6 курс / Нефрология / Нефрология. Усанова А.А., 2019 г

-пиелонефрит;

-пиелит;

-уретрит;

•инфекции нижних мочевых путей: - цистит; - уретрит;

•инфекции мужских половых органов: - простатит; - орхит;

- эпидидимит.

► По наличию осложнений:

•неосложненные;

•осложненные ИМП: - абсцесс; - карбункул;

- паранефрит; - уросепсис; - шок; - ОПП.

► По месту возникновения:

•внебольничные (амбулаторные) - ИМП, развившиеся в амбулаторных условиях или в течение 48 ч после поступления в стационар;

•нозокомиальные (внутрибольничные) - ИМП, развившиеся после 48 ч пребывания в стационаре или в течение 48 ч после выписки.

► По течению:

• острые:

-первый эпизод;

-рецидив;

-новая инфекция;

• хронические:

Медицинские книги

@medknigi

-обострение;

-ремиссия;

• бессимптомная бактериурия.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Эпидемиология

Хронический пиелонефрит - самое частое заболевание почек. Заболеваемость - 18 случаев на 1000 человек. Женщины болеют в 2-5 раз чаще мужчин. Распространенность, по данным о причинах смерти, колеблется от 8 до 20%.

Патогенез Основные патогенетические факторы

► Проникновение инфекции в почку. Инфекция проникает в почку тремя путями:

•гематогенным;

•восходящим уриногенным;

•восходящим по стенке мочевых путей.

► Непосредственное влияние возбудителей на почку. Возбудители пиелонефрита выделяют активные токсины,

оказывающие общее и местное токсическое действие. Микроорганизмы, осевшие в сосудистых петлях почечных клубочков, вызывают дегенеративные изменения эндотелия капилляров клубочков с нарушением проницаемости, воспалительный процесс с образованием лейкоцитарных инфильтратов в межуточной ткани, при этом происходят дегенеративные и деструктивные изменения стенок канальцев, проходящих в зоне воспалительной инфильтрации, через которые лейкоциты попадают в просвет канальцев и далее в мочу.

► Нарушение уродинамики и лимфооттока. Все процессы,

препятствующие свободному оттоку мочи, способствуют задержке мочи, повышению давления в мочевых путях и развитию хронического пиелонефрита.

Также в развитии хронического пиелонефрита не исключена роль иммунных механизмов.

Патогенез хронического пиелонефрита представлен на рис. 3.1.

Медицинские книги

@medknigi

•аденома и склероз простаты;

•склероз шейки мочевого пузыря;

•нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа);

•кисты и опухоли почки;

•новообразования мочевыводящих путей;

•злокачественные опухоли половых органов. По локализации процесса: ► односторонний; ► двусторонний.

Фазы хронического пиелонефрита: ► активного воспаления; ► латентного воспаления;

► ремиссии или клинического выздоровления.

Клиническая картина Жалобы

При детальном расспросе пациент может привести массу неспецифических жалоб:

►на эпизоды познабливания и субфебрилитета;

►дискомфорт в поясничной области;

►утомляемость;

►общую слабость;

►снижение работоспособности и т.д.

Дизурия нехарактерна, хотя и может присутствовать в виде учащенного болезненного мочеиспускания различной степени выраженности. Жалобы пациента зависят от стадии заболевания:

►активная фаза хронического пиелонефрита - пациента беспокоит тупая боль в поясничной области;

►латентная фаза заболевания - жалобы могут вообще отсутствовать, диагноз подтверждают лабораторными исследованиями;

►стадия ремиссии - жалоб и лабораторных изменений не выявляют, диагноз основан на анамнестических данных (за период 5 лет и более).

Анамнез

Медицинские книги

@medknigi

При опросе необходимо обратить внимание на характерные эпизоды боли в поясничной области, сопровождающиеся лихорадкой, на эффективность антибактериальной терапии, а также на симптомы хронической почечной недостаточности (ХПН) в анамнезе.

Важно выявить наличие у пациента:

►очагов хронической инфекции;

►аномалий почек и мочевыводящих путей;

►болезней, способных вызвать нарушение пассажа мочи;

►нарушений углеводного обмена и степень их коррекции;

►иммунодефицита:

•возникшего вследствие какого-либо заболевания;

•индуцированного лекарственными препаратами.

Важны сведения о перенесенных воспалительных заболеваниях инфекционной этиологии, приеме антибактериальных препаратов и их эффективности.

У беременных необходимо выяснять срок беременности и особенности ее течения.

Физическое обследование

►Температура фебрильная или субфебрильная;

►напряжение и болезненная пальпация в области реберно-позво-ночного угла, в проекции почек и со стороны брюшной полости, положительный симптом Пастернацкого;

►напряжение мышц отсутствует - подозрение на абдоминальный или пельвикальный процесс;

►неврологическое обследование: исключение автономной нейро-патии, ассоциированной с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря;

►выявление ортостатической гипотензии:

•без компенсаторной тахикардии - характерна для нейропатии (например, диабетической), ассоциированной с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря;

•с тахикардией - более свойственно системному процессу, такому как пиелонефрит (при сепсисе, рвоте, лихорадке), но может быть и при неинфекционном заболевании.

Тяжелое состояние, как правило, обусловлено:

Медицинские книги

@medknigi

►инфицированием полирезистентными микроорганизмами;

►рецидивом и/или осложнением пиелонефрита.

Диагностика Лабораторные и инструментальные методы исследования

► Общий анализ крови: обращают внимание на гематологические признаки воспаления:

•нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;

•повышенная СОЭ.

► Общий анализ мочи:

•лейкоцитурия (в большинстве случаев нейтрофильная);

•бактериурия;

•небольшая протеинурия до 1 г/сут (возможна);

•микрогематурия (возможна);

•гипостенурия (возможна);

•щелочная реакция мочи.

►Анализ мочи по Нечипоренко: более 2000 лейкоцитов в 1 мл мочи.

►Биохимический анализ крови позволяет уточнить функциональное

состояние печени и почек.

►Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

►Анализ на суточную протеинурию (суточная потеря белка)

и качественные исследования экскретируемых белков выполняют в спорных случаях для дифференциальной диагностики с первичными клубочковыми поражениями почек.

► Бактериологический анализ мочи показан всем больным для выявления возбудителя заболевания и назначения адекватной антибактериальной терапии. При количественной оценке степени бактериурии значимым считают уровень 104КОЕ/мл. В нестандартных случаях (при полиурии или иммуносупрессии) клинически значимой может быть и меньшая степень бактериурии.

► УЗИ позволяет:

• диагностировать:

Медицинские книги

@medknigi

-отек паренхимы при обострении;

-уменьшение размеров почки, ее деформацию, повышенную эхогенность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите вне обострения;

-расширение чашечно-лоханочной системы (свидетельствует о нарушении пассажа мочи);

• уточнить степень нарушения кровотока (при допплеровском исследовании).

Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пиелонефрита в активной стадии индивидуально для каждого пациента.

► Обзорная рентгеноурография выявляет увеличение или уменьшение почек, бугристость контуров, наличие/отсутствие теней конкрементов.

► Экскреторная урография выявляет специфические рентгенологические признаки пиелонефрита. Однако основная цель ее выполнения - уточнение состояния мочевыводящих путей и диагностика нарушения пассажа мочи.

► Радиоизотопные методы исследования (радиоизотопная реносцин-тиграфия) проводят для решения вопроса о симметричности нефропатии и оценки функционального состояния почки.

► КТ и МРТ показаны для диагностики:

•осложнений (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, гнойный паранефрит);

•мочекаменной болезни (КТ с контрастированием);

•опухолей;

•аномалий развития почек и мочевыводящих путей (КТ с контрастированием, МРТ).

При сохранении у пациента лихорадки через 72 ч от начала лечения необходимо выполнить следующие дополнительные исследования:

►спиральную компьютерную томографию;

►экскреторную урографию;

►нефросцинтиграфию.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика хронического пиелонефрита представлена в табл. 3.2.

Медицинские книги

@medknigi

Таблица 3.2. Дифференциальная диагностика хронического пиелонефрита, хронического гломерулонефрита и туберкулеза почек

Лечение

Цель лечения: ликвидация или уменьшение активности воспалительного процесса, что возможно лишь при восстановлении оттока мочи и санации мочевыводящих путей.

Немедикаментозное

При хроническом пиелонефрите необходимо поддерживать достаточный диурез. Объем выпиваемой жидкости должен составлять 20002500 мл/сут.

Рекомендовано применение:

►мочегонных сборов;

►витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).

Медицинские книги

@medknigi

Пациентам с хроническим пиелонефритом, осложненным артериальной гипертензией при отсутствии полиурии и потери электролитов, показано ограничение потребления:

►поваренной соли (5-6 г/сут);

►жидкости (до 1000 мл/сут).

Медикаментозное

В лечении хронического пиелонефрита ведущую роль играет антибактериальная терапия.

По возможности следует избегать назначения:

►высокотоксичных медикаментов;

►дорогостоящих лекарственных средств;

►резервных антибиотиков.

Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите предпочтительно проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам. Сложности вызывает эмпирический подбор препаратов.

Гипотензивную терапию при хроническом пиелонефрите проводят по обычным схемам. Однако необходимо отметить, что артериальная гипертензия в большинстве случаев связана с повышением уровня ренина крови, поэтому базовыми препаратами считают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). В случае их непереносимости (в основном из-за кашля) препаратами выбора будут антагонисты рецепторов ангиотензина II. Дозы лекарственных средств таким пациентам в связи с частым обнаружением нефросклероза (иногда двустороннего) обязательно подбирают с учетом СКФ.

При обострении/рецидивировании пиелонефрита назначение антибиотикотерапии:

►допустимо только после устранения нарушений пассажа мочи;

►должно сопровождаться:

•эрадикацией корригируемых факторов риска;

•удалением или сменой ранее установленных дренажей (по возможности).

При обострении неосложненного пиелонефрита достаточно назначения пероральной антибактериальной терапии в течение 10-14 дней (табл. 3.3).

Медицинские книги

@medknigi

Таблица 3.3. Рекомендованная начальная эмпирическая антибактериальная терапия при неосложненном пиелонефрите легкой и средней степени тяжести

Окончание табл. 3.3

Пациентам с обострением неосложненного пиелонефрита тяжелой степени показана терапия одним из приведенных парентеральных антибиотиков

(табл. 3.4):

►парентеральные фторхинолоны пациентам, у которых показатель резистентности E. coli к данным препаратам составляет <10%;

►цефалоспорины III поколения пациентам, у которых показатель резистентности БЛРС-продуцирующих штаммов E. coli к данным препаратам составляет <10%;

►аминопенициллины + ингибиторы ß-лактамаз при известной чувствительности к ним грамположительных микроорганизмов;

►аминогликозиды или карбапенемы пациентам, у которых показатель резистентности E. coli к фторхинолонам и/или БЛРС-продуци-рующим штаммам E. coli к данным препаратам составляет >10%.

Таблица 3.4. Первоначальная парентеральная терапия при тяжелой степени пиелонефрита

Медицинские книги

@medknigi