6 курс / Нефрология / Нефрология. Усанова А.А., 2019 г
..pdf
Рис. 2.4. Основные механизмы образования почечных отеков [4]
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМОВ Мочевой синдром
Гематурия. При выявлении гематурии диагностический поиск направлен на выявление этих заболеваний и проводится по определенной методике, предложенной М.М. Батюшиным (2007) (рис. 2.5).
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 2.5. Дифференциальная диагностика гематурии [5]
Физическое обследование при гематурии наиболее наглядно представил Дж.
Мерта (1998) (рис. 2.6).
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 2.6. Физическое обследование при гематурии (Мерта Дж., 1998)
Артериальная гипертензия при патологии почек
Нефрогенная артериальная гипертензия - наиболее распространенная среди вторичных (симптоматических) гипертензий (рис. 2.7). Ее причиной может быть заболевание паренхимы почек (ренопаренхима-тозная гипертензия) или стеноз одной либо двух почечных артерий (ре-новаскулярная гипертензия). Помимо этого, гипертензивный синдром развивается при острых сосудистых катастрофах (тромбоз, тромбоэмболия почечных сосудов), остром нефрите.
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 2.7. Причины нефрогенного гипертензионного синдрома (Батюшин М.М., 2007) [5]
Дифференциальная диагностика гипертензивного синдрома по М.М. Батюшину (2007) состоит из двух этапов:
►1-й этап - выявление болезни почек;
►2-й этап - установление патогенетической связи артериальной гипертензии с патологией почек.
При выявлении патологии почек обязательно проводят дифференциальную диагностику гипертензивного синдрома. В некоторых случаях заболевание почек развивается на фоне уже существующей артериальной гипертензии, иногда почечная патология предшествует развитию артериальной гипертензии, не имея к ее генезу никакого отношения, или способствует прогрессированию ранее развившейся гипертензии. Соотношение артериальной гипертензии и хронической патологии почек представлено М.М. Батюшиным (2007) (рис. 2.8).
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 2.8. Соотношения артериальной гипертензии и хронической патологии почек (Батюшин М.М., 2007) [5]
Отечный синдром
Отеки - один из самых частых симптомов соматической патологии, который встречается при различных заболеваниях и патологических состояниях. В настоящее время нет общепринятой
классификации отеков. М.М. Батюшиным (2007) представлена клиническая классификация отеков, где обобщены основные характеристики и причины этого синдрома (рис. 2.9, 2.10). Этим же автором разработан алгоритм диагностики заболевания, ставшего причиной отеков (рис. 2.11).
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 2.9. Основные причины отеков (Батюшин М.М., 2007) [5]
Рис. 2.10. Клиническая классификация отеков (Батюшин М.М., 2007) [5]
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 2.11. Алгоритм диагностики заболевания, вызвавшего отеки (Батюшин М.М., 2007) [5]
Контрольные вопросы
1.Перечислите основные синдромы, развивающиеся при патологии почек.
2.Дайте характеристику мочевого синдрома.
3.Объясните основные механизмы формирования мочевого синдрома.
4.Перечислите проявления нефротического синдрома.
5.Объясните механизм формирования отеков при нефротическом синдроме.
6.Классификация нефротического синдрома.
7.Какие механизмы лежат в основе формирования гипертензивного синдрома при патологии почек?
8.Какие механизмы лежат в основе формирования отечного синдрома при патологии почек?
9.Дайте характеристику нефритического синдрома.
Медицинские книги
@medknigi
Тема 3. ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ Определения
Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) - синдром, включающий в себя клинически манифестные (острые) инфекции верхних и нижних мочевых путей, мужских половых органов и бессимптомную бактериурию.
Пиелонефрит - неспецифическое инфекционное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани и чашечнолоханочной системы.
Цистит - воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Уретрит - воспаление мочеиспускательного канала.
Бессимптомная бактериурия - обнаружение бактерий в моче 105 КОЕ в 1 мл или бактериурия при микроскопии без каких-либо клини-ко- лабораторных признаков заболевания мочевой системы. Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен в следующих случаях
(IDSA, 2005):
►у женщин при выделении одного и того же штамма бактерий в титре ≥105 КОЕ/мл не менее чем в двух образцах средней порции мочи, последовательно собранных в асептических условиях с промежутком более
24 ч;
►у мужчин при однократном выделении бактериального штамма в количестве ≥103 КОЕ/мл;
►при однократном выделении бактериального штамма в количестве ≥102 в образце мочи, полученном при катетеризации мочевого пузыря.
Факторы риска
Факторы риска ИМП представлены в табл. 3.1.
Таблица 3.1. Факторы риска развития инфекций мочевыводящих путей
Тип/категория факторов риска |
Примеры факторов риска |
Отсутствует |
Здоров |
Рецидивирующие ИМП без риска тяжелых исходов Сексуальная активность; использование контрацептивов; недостаточность эстрогенов в постменопаузе; компенсированный сахарный диабет
Экстраурогенитальные факторы риска, в том числе Беременность; мужской пол; с риском более тяжелого исхода ИМП
Медицинские книги
@medknigi
|
декомпенсированный сахарный диабет; |
|
|
системные заболевания соединительной ткани; |
|
|
иммуносупрессия; |
|
|
преждевременные роды; |
|
|
недоношенность |
|
Наличие нефропатии с риском более тяжелого |
Почечная недостаточность; поликистозная болезнь почек |
|
исхода |
|
|
|
|
|
Наличие урологических факторов с риском |
Обструкция (мочекаменная болезнь, стриктуры и др.); |
|
тяжелого исхода ИМП, который может быть |
кратковременная постановка мочевого катетера; бессимптомная |
|
устранен в процессе лечения |
||
бактериурия*; поддающаяся терапии нейрогенная дисфункция |
||
|
||
|
мочевого пузыря; |
|
|
оперативное урологическое вмешательство |
|
|
|
|
Наличие постоянного мочевого катетера и |
Наличие постоянного мочевого катетера; неустранимая |
|
неразрешимых урологических факторов с риском |
обструкция мочевых путей; плохо контролируемая терапией |
|
более тяжелого исхода |
нейрогенная дисфункция мочевого пузыря |
* Обычно в сочетании с другими факторами риска (беременность, урологические вмешательства). ИМП - инфекции мочевыводящих путей.
Факторы риска развития осложненной ИМП:
►наличие постоянного катетера или стента (уретрального, мочеточникового, почечного) или периодическая катетеризация мочевого пузыря;
►объем остаточной мочи более 100 мл;
►обструктивная уропатия любой этиологии:
•обструкция устья мочевого пузыря (в том числе нейрогенный мочевой пузырь);
•мочекаменная болезнь;
•опухоли;
►пузырно-мочеточниковый рефлюкс или другие функциональные нарушения;
►реконструктивные операции мочевыводящих путей с использованием сегмента подвздошной кишки;
►химическое или лучевое повреждение уроэпителия;
►пери- и послеоперационные ИМП;
►почечная недостаточность;
►трансплантация почки;
►сахарный диабет;
►иммунодефицит различной этиологии.
Этиология и патогенез
Медицинские книги
@medknigi
Основным возбудителем ИМП считают уропатогенную E. coli, которую выявляют у 65-90% пациентов. Реже возбудителями ИМП могут быть S. saprophyticus, P. mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. и другие представители семейства Enterobacteriaceae. Осложненная ИМП характеризуется наличием широкого спектра возбудителей, особенно после длительного приема антибактериальных препаратов. Основным возбудителем осложненной ИМП остается E. coli, помимо которой патогенными возбудителями являются Klebsiella pneumonia, P. mirabilis, Citrobacter spp., Enterobacter spp., Ps. aeruginosa, S. aureus и грибы
рода Candida. В 20% случаев выявляют ассоциации микроорганизмов. Со временем возможны смена возбудителя и развитие полирезистентных форм, для которых характерно рецидивирующее, более тяжелое течение.
Важный фактор вирулентности уропатогенных штаммов E. coli и других представителей семейства Enterobacteriaceae - способность к адгезии к уроэпителию с помощью особых биомолекул - адгезинов - фимбрий типа S, L, пили 1-го типа, O- и K-антигенов полисахаридной капсулы микроба, а
также pyelonephritis-associated P-pili (PAP-пили) и адгезина FimH.
Проникновение уропатогенов в мочевыводящие пути происходит восходящим, реже - нисходящим (гематогенным) путем. Спектр возбудителей гематогенных ИМП ограничен и представлен обычно относительно редкими микроорганизмами, такими как S. aureus, Candida и Mycobacterium tuberculosis.
Часто ИМП развиваются и протекают на фоне:
►сопутствующей патологии (сахарный диабет);
►нарушений гемодинамики:
•артериальная гипертензия;
•атеросклероз почечных артерий; ► нарушений уродинамики:
•аденома предстательной железы;
•врожденные аномалии развития;
•нейрогенный мочевой пузырь при сахарном диабете;
•опущение внутренних половых органов у женщин.
Классификация
► По локализации ИМП:
• инфекции верхних мочевых путей:
Медицинские книги
@medknigi