6 курс / Нефрология / Нефрология. Усанова А.А., 2019 г

►верхний полюс левой почки - на уровне верхнего края XII грудного позвонка;

►нижний - на уровне верхнего края III поясничного позвонка. Почки располагаются под острым углом к позвоночнику так, что их

верхние полюсы находятся друг к другу ближе, чем нижние.

Сверху почка покрыта плотной соединительнотканной капсулой. Поверхность почки ровная, гладкая, коричневого цвета. На разрезе видны два слоя - корковое и мозговое вещество почки. В ткани коркового вещества можно обнаружить многочисленные точечные образования красного цвета - почечные, или мальпигиевы, тельца. Ширина коркового вещества - 7-8 мм, но во многих местах оно глубоко проникает в толщину мозгового вещества почки в виде радиально расположенных почечных столбов. Последние разделяют мозговое

вещество на почечные пирамиды, которые основанием обращены кнаружи, а вершинами внутрь. Вершины пирамид одеты плотными соединительнотканными футлярами - малыми почечными чашками. При этом одна чашка охватывает вершины двух-трех пирамид, образуя так называемый сосочек, поэтому количество чашек меньше, чем

пирамид. Малые чашки объединяются в одну большую чашку - почечную лоханку, переходящую в мочеточник, который впадает в мочевой пузырь. Основная структурно-функциональная единица почки - нефрон (рис. 1.2). В обеих почках взрослого человека в норме насчитывают 2,5-4,0 млн нефронов. Каждый из них состоит из:

►почечного, или мальпигиева, тельца;

►канальца.

Почечное тельце является начальной частью нефрона и состоит из:

►клубочка;

►капсулы Шумлянского-Боумена, покрывающей клубочек.

Клубочек представляет собой сосудистое образование, которое содержит около 50 капиллярных петель, начинающихся от приносящей клубочковой артериолы и собирающихся в выносящую клубочковую артериолу. Каждую минуту через почки проходит 1200 мл крови, за сутки вся кровь проходит через почки 200 раз.

Медицинские книги

@medknigi

6 нм, длина 11 нм), образует своеобразную решетку, или систему пор фильтрации, диаметр которых у человека 5-12 нм. Снаружи щелевая диафрагма покрыта гликокаликсом, то есть сиалопротеиновым слоем цитолеммы подоцита, внутри она граничит с lamina rаrа externa базальной мембраны капилляра. На поверхности подоцитов найдены эпителиальный антиген почечных канальцев, гли-копротеин щеточной каймы и подоксалин. Подоцитарный антиген представлен эндогенным гликопротеином, который включен в состав рецепторов, осуществляющих эндоцитоз в подоцитах, локализован в углублениях плазматической мембраны ножек подоцитов и в структурах синтеза этих клеток - эндоплазматической сети и пластинчатом комплексе Гольджи. Подоксалин - основной сиалопротеин клубочка, обеспечивающий отрицательный заряд базальной мембраны клубочков (БМК); локализован в основании ножек подоцитов и на поверхности самих клеток, обращенной к базальной мембране.

Функцию фильтрации осуществляет не только щелевая диафрагма, но и миофиламенты цитоплазмы подоцитов, с помощью которых происходит их сокращение. «Субмикроскопические насосы» перекачивают ультрафильтрат плазмы в полость капсулы клубочка. Ту же функцию - транспорт первичной мочи - выполняет и система микротрубочек подоцитов. С подоцитами связана не только функция фильтрации, но и, как уже говорилось, продукция вещества БМК. Кроме того, они экспрессируют антигены, общие с клетками крови. В цистернах гранулярной эндоплазматической сети этих клеток находят материал, аналогичный веществу базальной мембраны. Эндотелиальные клетки капилляров клубочка имеют поры размером до 100150 нм и снабжены специальной диафрагмой. Поры занимают около 30% эндотелиальной выстилки, покрытой гликокаликсом. Поры рассматривают как основной путь ультрафильтрации, но допускают и трансэндотелиальный путь, минуя поры. В пользу этого допущения говорит высокая пиноцитозная активность гломерулярного эндотелия. Помимо ультрафильтрации, эндотелий гломерулярных капилляров участвует в образовании вещества БМК.

Важную роль в регуляции кровотока играет поверхность эндотели-альных клеток. При повреждении этих клеток на их поверхности по-

являются многочисленные выросты (аркадная формация), создающие турбулентные завихрения кровотока и способствующие адгезии лейкоцитов к эндотелию. Кроме того, эндотелиальные клетки участвуют в регуляции кровотока, секретируя эндотелины, оказывающие сосудосуживающий эффект, и оксид азота (NO), вызывающий вазодилатацию.

Изменения подоцитов чаще всего бывают вторичными и обычно наблюдаются при протеинурии, нефротическом синдроме (НС):

Медицинские книги

@medknigi

►гиперплазия фибриллярных структур клетки;

►исчезновение педикул;

►вакуолизация цитоплазмы;

►нарушение щелевой диафрагмы.

В образовании щелевой диафрагмы участвуют не только подоци-ты и эндотелий, но и мезангиальные клетки. Толщина ее 250-400 нм. В электронном микроскопе щелевая диафрагма выглядит трехслойной: центральный плотный слой (lamina densa) окружен более тонкими слоями с наружной (lamina rаrа externa) и внутренней (lamina rаrа interna) стороны.

Собственно БМ служит lamina densa наружный и внутренний слои являются по существу гликокаликсом подоцитов и эндотелия. Филаменты lamina densa толщиной 1,2-2,5 нм входят в «подвижные» соединения с молекулами окружающих их веществ и образуют тиксотропный гель.

В состав БМ входит несколько специфических белков, которые объединяются в высокоорганизованный матрикс. Это прежде всего коллаген IV типа, ламинин и две формы гепарансульфатпротеогликанов, которые образуют «рабочую сеть», соединяющуюся с клетками и другими компонентами матрикса, включая коллаген V типа, энтактин, ВМ-40, нефритогенозид, фибронектин. Суммируя многочисленные данные о распределении структурных компонентов БМ клубочков, можно сказать, что для коллагена IV типа характерна локализация во всех слоях БМ клубочков, но наиболее высокая концентрация его найдена во внутренней части lamina densa. Ламинин обнаружен во всех слоях БМ, наиболее высокая концентрация характерна для lamina densa externa и lamina rаrа interna; там же выявлены в высокой концентрации и гепарансульфат-протеогликаны. Энтактин, ВМ-40, нефритогенозид найдены в lamina rаrа

interna, фибронектин и коллаген V типа - как в lamina densa, так и в окружающих ее пластинках. Если с белками связано структурирование БМК, то с неколлагеновыми гликопротеинами - ламинином, эн-тактином и фибронектином - адгезия клеток с базальной мембраной. С возрастом количество коллагена БМК значительно увеличивается, а

гликопротеинов - снижается. Протеингликаны БМК совместно с сиалопротеинами подоцитов и в меньшей мере эндотелия обеспечивают отрицательный заряд базальной мембраны, который служит основным барьером для анионных и нейтральных макромолекул.

С присутствием в плотной пластинке коллагеноподобных филамен-тов связана гипотеза о порах фильтрации в базальной мембране. Показано, что средний радиус пор мембраны равен 2,9 нм и определяется расстоянием

Медицинские книги

@medknigi

между нормально расположенными и неизмененными филаментами коллагеноподобного белка. При падении гидростатического давления в капиллярах клубочков первоначальная «упаковка» коллагеноподобных филаментов в БМ клубочков меняется, что ведет к увеличению размера пор фильтрации. Предполагают, что при нормальном кровотоке поры БМ гломерулярного фильтра достаточно велики и могут пропускать молекулы альбумина, иммуноглобулина (Ig) класса G, каталазы, но проникновение этих веществ ограничено высокой скоростью фильтрации. Фильтрация ограничена также дополнительным барьером гликопротеинов (гликокаликс) между мембраной и эндотелием, причем этот барьер в условиях нарушенной гломерулярной гемодинамики повреждается.

Для поддержания нормальной клубочковой фильтрации большое значение имеет отрицательный заряд стенки капилляров клубочков.

Благодаря отрицательному заряду БМ клубочков и гликокаликсо-вой оболочки, покрывающей подоциты, от стенки капилляра отталкиваются белковые молекулы плазмы, которые при физиологических значениях водородного показателя (pH) имеют отрицательный заряд, поэтому белки плазмы не проходят дальше субэндотелиального слоя БМ клубочка, но для тех молекул, которые прошли ее, последним барьером является щелевая диафрагма. Инициальными моментами в возникновении протеинурии служат очаговые дефекты гломерулярной БМ (микроперфорации, очаговое оголение подоцитов). Через такие очаговые дефекты белки выходят в полость капсулы, что, в свою очередь, изменяет первоначальный заряд стенки капилляра, снимает часть отрицательного заряда. Это приводит к усилению фильтрации белков через гломерулярный фильтр и появлению протеинурии. Изменения БМ клубочка характеризуются:

►утолщением;

►гомогенизацией;

►разрыхлением;

►фибриллярностью.

Утолщение БМК встречается при многих заболеваниях с протеи-нурией. При этом наблюдаются увеличение промежутков между фи-ламентами мембраны и деполимеризация цементирующего вещества, с чем связывают повышенную проницаемость мембраны для белков плазмы крови. Кроме того, к утолщению БМ гломерул ведут:

► мембранозная трансформация, в основе которой лежит избыточная продукция вещества БМ подоцитами;

Медицинские книги

@medknigi

► мезангиальная интерпозиция, представленная «выселением» отростков мезангиоцитов на периферию капиллярных петель, отслаивающих эндотелий от БМ.

При заболеваниях с протеинурией, помимо утолщения мембраны, методом электронной микроскопии в мембране или в непосредственной близости от нее выявляют различные отложения (депозиты):

►иммунные комплексы;

►амилоид;

►гиалин.

Каждому отложению той или иной химической природы соответствует своя ультраструктура. Наиболее часто в БМ выявляют депозиты иммунных комплексов, что приводит к:

►глубоким изменениям самой мембраны;

►деструкции подоцитов;

►гиперплазии эндотелиальных и мезангиальных клеток.

Капиллярные петли связывает друг с другом и подвешивает наподобие брыжейки к гломерулярному полюсу соединительная ткань клубочка, или мезангий (рис. 1.4), структура которого подчинена в основном функции фильтрации и репарации при повреждении мембраны. В ме-зангии различают:

►мезангиоциты (мезангиальные клетки);

►мезангиальный матрикс. В мезангиоцитах:

►хорошо выражены пластинчатый комплекс и гранулярная эндоплазматическая сеть;

►много мелких митохондрий, рибосом, лизосом;

►цитоплазма клеток богата основными и кислыми белками, тирозином, триптофаном, гистидином, полисахаридами, РНК, гликогеном.

Своеобразие ультраструктуры и богатство пластинчатого материала обусловливают высокие секреторные и гиперпластические возможности мезангиальных клеток.

Медицинские книги

@medknigi

Основные компоненты мезангиального матрикса - коллагены IV и V типов - ламинин и фибронектин. В отличие от БМ, матрикс не содержит энтактина и других «мелких» гликопротеинов, вместо гепа-

рансульфатпротеогликанов присутствуют хондроитинсульфатпротеогликаны. В функциональном отношении мезангиальный матрикс, образуя систему каналов, выполняет роль «мусоропровода» для анионных и нейтральных макромолекул, микроорганизмов и т.д.

Юкстагломерулярный аппарат (ЮГА) расположен в околоклубочко-

вой зоне между приносящей и выносящей клубочковыми артериолами. Основная функция его - выработка ренина (рис. 1.5). Почки играют важную роль в сохранении постоянства внутренней среды организма - гомеостаза, что связано с их участием в регуляции:

►водно-солевого баланса;

►кислотно-основного равновесия;

►азотистого обмена;

►уровня артериального давления;

►эритропоэза;

►процессов свертывания крови.

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 1.5. Юкстагломерулярный комплекс: 1 - дистальный каналец; 2 - приносящая и 3 - выносящая артериолы клубочка (стрелками указано направление движения крови); 4 - эпителиоидные (юкстагломерулярные) клетки; 5 - мезангиальные клетки («плотное пятно»); 6 - висцеральный и 7 - париетальный листки капсулы Шумлянского-Боумена

Эта роль почек осуществляется благодаря присущим им депураци-онной и инкреторной функциям.

►Депурационная функция (экскреторная-секреторная) - эта функция заключается в экскреции конечных продуктов азотистого обмена (преимущественно мочевины), чужеродных веществ (токсины, лекарственные средства) и избытка органических веществ (аминокислота, глюкоза).

►Инкреторная функция - выработка почками биологически активных веществ, оказывающих влияние на деятельность различных органов и систем. К таким веществам относятся ренин, кинины, простагландины, эритропоэтин, урокиназа и др.

• Ренин - один из важнейших компонентов ренин-ангиотензин- альдостероновой системы, принимающей активное участие в регуляции уровня артериального давления в физиологических условиях, а также играющей важную роль в патогенезе артериальной гипертензии.

• Почечные кинины и калликреин обладают выраженным сосудорасширяющим действием, активно участвуют в регуляции почечного кровотока и экскреции натрия.

• Простагландины - биологически активные соединения, образующиеся в мозговом веществе почки. Обладают широким спектром действия. Например, простагландин Е2 усиливает почечный кровоток и экскрецию натрия, оказывая таким образом гипотензивный эффект.

• Эритропоэтин образуется в клетках ЮГА, стимулирует эритропо-эз в костном мозге.

• Урокиназа также вырабатывается в почках и повышает фибринолитическую активность крови.

Кроме того, почки принимают участие в обмене гепарина и выведении из организма других веществ, входящих в состав свертывающей системы крови.

Функции почек многообразны, при этом часть из них связана с процессами выделения, в которых почки играют ведущую роль, другая же часть подразумевает невыделительные функции почек.

Почки участвуют в регуляции:

Медицинские книги

@medknigi