотранспортного происшествия. Получил множественные травмы: переломы, ушибы, была умеренная кровопотеря. Объективно на момент поступления: сознание спутанное, нитевидный пульс, кожные покровы бледные, АД - 60/20 мм рт.ст., периодический характер дыхания. Проведена инфузионная терапия (3 л Полиглюкина♠), перелито 0,5 л эритроцитарной массы, АД поднялось до 110/60 мм рт.ст. На протяжении первых суток диурез отсутствовал. В последующие 3 сут больной жаловался на головную боль, головокружение, отмечались частая рвота, заторможенность, кратковременные судороги, отек

подкожной клетчатки. Суточный диурез не превышал 150-250 мл, АД 160/90 мм рт.ст.

Лабораторные и биохимические исследования

► Биохимический анализ крови: калий - 8,0 ммоль/л, натрий - 120

ммоль/л, магний - 2,1 ммоль/л, хлор - 90 ммоль/л.

► Общий анализ мочи: плотность 1,010-1,020, умеренная протеинурия, большое количество зернистых цилиндров.

Вопросы

1.О какой патологии можно подумать в данной ситуации и каковы ее причины?

2.Какие дополнительные лабораторно-инструментальные методы исследования необходимо провести и каковы ожидаемые результаты?

3.Почему не произошло восстановление диуреза после проведения интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии?

4.Каковы механизмы развития симптомов у пациента на 2-4-е сутки после травмы?

ХРОНИЧЕСКОЕ ПОЧЕЧНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ Задача 1

Больной С., 63 года, поступил в нефрологическое отделение в 2016 г. с жалобами на тянущие боли в поясничной области, сухость во рту,

периодическую тошноту по утрам, головную боль на фоне повышения АД до 190/100 мм рт.ст., выраженную общую слабость.

Медицинские книги

@medknigi

Анамнез заболевания: в 30 лет были выявлены изменения в анализе мочи, лечился в госпитале с диагнозом хронический гломерулонеф-рит; выписка не предоставлена. В октябре 2012 г. впервые в анализах крови обнаружено повышение уровня азотистых шлаков: мочевины до 13,45 ммоль/л, креатинина до 220 мкмоль/л. Был госпитализирован в нефрологическое отделение РКБ, выставлен диагноз: хронический гломерулонефрит, ХПН II стадии. Артериальное давление повышается в течение 8 лет, максимально до 220/110 мм рт.ст., адаптирован к 130/80 мм рт.ст. Постоянно с гипотензивной целью принимает дилти-азем по 180 мг 2 раза в день, валсартан (Валз♠) 160 мг 1 раз в день. Последнее стационарное лечение в нефрологическом отделении в феврале 2016 г. При обследовании креатинин крови 190 мкмоль/л, снижение

СКФ до 33 мл/мин. Патогенетическая терапия не проводилась. Ухудшение самочувствия в течение 2 нед: усилились боли в поясничной области, общая слабость. В анализе крови повышение уровня креатинина до 276 мкмоль/л.

Анамнез жизни: инвалид 3-й группы. Наследственность не отягощена по заболеваниям почек. Аллергологический анамнез: без особенностей. Перенесенные заболевания: простудные, хронический холецистит. Туберкулез, онко- и венерические заболевания у себя и родственников отрицает. Трансфузионный анамнез: кровь и кровезаменители не переливали.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,7 °С. Адекватен. Конституция нормостеническая. Рост - 173 см, масса тела - 76 кг. ИМТ 25,4 кг/м2. Питание повышенное. Кожные покровы бледные, урохромные, чистые, сухие, тургор снижен. Запах аммиака изо рта. Видимые слизистые бледные, чистые, умеренно влажные. Пастозность век, голеней, лодыжек, стоп. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно звук легочный, аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Границы относительной сердечной тупости: правая граница в четвертом межреберье по правому краю грудины, верхняя - по верхнему краю III ребра, левая смещена кнаружи на 1 см от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Ритм сердца правильный, ЧСС - 69 в минуту; АД - 170/100 мм рт.ст. Эпигастральная пульсация: шум на брюшной аорте, на ar. renalis не выслушивается. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края правой реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Область почек визуально не изменена. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Суточный

Медицинские книги

@medknigi

диурез около 1000 мл/сут, никтурия. Цвет мочи соломенно-желтый. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лабораторные и биохимические исследования

► Общий анализ крови: лейкоциты - 5,9×109/л, эритроциты - 4,23×1012/л, гемоглобин - 134 г/л, гематокрит - 35%, тромбоциты - 202×109, лимфоциты - 26%, моноциты - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 64%, СОЭ - 11 мм/ч.

► Биохимический анализ крови: мочевина - 10,3 ммоль/л, креа-тинин

- 146 мкмоль/л, холестерин - 4,65 ммоль/л, калий - 4,6 ммоль/л, кальций - 2,5 ммоль/л, фосфор - 1,42 ммоль/л,

глюкоза - 5,04 ммоль/л, общий белок - 65 г/л, cepoмyкoид - 0,18, СРБ (+).

► Общий анализ мочи: удельный вес - 1012, белок - 0,85 г/л, реакция - кислая, эпителий плоский - 0-3 в поле зрения, эпителий переходный - 0-1 в поле зрения, эритроциты измененные - 0-4 в поле зрения, лейкоциты - 0-2 в поле зрения, цилиндры гиалиновые - 0-2 в поле зрения.

► Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты - 3300, эритроциты -

94050, цилиндры - 0 в 1 мл. СКФ - 33 мл/мин.

► Коагулограмма: АЧТВ - 35,5 с, протромбиновый индекс - 94%, тромбиновое время - 8 с, фибриноген - 4,27 г/л, антитромбин III - 104%,

МНО - 1,11.

►Суточная потеря белка: 0,21 г.

►Проба по Зимницкому:

ДД - 990. НД - 860. ОД – 1850

Примечание. ДД - дневной диурез. НД - ночной диурез. ОД - общий диурез.

►ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 70 в минуту. Отклонение ЭОС влево.

►УЗИ почек: хронический пиелонефрит. Неравномерное истончение и

гиперэхогенность паренхимы, уплотнение и деформация чашечнолоханочных систем обеих почек, обеднение сосудистого рисунка.

Медицинские книги

@medknigi

Вопросы

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2.Составьте план обследования данного пациента.

3.Перечислите методы обследования, позволяющие оценить функциональную способность почек.

4.Составьте план лечения.

5.Чем вызвана необходимость назначения аллопуринола?

Задача 2

Больной Х., 1957 г. рождения (59 лет, рост 172 см, масса тела 110 кг), поступил в нефрологическое отделение РКБ в мае 2016 г. с жалобами на сухость и горечь во рту, тянущие боли в поясничной области, массивные отеки голеней, лодыжек, стоп, передней брюшной стенки, одышку при малейшей физической нагрузке и в покое, выраженную общую слабость, головную боль при повышении АД до 220/120 мм рт.ст., периодическую тошноту, выраженную общую слабость.

Анамнез: сахарный диабет 2-го типа с 2005 г., лечился амбулаторно у эндокринолога по месту жительства, стационарно. С 2010 г. инсулинотерапия, в настоящее время Биосулин Н 9:00 - 20 ЕД, 20:00 - 20 ЕД подкожно. С 2006 г. изменения в анализах мочи в виде протеинурии 33 мг/л - 0,3 г/л. Нефрологом не консультирован. АД повышается в течение 7 лет, максимальные значения АД 220/120 мм рт.ст., адаптирован к АД 140/90 мм рт.ст., амбулаторно с гипотензивной целью принимал Энап♠, коринфар, в настоящее время принимает дилтиазем 180 мг 2 раза в сутки, валсартан 160 мг 2 раза в день. В 2009 г. консультирован урологом, выставлен диагноз: хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Диабетическая нефропатия. С 2015 г. увеличение уровня протеинурии, появились жалобы на выраженную общую слабость, тошноту. Консультирован нефрологом РКДЦ, выставлен диагноз: сахарный диабет 2-го типа, инсулинопотребный. Диабетическая нефропатия, протеинурия. ХБП II стадии, назначена нефропротективная терапия. Ухудшение самочувствия в ноябре 2015 г.: усилились боли в поясничной области, общая слабость, гипертензия, плохо корригируемая гипотензивными препаратами. В ноябре 2015 г. повторно консультирован нефрологом РКДЦ, в биохимическом анализе крови креатинин - 256 мкмоль/л, мочевина - 14 ммоль/л, диагностирована ХПН II стадии. Был госпитализирован в отделение нефрологии РКБ, выставлен диагноз: сахарный диабет 2-го типа, инсулинопотребная форма. Диабетическая нефропатия IV стадии. Хроническая почечная недостаточность II стадии. ХБП IV стадии. При обследовании: мочевина - 10,4 ммоль/л, креатинин - 277

Медицинские книги

@medknigi

мкмоль/л, снижение СКФ до 20 мл/мин. На фоне симптоматической терапии отеки купированы, выписан в удовлетворительном состоянии. Больной типирован в диализном центре, начата подготовка к заместительной почечной терапии. Амбулаторно диету и водный режим не соблюдает, несмотря на неоднократно проводимые беседы. В январе 2016 г. наросли отеки лица и нижних конечностей, одышка, стойкая артериальная гипертензия (амбулаторно значения АД - 190/100-200/100 мм рт.ст.). Бригадой СМП доставлен в приемное отделение РКБ, был госпитализирован в нефрологическое отделение по экстренным показаниям. На фоне проведенной терапии состояние улучшилось - отеки купированы, значения АД стабилизировались на уровне 130/80 - 140/90 мм рт.ст., в удовлетворительном состояние выписан домой. В течение 2 нед резкое ухудшение самочувствия - наросли отеки лица и нижних конечностей, передней брюшной стенки, одышка, стойкая артериальная гипертен-зия. При обследовании - мочевина 11,8 ммоль/л, креатинин крови - 292 мкмоль/л. Госпитализирован в нефрологическое отделение РКБ для обследования и лечения.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение ортопноэ. Температура тела 36,7 °С. Адекватен. Память снижена, внимание не нарушено. Конституция - гиперстеник. Рост - 158 см, масса тела - 90 кг. ИМТ 36,1 кг/м2. Ожирение II степени. Кожные покровы бледные, урохромные, сухие, тургор снижен, на коже туловища, верхних и нижних конечностей - псориатические бляшки. Трофические изменения кожи голеней. Видимые слизистые бледные, чистые, умеренно влажные. Выраженные отеки передней брюшной стенки, бедер, голеней, лодыжек, стоп. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно звук легочный, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, аускультативно в легких дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах с обеих сторон ниже угла лопатки, резко ослабленное ниже VII ребра, ниже VIII - не проводится, хрипов нет, ЧД 18-20 в минуту (в покое). Границы относительной сердечной тупости: правая граница в четвертом межреберье по правому краю грудины, верхняя - по верхнему краю III ребра, левая смещена кнаружи на 1,5 см от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены. Ритм сердца правильный, ЧСС - 98 в минуту; АД - 180/100 мм рт.ст. Эпигастральная пульсация: шум на брюшной аорте, на ar. renalis не выслушивается. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Печень у края правой реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Область почек визуально не изменена. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Суточный

Медицинские книги

@medknigi

диурез около 500 мл/сут, никтурия. Цвет мочи соломенно-желтый. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лабораторные и биохимические исследования

► Общий анализ крови: лейкоциты - 12,5×109/л, эритроциты - 4,32×1012/л, гемоглобин - 134 г/л, гематокрит - 41, тромбоциты - 267×109/л, лимфоциты - 18%, эозинофилы - 4%, моноциты - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 68%, палочко-ядерные - 2%, СОЭ - 37 мм/ч.

► Общий анализ крови: лейкоциты - 14,9×109/л, гемоглобин - 139 г/л, СОЭ - 63 мм/ч.

► Общий анализ мочи: реакция - щелочная, удельный вес - 1004, белок - 2,34 г/л, эпителий плоский - 0-1 в поле зрения, эпителий переходный - 0-2 в поле зрения, эритроциты измененные - 6-12 в поле зрения, цилиндры гиалиновые - 0-1 в поле зрения, лейкоциты - 2-4 в поле зрения.

► Биохимический анализ крови: мочевина - 10,4 ммоль/л, креатинин

- 518 мкмоль/л.

ДД- 590 мл. НД - 460 мл. СД - 1050 мл.

►Офтальмоскопия. Диагноз: диабетическая ретинопатия. Тромбоз вены

сетчатки OS. Ангиопатия сетчатки (гипертоническая).

► УЗИ органов мочевыводящей системы: почки расположены обычно, дыхательная подвижность достаточная, структура паренхимы однородная, кортико-медуллярный слой дифференцируется. При цветовом допплеровском картировании кровоток достаточный. Правая почка 115×58 мм, контуры ровные, паренхима 20 мм. Чашечно-лоханочная система не расширена, уплотнена. Левая почка 112×56 мм, контуры ровные, паренхима 19 мм. Чашечно-лоханоч-ная система не расширена, уплотнена. В обеих почках лоцируются микролиты до 2-3 мм. Область надпочечников не изменена. За-

ключение: уплотнение чашечно-лоханочной системы, микролиты в почках. Признаки хронического пиелонефрита. ► Рентгенограмма

легких. Заключение: застойные изменения в малом круге кровообращения. Гипертрофия левого жнлудочка.

Медицинские книги

@medknigi

Вопросы

1.Сформулируйте диагноз.

2.Каким методом определяется СКФ?

3.Какой стадии соответствует СКФ у данного пациента?

4.Какой метод лечения является основным в данной ситуации?

5.Составьте план ведения пациента.

Приложение 2

ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Задача 1

1. Диагноз. Хронический вторичный пиелонефрит, активное течение. Обоснование:

•жалобы: на тупые боли в поясничной области, болезненное мочеиспускание, повышение температуры тела до субфебрильных значений, познабливание, выраженную общую слабость;

•данные анамнеза: врожденная аномалия развития - поликистоз почек;

•объективные данные: субфебрильная температура тела, слабоположительный симптом поколачивания по поясничной области.

2.Дополнительные исследования и ожидаемые результаты. Общий анализ мочи (лейкоцитурия, бактериурия, небольшая протеинурия); бактериологический анализ мочи (выявление возбудителя более 104 КОЕ в 1 мл); анализ мочи по Нечипоренко (более 2000 лейкоцитов в 1 мл мочи); УЗИ почек (поликистоз почек, отек паренхимы, расширение чашечнолоханочной системы почек).

3.Дифференциальная диагностика. Хронический гломерулонефрит. Характерны выраженные протеинурия и эритроцитурия, в анализе мочи по Нечипоренко преобладают эритроциты; отечный синдром. Температура тела обычно нормальная, реже наблюдается небольшое повышение в период обострения. Симптом поколачивания по поясничной области, как правило, отрицательный. Состояние чашечно-лоханочной системы по данным УЗИ не изменено.

4.Пациентка нуждается в стационарном лечении. Принципы лечения: стол № 7, учитывая артериальную гипертензию - ограничение поваренной соли и жидкости. Антибактериальная

Медицинские книги

@medknigi