6 курс / Нефрология / Болезни_печени_и_почек_Шулутко_Б_И_
.pdfпроявлением не только начальных стадий заболеваний печени, но и далеко зашедшей пе- ченочно-клеточной недостаточности. К этому нужно добавить, что казалось бы немотивированное похудание может быть одним из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей печени.
Особо нужно оговорить болевой синдром в правом подреберье. В большинстве случаев боли в правом подреберье не связаны (!) с самой печенью. Чаще всего это признак поражения желчного пузыря или желчевыводящих путей. Боли, обусловленные поражением печени могут возникать в случаях острой правожелудочковой недостаточности, острого гепатита, опухоли, абсцессов печени. Наверное, можно еще вспомнить причины болей, непосредственно связанные с печенью, но это исключение, не меняющее правила. Лихорадка при заболеваниях печени встречается гораздо чаще, чем, скажем, при нефропатиях. Многие заболевания - от острого гепатита до абсцесса печени, от активно-
сти при циррозе до холестаза,- могут сопровождаться лихорадкой.
Изменения кожи - одно из характерных проявлений поражения печени. У больных циррозом печени кожа гладкая, тонкая, пергаментная, особенно на кистях, что часто поразительно контрастирует с обликом алкоголика. Волосы на теле, в подмышечных впадинах отсутствуют. Отсутствие волос на теле создает впечатление женского типа оволосения.
Этот признак настолько типичен, что наличие волос делает диагноз цирроза сомнительным. Исчезновение волос - результат резкого снижения продукции андрогенов.
Цвет кожи при заболеваниях печени напоминает художественную выставку, на которой представлены работы любителей всей цветовой гаммы. Самый частый цвет - желтушный, оттенки от едва заметного и только на склерах, далее только на носогубной складке, лбу, на ладонях. Можно увидеть больного с интенсивнейшей желтухой, которая затем может сменяться всеми оттенками желтого, коричневого и серого цветов. Возможны внутрикожные бляшки - ксантомы, локализующиеся на кистях рук, локтях, на веках (ксантелазмы). Обычный цвет кожи над ними - желтый. Далее, для циррозов печени характерен грязно-серый цвет кожи. Этот цвет с прогрессированием цирроза также усиливается, приобретая со временем серый оттенок, вид такого больного очень неопрятный.
Есть еще два заболевания, при которых кожа окрашивается в необычный цвет. Это гемохроматоз, при котором кожа и подмышечные впадины приобретают бронзовый оттенок. При болезни Вильсона на роговице глаза с помощью щелевой лампы можно определить образования бронзового оттенка - так называемые кольца Кайзера - Флейшнера. Цветовая гамма заболеваний печени дополняется симметричным пятнистым покраснением областей тенара и гипотенара, реже - сгибательной поверхности пальцев. Считается эта пальмарная эритема одним из симптомов цирроза, но может встречаться при инфекционном эндокардите, тиреотоксикозе и даже при беременности.
Остался еще один необычный для здорового человека цвет - малиновый, но окрашивается в этот цвет уже не кожа, а язык. Причина малинового окрашивания языка - обычно сопутствующий заболеваниям печени авитаминоз.
Описание поражений кожи должны быть дополнены указанием на возможные кровоизлияния, при этом точечные кровоизлияния могут быть проявлениями геморрагического диатеза вследствие снижения содержания протромбина и возможной тромбоцитопении как следствия гиперспленизма.
На передней стенке живота можно увидеть расширенные вены, поэтично описываемые как «голова медузы». Эту «голову» формируют венозные анастомозы между системами портальной и нижней полой вен. Этот симптом - один из характернейших для портальной гипертензии.
Сосудистые звездочки - телеангиоэктазии. Это обычно ассоциированные с отчетливой активностью заболеваний печени сосудистые образования имеют характерный вид - пульсирующее аневризматическое расширение мелкой кожной артерии с радиально расходящимися ножками. Внешний вид телеангиоэктазии напоминает звезду и паука, за что они и получили соответствующие названия. Наиболее типичная локализация - шея, плече-
вой пояс, спина. Описывается также редкая локализация: слизистая оболочка верхнего неба, рта, глотки, носа. Размер их - несколько миллиметров. У здоровых телеангиоэктазии бывают очень редко, их обнаруживают у беременных. Механизм их возникновения точно не установлен. Традиционно говорят о повышении содержания эстрогенов и измененной чувствительности сосудистых рецепторов. Микроаневризмы, встречающиеся вне связи с заболеванием печени у немолодых мужчин, локализуются равномерно по всему телу, не имеют типичных для телеангиоэктазии лучиков и не бледнеют при надавливании. Хочется обратить Ваше внимание на следующее: именно телеангиоэктазии могут быть маяком диагностики заболеваний печени, который в тумане неопределенной и неспецифичной симптоматики может направить мысль врача по правильному пути.
Гепатомегалия, конечно,- главный симптом. То, что мы поместили его так далеко от начала этого раздела, объясняется тем, что мы пока не приступали к изложению объективных данных. Практический совет: если у больного определяется увеличение печени и нет сердечной недостаточности или очевидной другой причины гепатомегалии, то это, скорее всего, хронический гепатит. В практической работе этим правилом можно пользоваться, потому что известные случаи гепатомегалии, не связанные с хроническим гепатитом, сравнительно редки. К ним относят тяжелые заболевания крови, имеющие всегда настолько явную симптоматику, что гепатомегалия в данном случае удивления не вызывает. Итак, если очевидного диагноза нет, а печень увеличена, то можно ставить диагноз хронического гепатита почти безошибочно. Только 10% хронических воспалительных заболеваний печени протекает без ее увеличения и то, по всей вероятности, эти 10% падают на уже сформировавшийся цирроз.
Феномен гепатомегалии обусловлен набуханием гепатоцитов в связи с дистрофией последних, лимфо-макрофагальной инфильтрацией, формированием узлов регенерации, фиброза. Можно назвать еще такие причины увеличения печени, как холестаз, очаговые поражения печени (опухоли, кисты, абсцессы). При пальпации печени можно получить исчерпывающую информацию, но нужно помнить о ложных впечатлениях о гепатомегалии при птозе печени, ее смещении при поддиафрагмальных абсцессах, эмфиземе легких, диафрагмальных плевритах.
Ранее мы говорили о болях в печени (мы не ошиблись - боли в печени), отмечали редкость этого симптома и ошибки при оценке его самими больными. Болезненность при пальпации, связанная с большой чувствительностью капсулы печени, выявляется при остром растяжении капсулы в связи с набуханием печени, присоединении гнойных осложнений, холангита.
Спленомегалия чаще всего связана с портальной гипертензией, следовательно, при наличии сформировавшегося цирроза (до 80%). Вне портальной гипертензии увеличение селезенки может быть обусловлено системной гиперплазией ретикуло-гистиоцитарной ткани.
Гиперплазия ретикуло-эндотелиальных элементов дополняется другими причинами увеличения размеров - застоем крови, разрастанием фиброзной ткани, артериовенозыми шунтами. Перкуторно увеличение селезенки отчетливо выявляется при ее достаточно большом увеличении. При пальпации селезенки выявляются ее различные размеры - значительные при тромбозе селезеночной вены, билиарном циррозе и меньшие - при мелкоузелковом. Определенного опыта требует узнавание пальпируемого органа в правом подреберье, где может «оказаться» и почка и опухоль толстой кишки, и киста поджелудочной железы.
Гиперспленизм - довольно частый симптом при портальной гипертензии. Характерна триада - лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Механизм гиперспленизма неизвестен. Спекулируют на иммунных расстройствах, приводящих к спленомегалическому торможению костномозгового кроветворения и иммунной цитопении. Может быть и так.
Гепатолиенальный синдром - уже давно печень и селезенку объединяли в одну систему, что, по-видимому, объясняется наличием в обоих органах ретикуло-
гистиоцитарного аппарата, а также отсутствием ясности в физиологической роли селезенки. Важно то, что об этом синдроме мы говорим тогда, когда оба органа увеличиваются, а это в 90% случаев обусловлено всем разнообразием патологических процессов в печени. В остальных 10% увеличение печени и селезенки имеет место при врожденных и приобретенных заболеваниях портальной вены, системных заболеваниях крови, хронических инфекциях, болезнях сердечнососудистой системы. В обоих органах отмечается гиперплазия ретикуло-гистиоцитарной ткани, фибропластическая трансформация, а также ин- фильтративно-пролиферативные и дистрофические изменения.
Возможны также явления тромбоза, эндофлебита, склероза воротной вены и ее ветвей (помните, оба органа питаются из единого коллектора). В некоторых случаях возможна лейкемическая инфильтрация и печени и селезенки, при остеомиелофиброзе - фиброз обоих органов.
Плотность увеличенных органов зависит от основного заболевания при заболеваниях печени, особенно при опухолевых и при остеомиелофиброзе - плотность чаще повышена, в остальных случаях - невелика.
ЖЕЛТУХИ
Это чрезвычайно серьезная проблема в практической работе врача. Сам по себе синдром желтухи всегда очень тревожен, что бы за этим ни стояло. А так как желтуха может являться симптомом серьезных процессов, то разобраться в причинах развивающейся желтухи, т.е. в заболеваниях, которые ее вызывают, исключительно важно.
Желтухой мы называем окрашивание в желтый цвет кожи, склер, слизистых оболочек, вызванное отложением билирубина вследствие накопления его в крови. Желтуха, следовательно,- это всегда накопление билирубина, что, в свою очередь, может быть результатом нарушения равновесия между его образованием и скоростью выделения. Желтуха выявляется при уровне билирубина в плазме 34,2 мкмоль/л (2 мг/100 мл) и отчетлива при 120 мкмоль/л (7 мг/100 мл). Не всякое желтое окрашивание кожи можно назвать желтухой. Существуют другие варианты желтого окрашивания кожи, которые не являются «желтухой» в медицинском значении этого слова. Что такое так называемая ложная желтуха? Это тоже желтое окрашивание кожи или склер, но не обусловленное повышенным содержанием билирубина. Это обстоятельство необходимо знать, потому что оно требует совершенно иного подхода, иной трактовки.
Из ложных желтух первое место занимает отложение жира на конъюнктиве в углу глаза, дающее легкое желтоватое окрашивание склеры, которое никогда не сочетается с прокрашиванием кожи, всегда бывает на ограниченном участке. Склера при этом никогда вся не желтеет, не говоря уже о том, что не повышается содержание билирубина. Вторая возможность ложных желтух - это ксантомы, например, при сахарном диабете или атеросклерозе, тоже возникающие в углу глаза. Одновременно эти желтоватые образования обнаруживаются на тыльной поверхности рук, часто на разгибательной поверхности в области локтевого сустава. При употреблении внутрь некоторых препаратов, например акрихина, возможно желтушное окрашивание склеры и даже кожи, что, тем не менее, не является истинной желтухой. При почечной недостаточности избыток урохрома в крови тоже может дать желтое окрашивание кожи. Своеобразный желтый цвет кожи может возникнуть при избытке каротина, при употреблении большого количества моркови или тыквы.
Прежде чем перейти к вопросам дифференциальной диагностики симптома желтухи, надо кратко вспомнить обмен билирубина. Известно, что гемоглобин состоит из двух основных частей - гема и глобина. При гемолизе глобин распадается на аминокислоты, 'а из гема в клетках РЭС в костном мозге, в селезенке и в купферовских клетках образуется билирубин. Основная часть (около 80%) билирубина создается за счет распадающихся эритроцитов. За сутки распадается приблизительно 1% циркулирующих эритроцитов, что
дает около 7,5 г гемоглобина. Одновременно образуется так называемый шунтовый билирубин (он составляет от 5 до 20%), который образуется из гемоглобина распадающихся в костном мозге эритробластов, ретикулоцитов, а также из некоторых протеинов, содержащих гем (миоглобин, цитохромы и др.). Таким образом, в общей сложности, за сутки образуется от 100 до 300 мг билирубина.
Этот билирубин циркулирует с кровью, он нерастворим в воде и транспортируется альбумином. Транспортируемый билирубин является химически свободным. Его также называют «непрямым», так как он дает положительную реакцию Ван ден Берга на билирубин только при добавлении алкоголя или других реактивов, с током крови он попадает в печень. На сосудистом полюсе гепатоцита билирубин отделяется от носителя, т.е. от альбумина, и дальше движется через мембрану гепатоцита с помощью специального транспортного фермента, носящего название лигандин. В гепатоците свободный билирубин связывается с глюкуроновой кислотой, образуя так называемые моно- и диглюкурониды. Связанный билирубин транспортируется к билиарному полюсу гепатоцита вследствие активного процесса под влиянием АТФ. Через желчный полюс этот связанный (прямой) билирубин с желчью выделяется в кишечник. У человека существует большой резерв для экскреции билирубина, так как здоровая печень может выделить во много раз больше билирубина, чем его образуется в норме. В кишечнике из билирубина образуется уробилиноген, часть которого возвращается в печень и расщепляется, а основное количество, претерпевая дальнейшие превращения, выделяется с калом. Таким образом, если печень поражена, то поступивший через воротную вену уробилиноген не расщепляется, попадает в общий кровоток и может выделяться почками с мочой в виде уробилина.
Накопление в крови конъюгированного билирубина обусловлено:
-нарушением метаболизма гепатоцитов, угнетением энергообразования, увеличением объема клеток, нарушением экскреции пигмента с развитием внутрипеченочного холестаза;
-холестатическими процессами с гипертензией в желчных протоках и затруднением выхода пигмента из гепатоцитов против градиента концентрации.
Вобеих ситуациях в кровь попадает конъюгированный билирубин (нормальные показатели - до 1 мг/дл, или 25 мкмоль/л). Гипербилирубинемия 50 мкмоль/л проявляется истеричностью склер, при 100 мкмоль/л - отчетливая окраска кожи. В норме конъюгированный (прямой, связанный) билирубин составляет менее /л содержания пигмента в сыворотке крови, неконъюгированный (непрямой, свободный) – остальные /л. Гипербилирубинемию, имеющую печеночное происхождение, можно принять, если более 50% общего билирубина составляет конъюгированный. Гипербилирубинемию рассматривают как гемолитическую, если более 80% общего билирубина представлено неконъюгированным пигментом. Столь жесткие критерии связаны с тем, что при определении уровня конъюгированного билирубина завышаются результаты при низких концентрациях и занижаются при высоких.
Повышение уровня билирубина в 5 раз более характерно для внутрипеченочного холестаза: увеличение концентрации билирубина в 10 раз включает хронический гепатит. Появление билирубина в моче свидетельствует о механическом характере желтухи, поскольку через мембрану клубочка проходит только конъюгированный пигмент, тогда как неконъюгированный билирубин сыворотки крови сорбирован на альбумине и не проходит через почечный фильтр.
Взависимости от того, на каком этапе нарушается обмен билирубина, мы можем говорить о разных формах желтухи т.е. о разном характере этих нарушений.
Повышение содержания в крови свободного, не связанного билирубина происходит главным образом за счет гемолиза, а также при наличии сосудистых шунтов. Возможно нарушение транспорта билирубина в клетку вследствие дефицита транспортного фермента лигандина. У некоторых детей, вскармливаемых молоком матери, встречаются наруше-
ния активного транспорта билирубина печеночной клетки в желчные протоки вследствие присутствия в молоке веществ, подавляющих конъюгацию билирубина.
Существуют транспортные лекарственные и токсические желтухи. Таковы основные элементы, зоны нарушения транспорта и, следовательно, разные варианты желтухи.
В принципе, желтухи можно разделить на 3 группы.
1-я группа - надпеченочные желтухи, не связанные с поражением печени, а обусловленные избытком билирубина. В этих случаях речь идет о первичных поражениях эритропоэтической системы, значительном распаде эритроцитов, что увеличивает продукцию желчного пигмента. Вспомним, что печень способна метаболизировать и выделять в желчь билирубин, в 3-4 раза превышающий нормальный физиологический уровень. Таким образом, печень не справляется ни с процессом конъюгации, ни с транспортом, что свидетельствует как минимум, о 4-кратном повышении распада эритроцитов и появлении, как минимум, 4-кратного количества билирубина. Казалось бы, при этом варианте желтухи билирубин должен быть всегда непрямым, поскольку речь идет о накоплении непрямого, свободного билирубина. Тем не менее, следует учитывать, что в печеночную клетку поступает избыточное количество билирубина, он конъюгируется, а транспортная система выведения билирубина из клетки может оказаться недостаточной, и тогда
вкрови наряду с непрямым билирубином, содержание которого будет увеличено в первую очередь, одновременно наблюдается повышение содержания и прямого билирубина.
При этой форме желтухи возможен еще один патологический процесс, который представляется очень важным. В связи с избытком непрямого билирубина возможно выделение в желчь наряду с прямым, связанным билирубином и моноглюкуронида. Он нерастворим в воде и может быть причиной образования желчных камней. Мы остановились детально на патогенезе этой формы желтухи для того, чтобы не было излишне прямолинейного однозначного подхода к оценке прямого и непрямого билирубина. Накопление непрямого билирубина должно преобладать, его должно быть много, но наряду с ним возможно увеличение и прямого или связанного билирубина.
2-я группа - печеночные желтухи, связанные с поражением гепатоцитов. При этом могут нарушаться разные звенья метаболизма. Могут быть следующие варианты внутрипеченочного билестаза. Прежде всего, изолированное или комбинированное нарушение захвата вследствие низкого уровня лигандина. Подобный вариант желтухи бывает при голодании, после введения рентгеноконтрастных веществ, ингибирующих лигандин. Другой вариант - нарушение входа в эндоплазматическую сеть, это вариант желтухи Жильбера.
Следующий вариант - нарушение конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой. Здесь, в свою очередь, возможны так называемая, физиологическая желтуха новорожденных и желтуха Криглера - Наджара. При этих вариантах в крови увеличивается содержание свободного билирубина и уменьшается содержание билирубина в желчи. Возможно нарушение секреции билирубина в желчь и поступление билирубина из гепатоцита прямо
вкровь — так называемая парахолия: в крови увеличивается содержание как прямого, так и непрямого билирубина. Последнее связано с накоплением в гепатоците билирубина, поэтому он начинает всасываться в кровь. При этом снижается захват его из крови, растет в крови непрямой билирубин.
Таким образом, в крови повышается и прямой и непрямой билирубин. При этом выделение билирубина с желчью в кишечник редко снижается.
Возможен еще вариант внутрипеченочного холестаза, при котором нарушается транспортировка билирубина по мельчайшим желчным протокам. Не последнюю роль здесь играет и дефект транспортных ферментов. Во всех этих случаях возможен возврат прямого билирубина в кровь прямо из внутрипеченочных желчных ходов и, кроме того, нарушается экскреция желчи из гепатоцитов.
3-я группа - подпеченочная желтуха, которая характеризуется нарушением выведения связанного билирубина через внепеченочные желчные протоки, что ведет к его регургитации, т.е. к задержке и обратному забросу. Это сопровождается повышением давления
во внутрипеченочных желчных протоках, скоплением билирубина во всем билиарном дереве и на уровне гепатоцита.
Таковы основные формы желтух, таковы основные механизмы задержки билиру-
бина.
Теперь несколько слов о желтухе, связанной с закупоркой желчных протоков. Речь идет о подпеченочной желтухе. Здесь надо рассмотреть два варианта. Это желтухи, вызываемые камнем, и желтухи, вызываемые опухолью. Попробуем отдифференцировать эти два принципиально различных состояния. Выясним детали, связанные с различными видами опухоли. Итак, при наличии камней желтуха, как правило, появляется после сильных болей, т.е. вначале колика, затем - желтуха. Такая желтуха возникает довольно быстро.
При опухоли желтуха развивается медленно и, как правило, ее возникновению не предшествует болевой приступ. Боли, которые бывают при желтухе, обычно локализуются не в правом подреберье, а в надчревной области либо в центральных областях живота. Для желтухи, вызванной камнем, характерно повышение температуры тела, при опухоли она может оставаться нормальной. Лихорадка, связанная с опухолью, может носить характер «злой», высокой и очень напоминает гектическую. Но это имеет место, как правило, на более поздних стадиях. При полной обтурации желчного протока ее необходимо ликвидировать в течение 3-5 дней, иначе может развиться острая печеночная недостаточность, из которой больные, как правило, не выходят. Это положение нужно хорошо запомнить.
Желтуха может быть обусловлена неполной обтурацией желчных ходов. В этом случае она носит ундулирующий характер. Поразительно, что у больных с такой формой желтухи зуд отсутствует, он не так резко выражен, как при холестатических гепатитах. В то же время при опухолях желтуха постоянная, нарастает и зуд, опережая саму желтуху. Симптом Курвуазье проявляется в увеличении желчного пузыря при наличии желтухи.
При камне желчный пузырь, как правило, быстро сморщивается, а при желтухе, связанной с опухолью, желчный пузырь обычно увеличивается. Печень при желтухе, обусловленной камнем, может быть увеличена или не изменена. При опухоли, протекающей с желтухой, очень часто печень уже поражена метастазами, поэтому она значительно увеличена и, кроме того, плотна и бугриста. Селезенка при желчнокаменной болезни не увеличена, при опухоли часто бывает увеличена. Постоянный спутник любой желтухи - рост активности ЩФ, но при камне повышение активности ЩФ меньше, чем при опухоли. И последний синдром - асцит, который, как правило, сопровождает желтуху, обусловленную опухолью, и отсутствует при желчнокаменной болезни. Диагноз ставится с использованием всех методов исследования, вытекающих из характера заболевания: выполняются рентгенограммы, холангиография; большую помощь оказывает УЗД.
Не менее важна дифференциальная диагностика желтух, вызванных опухолью различной локализации. Чаще всего желтуха обусловлена раком поджелудочной железы. Характерны выраженный болевой синдром; локализация - надчревная область, реже – левое подреберье, опоясывающие боли. Как правило, при таких опухолях увеличен желчный пузырь (положительный симптом Курвуазье), у этих больных может наблюдаться глюкозурия и гипергликемия. Падает содержание панкреатических ферментов, рентгенологически обнаруживаются изменения в двенадцатиперстной кишке. Изменения косвенные, обусловленные тем, что опухоль, протекающая с желтухой, чаще всего локализуется в головке поджелудочной железы. Последняя увеличивается, и «подкова» двенадцатиперстной кишки распрямляется.
Довольно рано опухоль поджелудочной железы метастазирует в печень, которая увеличивается и становится бугристой.
Большим подспорьем в диагностике является УЗД. Ультразвук позволяет рано и надежно диагностировать опухоль поджелудочной железы. Другая локализация опухоли - большой сосок двенадцатиперстной кишки, для нее характерно сочетание желтухи с кровотечениями и черным калом. Диагноз ставится с помощью дуоденоскопии, рентгенологически можно обнаружить дефект наполнения двенадцатиперстной кишки.
Желтуха может наблюдаться при лимфогранулематозе, при его брюшной форме. Для лимфогранулематоза характерна типичная клиническая картина. Наиболее часто встречающиеся симптомы: увеличение селезенки, лейкоцитоз и лимфопения, увеличение СОЭ. Точно диагноз ставится при биопсии лимфатического узла.
И еще один вариант опухоли - опухоль правой почки, гипернефрома. Гипернефрома с правой стороны может сопровождаться прорастанием в печень и вызывать желтуху. Для самой гипернефромы характерна постоянная гематурия, возможна лейкоцитурия. Болевые ощущения непостоянны. Основная диагностическая триада гипернефромы: гематурия, боли, увеличенная почка, которую можно определить при пальпации.
Повышение в крови содержания желчных кислот является ранним симптомом холестаза. Желчные кислоты образуются в печени в процессе катаболизма холестерина. Они, как и билирубин, подвергаются в гепатоцитах конъюгированию с холевой и дезоксихолевой кислотами и в составе желчи экскретируются в кишечник. Накопление их в сыворотке крови коррелирует с ранними морфологическими изменениями в гепатоцитах. Определение их концентрации в крови позволяет диагностировать ранние стадии безжелушного гепатита, обострение хронического гепатита. Хроматографическое исследование спектра желчных кислот в составе желчи дает возможность получить информацию о течении патологического процесса при хронических заболеваниях печени.
Эту нескончаемую тему мы продолжим в специальном разделе, посвященном так называемым доброкачественным гипергилирубинемиям.
ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Под портальной гипертензией мы понимаем синдром повышенного портального давления с нарушенным кровотоком, сопровождающимся спленомегалией, варикозным расширением вен пищевода, желудка, асцитом и возможными кровотечениями из расширенных вен пищевода и геморроидальных вен.
Напомним основные положения физиологии внутрипочечного кровообращения, так как без этого нельзя понять механизм развития основных изменений при портальной гипертензии.
Система кровообращения в печени сложная, многокомпонентная Она состоит из артериальной сети, печеночной артерии и ее ветвей, «двойной» венозной системы — систем воротной и нижней полой вен (одна из ее ветвей - печеночная вена). Печеночный кровоток характеризуется соединением артериального и венозного потоков в центральной вене, в самом центре печеночной дольки. Если в прекапиллярной части артериальной системы давление составляет 110-120 мм рт.ст., то в венулах оно всего 5-10 мм рт.ст. Эта огромная разница должна была бы привести к исключительно артериальному потоку крови, но это предотвращается довольно сложной системой специальных сфинктеров, которые выравнивают давление, давая возможность адекватному потоку крови попадать в систему нижней полой вены т.е. в почечную вену. Показательно также следующее: через воротную вену идет 75% всего потока крови, а через артерию только 25%.
Таким образом, речь идет не только о выравнивании давления, но и о преимущественно венозном потоке, идущем с очень низким, по сравнению с артериальным, давлением. За счет чего же осуществляются эти системы пульсирования, система выравнивания артериального и венозного давления? Прежде всего это так называемый сфинктер Пинкмаунтера. Это первый входной сфинктер на границе дольки и синусоида, т.е. там, где долька открывается печеночными балками. Между ними находятся синусоиды, это - первое место движения крови. Следующий этап - сфинктеры мышечного уплотнения в самой артериальной стенке, в месте, где артерия открывается в печеночную дольку. Затем сфинктер в месте впадения синусоида в центральную вену.
Таким образом, на пути артериального потока имеется три препятствия, которые, как редукторы, понижают артериальное давление, доводя его до адекватного уровня с ве-
нозным. На пути венозной крови имеется еще два сфинктера в месте соединения дольковых и центральной вены и, так называемый, надпеченочный сфинктер в месте впадения в нижнюю полую вену. Вся эта сложная система сфинктеров несет основную демпфирующую функцию и обеспечивает адекватный поток артериальной и венозной крови. И еще один очень интересный показатель: через печень ежеминутно протекает 1500 мл крови. Формированию портальной гипертензии способствуют также изменения самой печеночной паренхимы. По мере прогрессирования цирроза размеры гепатоцитов увеличиваются, что достоверно коррелирует с ростом градиента давления «заклинивания». Количество коллагена в пространствах Диссе значительно возрастало.
Портальная гипертензия может быть различной, все зависит от уровня портального блока Портальная гипертензия - это всегда блокада венозного потока. Она связана с чисто механическими затруднениями на пути венозного оттока, т.е. истинная механическая блокада. Другая форма блокады связана с высоким артериальным давлением вследствие нефункционирующих сфинктеров. В этом случае блок венозного потока будет обусловлен преимуществом потока артериальной крови, идущим под большим давлением.
В связи с этим рассматривают три формы портальной гипертензии:
1)подпеченочный блок, обусловленный врожденной аномалией портальной вены либо сдавлением портального коллектора опухолью, спазмами;
2)внутрипеченочный блок, который связан с диффузными заболеваниями печени,
атакже возможной аномалией или опухолевыми процессами;
3)надпочечный блок вызывается также конкретными заболеваниями: тромбозом печеночных вен; синдромом Бадда - Хиари - сдавлением печеночных вен или даже нижней полой вены. Надпеченочный блок может развиться при правожелудочковой недостаточности и перикардите.
Механизм портальной гипертензии в случае внепеченочного блока чисто механический — повышение давления в венозных сосудах: при подпеченочной - непосредственно в портальной вене, а при надпеченочной прежде всего в центральной вене, т.е. в системе печеночной вены с последующим распространением в систему воротной вены. В случае надпеченочного блока, естественно, включаются механизмы и внутрипеченочные.
При внутрипеченочном блоке основная причина (в 70 % случаев) - цирроз печени. В основе этой формы портальной гипертензии лежит дезорганизация структуры дольки за счет регенерации и образования ложных долек. Речь идет об изменении сосудистой архитектоники и, по сути дела, выключении функции названных ранее сфинктеров. Дезорганизация, процесс регенерации, деформация дольки приводят, с одной стороны, к гибели сфинктеров и, таким образом, устраняется препятствие на пути артериального потока. Нарушаются также нормальные анатомические соотношения, одним из которых является сближение портальных трактов или триад портальных трактов с центральными венами. Происходит непосредственное шунтирование артериальной веточки с центральной веной.
Еще один механизм. Воспалительный процесс, сопровождающийся, так же как и регенерация, набуханием и повышением давления внутри самой печеночной дольки, приводит к сдавливанию как венозных, так и артериальных сосудов. Сдавливание последних в силу достаточно высокого в них давления незначительно, оно не препятствует току крови, в то время как сдавление вен неизбежно приводит к нарушению венозного тока и тем самым к развитию портальной гипертензии. К сказанному надо добавить изменения проницаемости, наблюдающиеся в любой сосудистой стенке при изменении давления, в данном случае, венозной. Это дополняет картину портальной гипертензии еще и повышенной транссудацией через сосудистую стенку. Не менее важным механизмом портальной гипертензии является образование шунтов - их постоянный спутник. Образование шунтов начинается с первого мгновения возникновения портальной гипертензии. Этот процесс идет параллельно.
Необходимо остановиться на механизмах компенсации портальной гипертензии, на состоянии печени и обусловленных портальной гипертензией нарушениях ее функции. На
первом этапе образования артериовенозных шунтов сброс артериальной крови в центральную вену беспрепятственный. Другая форма шунтирования - между портальной и нижней полой веной. На первом этапе образуются внутрисинусоидальные шунты, следующий этап шунтирования - внутрипеченочный, т.е. междольковых ветвей системы воротной вены и междольковых ветвей печеночной вены. Двойная венозная система в печени имеет крупные магистрали, они собираются из мельчайших внутридольковых коллекторов. Так что системы печеночной и воротной вены имеются и внутри и вне долек. Таким образом, шунт образуется между венозной системой — это внутрипеченочный этап. Третий уровень шунтирования - между воротной веной и системой нижней полой вены вне печени. Известны три основные локализации таких шунтов: кожные анастомозы в районе пупка, анастомозы в нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка и геморроидальные вены.
Таковы основные фрагменты патогенеза портальной гипертензии. Прежде чем перейти к клинической картине, надо сказать, что нарушение гемодинамики, повышение давления в системе воротной вены приводят к замедлению кровотока и экссудации. Нарушение внутрипеченочного кровотока обязательно сопровождается нарушением функции печени, поскольку это напрямую связанные явления.
Нарушение кровообращения в системе воротной вены сказывается на функции селезенки, поэтому непременным спутником портальной гипертензии является спленомегалия и развитие гиперспленизма. Практически уже второй уровень шунтирования, не говоря о третьем, т.е. внутрипеченочном, приводит к неизбежному пробросу крови, минуя печеночную паренхиму. По с и дела, антитоксическая функция печени в этих условиях частично или даже полностью выключается. Такой кровоток, минующий печень, неизбежно приводит к тяжелой интоксикации организма в целом. То большое количество токсических веществ, которое поступает из кишечника по воротной вене, оказывается в циркулирующей крови, и значительная часть их проходит через гематоэнцефалический барьер. Поэтому интоксикация у больных с портальной гипертензией - это не только интоксикация периферической нервной системы, но и ЦНС.
Клиническая картина. Начальные этапы портальной гипертензии сопровождаются общими, неспецифическими проявлениями, и прежде всего развитием диспепсии. Это вздутие живота, боли в надчревной области и по всему животу, дисфункция кишечника, постоянное его переполнение, однако часто без запоров, что связано с ранними трофическими расстройствами. Больные циррозом печени и гепатитом - часто люди со сниженным питанием, при портальной гипертензии это выражено значительнее. Обычно у таких больных, наряду со снижением массы тела и нарушением трофики, развивается тяжелый полиавитаминоз. Из других клинических проявлений нужно отметить обязательное нарушение функции печени, общую интоксикацию. Довольно рано возникают элементы энцефалопатии, они тесно связаны с характером питания больного - чем больше белков, тем выраженнее эта энцефалопатия. Таким же обязательным симптомом является поражение селезенки, которое характеризуется ее увеличением, т.е. спленомегалией, и нарушением функции - гиперспленизмом. Последний, как известно, проявляется лейкопенией, тромбоцитопенией и, возможно, анемией. Быстрота возникновения гиперспленизма в значительной мере зависит от того, с каким вариантом шунтирования мы имеем дело.
Расширение вен кожи в области пупка приводит к образованию знаменитой «головы медузы». Если гипертензия формируется преимущественно в зоне геморроидального сплетения, то на первый план выходит картина геморроя. В этом случае гиперспленизм возникает позднее. Если поток крови идет через желудок в пищевод с включением системы лиенального кровотока, то спленомегалия и гиперспленизм могут возникнуть очень рано. Картина гиперспленизма может быть даже ведущей в клинических проявлениях портальной гипертензии. Основными симптомами этого типа портальной гипертензии, повторяем, являются варикоз вен пищевода и геморроидальных вен. Кровотечения как из пищеводных, так и из геморроидальных вен подтверждаются нарушением целости сли-
зистой оболочки и гемодинамическими расстройствами (поверхностным расположением вен, атрофией и истончением слизистой оболочки). Эрозивное повреждение слизистой оболочки связано еще и с желудочно-пищеводным рефлюксом - забросом кислого желудочного содержимого в нижние отделы пищевода, что приводит к эрозивному повреждению его слизистой оболочки. Снижение резистентности делает ее очень уязвимой к механическому повреждению проходящей пищей, поэтому больным с выраженным варикозом вен пищевода надо очень внимательно следить за характером пищи. Необходимо тщательное пережевывание и вообще исключение грубой, жесткой пищи. К кровотечениям может вести также повышение внутрибрюшного давления, которое сопровождается неизбежным усилением портальной гипертензии. «Острые» подъемы позволяют говорить о так называемых «гипертонических кризах», при портальных гипертензиях.
Еще одним важным обстоятельством является нарушение свертываемости крови. Кровотечения из вен пищевода или из геморроидальных вен могут стать смертельными, если больному не оказать своевременную помощь. Довольно сложен и неоднозначен патогенез асцита. Чисто механическое понимание формирования асцита, т.е. повышение давления в системе воротной вены, явно недостаточно. Точных механизмов развития асцита нет. Из известных факторов нужно принимать во внимание повышенную лимфопродукцию в печени вследствие блокады венозного оттока. Этот факт в комментариях не нуждается. Возможно также просачивание лимфы через капсулу, что имеет место при большой активности воспалительного процесса в печени. Этот механизм, по-видимому, достаточно мощный, потому что описаны случаи развития асцита у больных без портальной гипертензии при активном гепатите. В таких случаях при лапароскопии можно увидеть, как капли лимфы прямо скатываются с поверхности печени. Не случайно это дало повод говорить, что «печень плачет».
В понимании механизмов просачивания лимфы через порозные стенки лимфатических сосудов нельзя не учитывать также падения онкотического давления плазмы. При поражении печени нарушается ее синтетическая функция, что приводит к гипопротеинемии. Развитие последней закономерно сопровождается снижением онкотического давления крови. Низкое онкотическое давление крови не в состоянии удержать жидкость в сосудистом русле и в условиях повышенной проницаемости сосудистой стенки жидкость начинает уходить во внесосудистое пространство, в данном случае в брюшную полость.
Следующий фактор — повышение активности РААС. Здесь возможны несколько механизмов. Гипоксия внутренних органов, в том числе почек, обусловленная нарушением гемодинамики, неизбежно приводит к активации ренин-ангиотензиновой системы. Повидимому, большее значение имеет нарушение инактивации альдостерона в печени, в результате чего мы имеем дело с частым гиперальдостеронизмом, который, в свою очередь, приводит к задержке натрия. Нарушение функции почек сомнительно, несмотря на обычные описания таких нарушений у больных с портальной гипертензией. За многолетние наблюдения существенного снижения функции почек нам обнаружить не удалось. Классический вариант гепаторенального синдрома не связан с механизмом портальной гипертензии, механизмы формирования его другие. Поэтому нет основания связывать образование асцита с нарушением функции почек.
Диагностика. Клиническая картина портальной гипертензии, особенно развившейся, настолько ярка, что диагностика больших трудностей не вызывает. Тем не менее, используются инструментальные методы. Обычная рентгенография брюшной полости позволяет увидеть и увеличенную селезенку, и наличие жидкости в брюшной полости. Рентгеноскопия пищевода с взвесью бария сульфата выявляет варикоз вен пищевода и в значительной мере помогает прогнозировать течение портальной гипертензии. При этом можно не просто увидеть сам факт варикозного расширения вен, но и определить степень этого расширения. Селективная ангиография, целиакография - этими методами выявляются нарушенный кровоток и шунты. С помощью спленопортографии определяют повышение давления в системе воротной вены, а также повышение внутрипеченочного давления.