6 курс / Нефрология / Болезни_печени_и_почек_Шулутко_Б_И_

кости крови, снижением деформационной способности эритроцитов, преимущественным снижением кровотока в эфферентной артериоле, что отражает повышение фильтрационной фракции. Гемодинамические расстройства связаны также с гиперфильтрацией, а последняя - с массивной протеинурией. Преимущественно гемодинамическая причина нарушений подтверждается успехом лечения вазодилататорами, ингибиторами АКФ и кальциевыми блокаторами.

НС полон загадок. Так, до сих пор не раскрыт патогенез некоторых экспериментальных моделей, например у крыс на почве алиментарной гиперлипидемии, при синдроме Фанкони, вызываемого малеиновой кислотой, а также НС у собак после введения в почечную вену 24% раствора мочевины. И еще. В работе испанских нефрологов [Мантойо С. и др., 1992] исследованы случаи развития НС при пол и кистозе. Известно, что у большинства больных с поликистозом почек клубочки не изменены, но у части из них (1432%) имеется протеинурия и даже может формироваться НС. В таких случаях в клубочках находят сегментарный гломерулосклероз. Самое интересное, что протеинурия рассматривается как адаптивный механизм при снижении функции почек у больных поликистозом, а отсюда мостик к НС. Сегментарный гломерулосклероз отражает процесс деградации клубочка. Таким образом, НС может формироваться как мера компенсации, адаптации и в дальнейшем проявляться как самостоятельное патологическое состояние, а формирующийся при этом сегментарный гломерулосклероз отражает морфогенез деградации.

Тем не менее, уточнение механизмов развития НС мало приблизило нас к самому главному - возможности диагностики подлежащего заболевания и, следовательно, к проблеме лечения. Кроме того, неоднозначно для выбора терапии и решения вопроса о прогнозе НС наличие или отсутствие повреждения базальной мембраны и его характер. Последнее достоверно решается нефробиопсией, а первое, механизм,- уточнением этиологии НС, т.е. заболевания, стоящего за НС. И это тоже проще всего решать биопсией почек.

Была сделана попытка классифицировать НС. Дольше других сохраняется деление на первичный и вторичный. В группу первичного НС включили развитие последнего у больных липоидным нефрозом, мембранозным и МбПГН. Остальные заболевания формируют вторичный НС.

НС, мы это неоднократно подчеркивали, во многом определяет течение стоящего за ним заболевания в целом, являясь своеобразным фактором риска различных осложнений. При многих негативных чертах НС его чаще всего характеризует довольно хорошая реакция на проводимую терапию. Не случайно именно НС числится показанием номер один для назначения глюкокортикоидов, цитостатиков (естественно, при соответствующих заболеваниях). Тем не менее, участи больных самая активная, проведенная по «всем правилам» терапия может быть безуспешной.

Выявлены определенные закономерности течения НС. Назовем некоторые из них. Наличие выраженной пролиферации в клубочке чаще сопровождается более упорными проявлениями НС. Персистирование НС существенно ухудшает течение ГН и способствует раннему склерозированию ткани почек.

Нельзя обойти вниманием еще одну сторону НС: значительное повышение риска прогрессирования атеросклероза и возникновения типично атеросклеретических осложнений. Так, у больных НС описывается 85-кратное учащение ИБС. Этому способствует не только указанная ранее дислипидемия очевидно атерогенной направленности, но и закономерно развивающаяся при НС гиперфибриногенемия. В 1991 г. появились публикации, в которых описывалось отложение апобелки-В и апобелки-Е в зоне мезангия. Интенсивность отложений зависела от тяжести протеинурии и выраженности гломерулосклероза. Подобные изменения описывались при ряде форм нефрита, липоидном нефрозе, т.е. этот процесс носит неспецифический характер. Иначе говоря, сам НС, независимо от его этиологии, является проатерогенным фактором. Сказанное диктует необходимость использования в стратегии терапии НС таких средств как проб укол, гемфиброзилин и лова стати н

Мы еще будем возвращаться к этому синдрому в соответствующих разделах, поскольку каждое конкретное заболевание накладывает свой отпечаток и на детали клинических проявлений, и на механизмы развития самого НС.

ГИПЕРТЕНЗИОННЫЙ СИНДРОМ

Гипертензионный синдром при заболевании почек... Что может быть привычнее, естественнее и закономернее? Со времен знаменитого доклада Р.Брайта о медицинской казуистике, сделанного в 1827 г., более того, со времен древней китайской медицины, артериальная гипертензия (АГ) считалась непременным атрибутом почечного заболевания. Прогрессивные учения именно «почечную» АГ рассматривали как классический образец симптоматической АГ.

Наши сомнения возникли на клинических разборах нефрологических больных с АГ. Было очевидно, что даже в рамках одного заболевания, например ГН, АГ неоднородна, во всяком случае, в ее воздействии на основной патологический процесс. Так, АГ, возникшая в финале заболевания, безусловно, ускоряет прогрессирование последнего, способствует формированию почечной недостаточности и характеризуется стойкостью, трудной коррекцией, частыми кардиальными и церебральными осложнениями.

Очевидно, что АГ, возникшая в самом начале или в первые годы существования ГН, протекает по всем законам гипертонической болезни, заметно не влияя на основное заболевание. Еще в 1958 г. Е.М.Тареев, назвав такой вариант гломерулонефритом гипертонического типа, отметил его доброкачественное течение с озлокачествлением АГ лишь в период формирования почечной недостаточности.

Далее, самое ошеломительное. Основным доводом в правомочности выделения симптоматической АГ является особый ее патогенез, а именно сама сущность стоящего за ней заболевания. По сути дела, патогенез АГ и стоящего за ней заболевания едины или, по крайней мере, общие. Отсюда главный вывод. Лечение симптоматической АГ должно быть направлено на устранение основных причин стоящего за ней заболевания, т.е. патогенетическим в отношении последнего. Вы согласны с этим тезисом? Известно, и это принято почти всеми, что патогенетическая терапия ХГН - глюкокортикоиды. Следовательно, больному нефритом с повышенным артериальным давлением в качестве гипотензивного средства можно предложить глюкокортикоиды. Вы когда-нибудь видели, как снижается давление при лечении глюкокортикоидами? Можно привести сходный пример с пиелонефритом. При пиелонефрите - вообще идеальная ситуация, можно назначить больному даже не патогенетическую, а этиотропную терапию - антибиотики. Разве давление снизится?

И это еще не все. По данным различных исследователей, от 25 до 100% больных эссенциальной гипертонией имеют микроальбуминурию. Последняя коррелирует с тяжестью АГ. Установлено, что нарастание протеинурии у больных учащает кардиоваскулярные осложнения при АГ. Вы, несомненно, знаете, что протеинурия всегда рассматривается как признак поражения почек. Следовательно, все только что описанные случаи эссенциальной гипертонии с микроальбуминурией автоматически попадают в категорию вторичных симптоматических АГ. Разве это не абсурд? Вот так мы потеряли покой, а дальше - больше.

Клиническая общность АГ, возникающей в начале ГН или другой формы нефропатии и гипертонической болезни, заставила нас обратиться к основным патогенетическим факторам развития АГ. На этом пути нас ожидала поистине детективная ситуация. Оказалось, что саму АГ каждый исследователь трактует вольно, иначе как объяснить включение в хроническую систоло-диастолическую АГ избирательное повышение артериального давления при аортальном пороке и диастолического - при застойной сердечной недостаточности? Да и тот факт, что речь должна идти о хронической(разрядка наша - Б.Ш.), также забывается. Естественно, эти ошибки носят случайный характер, но они встречаются в центральной медицинской печати и даже попадают в отдельные классификации. Ме-

жду тем, в рекомендациях ВОЗ (1986) по АГ четко сказано, что речь идет о стойкой и хронической АГ, т.е. определенной неоднократно на коротком отрезке времени, в том числе ввиду повышения систолического и диастолического давления. Характеристика АГ дана по уровню диастолического давления, определяющего тяжесть и основные клинические проявления АГ как заболевания, хотя на ранних этапах закрепления АГ возможно опережающее повышение систолического давления.

Какого бы взгляда ни придерживался исследователь, связь АГ и поражения почек остается незыблемой. Проблема упирается в патогенетическое «место» указанных поражений при формировании АГ. Так, для эссенциальной АГ изменениям в почках отводится роль вторичного фактора, включающегося на этапе уже сложившегося заболевания, в то время как для «почечной симптоматической» - роль инициальная, исходная. Эти сведения настолько общеизвестны, что не нуждаются ни в ссылках, ни в поддержке авторитетов.

Высказанные выше сомнения усиливаются рядом работ. Например, J. Curtis и соавт. (1983) описали 6 наблюдений трансплантации почек больным с АГ и «первичным нефросклерозом». В течение 4-7 лет у больных сохранялось нормальное давление, исчезли гипертрофия левого желудочка и ретинопатия (!). И другой пример - у больного с поликистозом почек и тяжелой АГ после трансплантации еще до криза отторжения повысилось артериальное давление. В дальнейшем при четырежды выполняемой биопсии обнаруживали прогрессирующий нефросклероз, участки инфарктов почки. Если первый пример говорит об исключительно благоприятном влиянии трансплантации почки на течение АГ, то второй типичен для воздействия самой АГ на ткань почек для вариантов повреждения почек под действием самой АГ.

Теперь коснемся хорошо известного положения о важности гемо-динамического гомеостаза, или баростата. Настолько хорошо известны тяжелейшие последствия как острого падения, так и повышения артериального давления, что a priori можно предполагать достаточно сложную и многокомпонентную систему поддержания нормального артериального давления. Большая часть фундаментальных исследований по этому вопросу при-

надлежат A.Guyton (1969, 1980).

Рассматриваются 2 группы систем: первая - система быстрого реагирования - включает системы баро- и хеморецепторов, ишемическую реакцию ЦНС, стрессрелаксацию и капиллярную утечку. Для этой группы характерны раннее включение (от нескольких секунд до минут), пик действия - в первые минуты, реже - часы и сравнительно быстрое истощение эффекта, колеблющееся для каждого вида от минут до дней. Во вторую группу A. Guyton включил ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) и управление давлением через почечный кровоток, тесно связанное с «солерегулирующей» функцией почек. Системы этой группы включаются уже в первые часы и могут функционировать неопределенно долго.

Даже краткое изложение основных положений A. Guyton дает пищу для размышлений. Сразу же возникает вопрос: что можно считать патогенезом хронической АГ? Ответ на этот вопрос на поверхности: естественно, расстройство деятельности только длительно действующих систем. Только повышение активности РААС и(или) задержка натрия может закрепить АГ. Системы быстрого реагирования, дублируя друг друга, обеспечивают баростат в каждой конкретной ситуации. Их нарушения - «острые» колебания артериального давления, которые могут встречаться как у здорового человека, так и у больного АГ. Игнорирование роли этих систем в патогенезе хронической АГ не умаляет их исключительного значения для поддержания нормального давления - важнейшего показателя гомеостаза.

Другим, не менее важным, выводом из работ A. Guyton и соавт. является неспецифичность указанных механизмов, несвязанность их с конкретной формой АГ. Тем не менее, все они, как подчеркивают авторы, «замыкаются» на почку. Иначе говоря, независимо от генеза АГ долгосрочное повышение артериального давления может обеспечиваться только активацией РААС и (или) нарушением солерегулирующей функции почек.

Таким образом, обращение к физиологическим механизмам регуляции артериального давления заставляет по-новому взглянуть на патогенез АГ и поискать общие механизмы закрепления как эссенциальной, так и симптоматической АГ. Пока что мы будем говорить о двух этих формах АГ. Признание этого положения должно предусматривать и различие этиологии не только этих двух форм, но и внутри второй - симптоматической АГ, т.е. полиэтиологичность. «Этот курьезный, с философской точки зрения, взгляд, отрицающий необходимую внутреннюю связь между причиной и следствием, тем не менее, находит поддержку у некоторых клиницистов... Речь фактически идет о зависимости возникновения болезни под влиянием различных факторов, обладающих каким-то общим свойством. Путаница возникает в связи с тем, что эти факторы называют приминой» [Ерохин В.Г., 1981]. Суть традиционной теории патогенеза АГ сводится к утверждению возможности возникновения одного и того же явления под воздействием самых различных причин [Selye Н., 1967]. «Такая, на первый взгляд, казалось бы, безусловно верная трактовка причины и следствия становится упрощенной и беспомощной в объяснении неизбежно возникающих вопросов не только при определении сущности наступающей в таких случаях болезни, но и заболевания отдельного больного» [Давыдовский И.В., Снеж-

нев-ский А.В., 1975].

Все сказанное подводит нас к возможной общности различных форм АГ. И первое, что мы проверили, - это сравнительная частота АГ в популяции для эссенциальной АГ и среди больных с симптоматической АГ. Дальше судите сами. Так, эссенциальная АГ у детей в возрасте 12½ -13 лет имела место в 14,3% случаев [Мазо Р.Э., Надеждина ЕА., 1985], у взрослых - 16-23% [Оганов Р.Г. и др., 1985; Андрющенко И.В., 1987; Микунис Р.И. и др., 1988]. Мы отошли от принятого принципа минимального цитирования научных работ, но ... обстоятельства вынуждают. Постараемся в дальнейшем этого не делать. АГ при ХГН до развития почечной недостаточности встречается у детей в 4,9% случаев, [Ito Y. et al., 1986], у взрослых - в 15,6% случаев [Zollinger Н., Mihatsch М., 1978], 21% [Тареева И.Е.,

Кутырина И.М., 1985], 18,6% (наши данные).

Поскольку в последние годы все более уверенно говорят о генетической природе гипертонической болезни, учитывая также выявленное сходство «почечной» и эссенциальной АГ, была предпринята попытка выяснить, как часто среди родственников больных «почечной» АГ встречались больные гипертонической болезнью. Иначе говоря, мы выясняли отягощенную по АГ наследственность (ОАГН).

По нашим данным, у больных эссенциальной гипертензией выявлена в 62%, у больных хроническим ГН с АГ ОАГН составила 79%, без АГ - 21% (р< 0,001). Частота развития АГ у больных ГН при наличии ОАГН была 82%, без ОАГН - 28%. И наконец, АГ как первое клиническое проявление ГН при ОАГН наблюдалась у 75% больных, в отсутствие ОАГН - у 25% (р<0,001). Аналогичные данные получены у больных хроническим пиелонефритом. Можно понять нашу радость, когда в 1989 г. в работе M.Schmid и соавт. мы нашли подтверждение результатам наших исследований: у 68,7% больных с гипертензивным ГН авторы обнаружили ОАГН, причем у 50% больных артериальное давление было повышено у обоих родителей. У нормотензивных больных ГН ОАГН имела место только в 7,7% случаев. Целенаправленный опрос выявил АГ у родителей больных реноваскулярной гипертензией в 54% случаев.

Таким образом, при вторичной АГ на примерах ГН, пиелонефрита и реноваскулярной АГ четко прослеживается наследственный фактор.

Таким образом, мы считаем, что симптоматических АГ в их прежнем понимании нет. Все ранее рассматриваемые варианты стойкой хронической систоло-диастолической АГ (по формулировке ВОЗ) представлены единой генетически обусловленной нозологической формой АГ.

Теперь можно сформулировать патогенез АГ. В основе лежит наследственный полигенный генетический дефект, запускающий ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм и вызывающий задержку натрия. В свою очередь, активизируется депрессорная сис-

тема, однако соотношение прессорно-депрессорного влияния может находиться в равновесии очень долго, и только тогда, когда активность депрессорной системы истощится, давление будет повышаться. Все то, что мы ранее называли причиной АГ, а именно заболевания почек, надпочечников, почечных артерий, играет роль акселератора, ускорителя закрепления АГ. Таким образом, феохромоцитома, вазоренальный механизм, избыточное потребление соли, синдромы Кона, Кушинга, паренхиматозные заболевания почек могут нарушить равновесие между прессорной и депрессорной системами и акселерировать повышение артериального давления. Естественно, что закрепление АГ реализуется через повышение общего периферического сосудистого сопротивления, увеличение сердечного выброса, объема циркулирующей крови.

Но природу можно «обмануть». Известно, что исходом любого почечного заболевания будет нефросклероз. Мощное разрастание соединительной ткани в мозговом слое захватит зоны синтеза ПГ и в этом случае без всякой отягощенной наследственности подавит единственную надежную депрессорную систему. В этом случае даже нормальные концентрации ренина, ангиотензина, уровень натрия станут избыточными, и это приведет к повышению артериального давления. Не случайно у больных перед развитием почечной недостаточности, т.е. тогда, когда уже развивается нефросклероз, в 98% случаев повышается артериальное давление. Схоже действие продолжительного по времени дефицита калия - также формируется тяжелый нефросклероз. Ишемический склероз почечной ткани может развиться, спустя несколько лет при резко выраженном сужении главной почечной артерии.

Тема «АГ и почки» дает повод обсудить еще один очень важный вопрос. Вы, наверное, еще не забыли внушаемое нам в течение десятилетий положение о примате функциональных изменений над органическими и в последовательности и по времени. Попробуем ответить на вопрос: какой след оставляют разобранные выше функциональные нарушения? Отказаться от поисков этих следов, значит отказаться от материалистического подхода при анализе патогенеза АГ. Вспомните, когда больной обращается к врачу? Разве тогда, когда идет накопление антигена? Или хотя бы тогда, когда реализуется патогенное действие ИК или мембранного дефекта? Очевидно, что больной обращается при реализации воспаления или расстройства баростата. Т.е., когда нарушится функция того или иного органа. Но ведь за этим стоят, прежде всего, структурные повреждения, которые с момента их возникновения компенсируются сложными механизмами адаптации органа к работе в экстремальных условиях. Для каждого органа возможности компенсации различны. Мы много об этом говорили в разделах о заболеваниях печени. Главное для нас: болезнь - это структурный полом минус компенсаторные процессы в пораженном органе, после чего нарушается функция. Французский клиницист Ле-риш сказал, что болезнь - это драма о двух актах, из которых первый проходит молча в угрюмой тишине тканей. Когда же действие выходит на авансцену - это уже второй, заключительный акт драмы. Заметьте: заключительный и драмы - все говорит о серьезности и драматизме функциональных нарушений. Мы глубоко убеждены, что сегодня уже никого не нужно убеждать, что «нет функциональных изменений, не связанных и не обусловленных соответствующим и структурными сдвигами. В связи с этим не остается болезней, которые относились бы к чисто функциональным, т.е. не сопровождались бы структурными нарушениями в клетке»

[Струков А.И., 1971].

Мы также попытались выявить морфологический субстрат АГ на материале пункционной биопсии почек у лиц с АГ различного генеза на разных этапах ее формирования. Были проанализированы срезы почечной ткани больных пограничной АГ (с ОАГН), мягкой и умеренной АГ, а также больных ХГН с АГ и ОАГН. Общим для всех (!) было обнаружение склеротических изменений интерстиция мозгового слоя. Выраженность этих изменений была различной - от незначительного склероза до грубых рубцовых поражений (рис. 20). Можно считать с достаточной степенью уверенности, что обнаруживаемый

склероз интерстиция мозгового слоя почек отражает утрату почкой ее депрессорной функции и, в сущности, является морфологическим субстратом (эквивалентом) АГ. Другим не менее постоянным морфологическим признаком АГ является повреждение стенки сосуда. Практически всегда утолщается медия, формируется эластофиброз (рис. 21). На самых ранних стадиях АГ отчетливо видно разрастание периваскулярной соединительной ткани. В мелких артериях и артериолах часто обнаруживается гиалиноз.

Клинические проявления гипертензионного синдрома при паренхиматозных заболеваниях почек зависят от степени повышения артериального давления, выраженности поражения сердца и сосудов и носят экстраренальный характер.

В большинстве исследований по гипертонии как критерий возникновения болезни используется повышение диастолического давления. Но нужно иметь в виду, что оно может быть существенно ниже измеряемого. Так, если рука не поддерживается, диастолическое давление может повышаться. При мягкой АГ диастолическое давление может повышаться при положении стоя. После короткой паузы, отдыха последующие измерения могут дать показатели ниже, чем исходные.

Больные жалуются на головную боль, ухудшение зрения, одышку. Больные с гиперкинетическим типом кровообращения жалуются на быструю утомляемость, возбудимость, сердцебиение, реже - на головную боль. Злокачественный гипертензионный синдром, сравнительно часто наблюдаемый в финале ХГН, характеризуется особенно высоким и стойким диастолическим давлением (120 мм рт.ст. и выше), выраженной ретинопатией, энцефалопатией, недостаточностью кровообращения.

Гипертензионный синдром сам по себе может быть причиной протеинурии. Последняя связывается с повышением давления в клубочковых капиллярах. Интересная деталь: протеинурия обнаруживается не только у больных гипертонической болезнью, но и у их здоровых родственников. Альбуминурия у здоровых с ОАГН указывает на высокий риск возможного развития АГ. В нашем клиническом архиве имеются 3 (!) случая развития НС у больных гипертонической болезнью с морфологически исключенным почечным паренхиматозным заболеванием.

Развитие гипертензивного синдрома значительно ухудшает прогноз у больного

ХГН.

Гипертензия заключительного периода ГН, возникнув, уже не исчезает. Заболевание с момента развития АГ (стойкой, которую мы вправе называть уже гипертензионным синдромом) только прогрессирует. У больного, у которого диагностирован этот клинический синдром, имеется сравнительно далеко зашедшая стадия ГН. Это значит, что уже формируется нефросклероз и до развития почечной недостаточности осталось в среднем 4½ года. Это показал петербургский профессор Б.Б.Бондаренко. Поэтому выявление гипертензионного синдрома очень ответственно. Если НС может быть обратим, то такая АГ необратима. Наличие очень мощных гипотензивных средств позволяет снизить АГ, но сам гипертензионный синдром уйти не может. Стоит только прекратить интенсивную терапию, как давление снова поднимется.

Наше внимание к гипертензионному синдрому и то большое время, которое мы ему уделили, на наш взгляд, оправдано. Традиционный взгляд на место АГ при заболеваниях почек таит много ошибок, как в оценке его роли, так и в терапевтической тактике. Особенно ошибочна трактовка изолированного роста артериального давления при ГН как показателя обострения воспаления. О следующей возможной ошибке мы писали ранее. Речь идет о настойчивой пропаганде патогенетической терапии при так называемой вторичной АГ. Мы сочли необходимым об этом сказать, чтобы не возникло недоумения в связи со столь явным пристрастием к гипертензионному синдрому.

Каково же диагностическое значение гипертензионного синдрома для нефрологических больных? АГ, возникающая в самом начале почечного заболевания, должна рассматриваться в рамках эссенциальной АГ. Ее влияние на течение паренхиматозного почечного процесса неспецифично, как и влияние на прогрессирование любого заболевания,

на возникновение типичных сосудистых осложнений обычной АГ. Такая АГ требует специального лечения, как и гипертоническая болезнь. Знание патогенеза АГ диктует целесообразность на ранних этапах применения блокаторов кальциевых каналов и курантила (в адекватных дозах). При умеренной и тем более выраженной АГ - лечение по принятой ступенчатой схеме.

Лечение. Проблема терапии АГ достаточно сложна. О еесложности говорит бесконечно меняющиеся рекомендации, смена «моды», поиски все новых и новых лекарств. Постепенное формирование заболевания ставит перед клиницистом проблему сроков начала лечения. Хорошо известно, что на ранних этапах развития АГ очень лабильна, возможны длительные периоды спонтанной нормализации артериального давления. Эти факты побуждают использовать гигиенические мероприятия (в широком смысле слова) для приостановки прогрессирования болезни или хотя бы его сдерживания. Возможности таких мероприятий достаточно велики, поэтому в стандартной схеме лечения АГ предусмотрены два этапа: немедикаментозного и лекарственного лечения.

В организации немедикаментозного лечения трудно выделить главное. Произвольно начнем с диеты, с необходимости борьбы с избыточной массой тела. Серьезные исследования показали четкуюзависимость уровня артериального давления от массы тела пациента. Более того, снижение ее способствует уменьшению массы левого желудочка сердца. О важности контролирования массы тела для решения проблем баростата говорят и результаты Фремингемского исследования.

С уменьшением массы тела артериальное давление снижается, однако только ограничение энергетической ценности пищи без уменьшения употребления поваренной соли не уменьшает АГ. Даже с учетом того факта, что только 30-50% гипертоников являются солечувствительными, ограничение соли полезно всем. Это было сказано еще в 1904 г. Л Амбаром и Е.Байяром и подтверждено впоследствии во множестве работ. Оптимальный расход поваренной соли на человека в день - 3-5 г.

Нужно упомянуть ситуации, когда имеет место явный дефицит натрия в организме. Чаще такая ситуация создается искусственно - у больных на программном гемодиализе, при выраженной полиурии. Выраженная гипонатрийемия сопровождается ростом активности ренина, что приводит к усугублению и без того тяжелой АГ. Нужно иметь в виду, что больным с почечной недостаточностью (до падения диуреза) требуется увеличенное количество поваренной соли в рационе.

Определенно недооценивается значение полноценной калийной диеты. Введение калия улучшает (восстанавливает) функцию эндотелия.

Рекомендуются специальные наборы трав. В основном это мочегонные травы, их гипотензивный эффект основан на увеличении натрийуреза.

Всевозможные магниты, лазеры, экстрасенсорика и т.д., - как ко всему этому относиться? За всем этим стоит следующий очень серьезный вопрос. Патогенетической терапии АГ не существует. Хотим мы того или не хотим, мы должны признать, что вся наша терапия носит, в основном, симптоматический характер. 98% всех действующих препаратов направлено на снижение сосудистого тонуса, это не патогенетическая терапия. Такого же эффекта можно добиться и методами рефлексотерапии, иглоукалыванием. Наверное, эти методы имеют право на существование.

Если немедикаментозные методы не помогают, то мы переходим к терапии лекарственной. В технических докладах ВОЗ (1986) предложен неожиданно весьма сокращенный, но вместе с тем действенный список гипотензивных препаратов. Сюда вошли:

1.Диуретики.

-Гидрохлортиазид или другие тиазиды, бендрофлуметиазид и хлорталидон, индапамид. Подавляют реабсорбцию натрия в дистальных канальцах почек.

2)если при монотерапии β-блокаторами гипотензивный эффект начальной дозы оказывается недостаточным, то она может быть увеличена по прошествии 2-4 нед вплоть до максимальной, рекомендуемой для каждого из препаратов;

3)если гипотензивный эффект монотерапии диуретиками оказывается недостаточным, то необходимо проявлять осторожность при увеличении дозы диуретика свыше, например, 25 мг гидрохлортиазида или хлорталидона в день ввиду опасности отрицательных метаболических эффектов;

4)в начале гипотензивной терапии в качестве возможной альтернативы диуретикам и β- блокаторам можно рекомендовать использование ингибиторов ферментов и блокаторы кальциевых каналов;

5)в случае отказа от поэтапной схемы и использования в качестве стартовых средств празосина, лабеталола, метилдофы или клонидина, во избежание ортостатического эффекта следует начинать лечение с малых доз.

В последние годы в указанную схему лечения АГ был сделан ряд дополнений. Так, на первом этапе рекомендованы α1-блокаторы, или ингибиторы АКФ, или блокаторы кальциевых каналов, на втором — диуретик или β-блокатор, на третьем - β- блокатор и диуретик. Несмотря на все противоречия, ступенчатая терапия - это попытка внести упорядоченность в огромное количество появившихся в последние десятилетия

новых гипотензивных средств.

Рекомендуется схема поэтапного лечения АГ. Она предусматривает назначение препаратов 1-го ряда, или 1-го этапа,- это либо β-блокаторы, либо диуретики.

Считается, что если АГ преимущественно симпатикотоничная (тахикардия, всевозможные аритмии, гиперемия лица, выраженные вегетативные реакции), то лучше начинать с β-блокаторов, если АГ натрий-объемзависимая (отеки, бледность, брадикардия), то рекомендуют начинать с диуретиков. При применении β-адреноблокаторов нужно быть готовым к возможному прессорному ответу или отеку легких вследствие блокады β- адренорецепторов сердца одновременно с вазоконстрикцией, вызванной неконтролируемой а-адренергической стимуляцией.

До сих пор не ясен вопрос о продолжительности лечения. Нужно в каждом конкретном случае анализировать, подходить индивидуально к каждому отдельному больному. При нормализации давления возможны перерывы в лечении. Кроме того, не исключено, что нормализация давления может ухудшить самочувствие больного. В этих случаях нужно сохранять АГ на оптимальном уровне. Для поддерживающей терапии хороши блокаторы кальциевых каналов (коринфар, финоптин), ангиопротекторы (курантил, трентал).

Размышления лучше закончить 10 заповедями лекарственной терапии АГ из технических докладов ВОЗ (1986).

1)Артериальное давление следует снижать постепенно.

2)Лечение зависит от индивидуальных особенностей больного, тяжести болезни, степени гемодинамических нарушений и других болезненных состояний.

3)Препараты должны назначаться ступенчато, начиная с одного препарата, за исключением случаев тяжелой АГ.

4)Комбинированное лечение имеет преимущества перед монотерапией одним препаратом в больших дозах, так как при комбинированном лечении можно применять более низкие дозы каждого из препаратов и, таким образом, уменьшать побочные действия.

5)Избегайте назначения неадекватных доз любого препарата.

6)Никогда не прекращайте лечение резко, не отменяйте внезапно один препарат.

7)Освойте ограниченное количество препаратов и придерживайтесь их. Новейший препарат не обязательно наилучший.

8)Предпочтительнее препараты, не влияющие на настроение и душевное состояние, так как они представляют собой меньшую помеху для деятельности человека.

9) Лечение большинства больных должно продолжаться в течение неопределенного срока. Не меняйте схему лечения без крайней необходимости. Лечение должно быть простым, по возможности должна приниматься одна таблетка в день.

10 ) Имейте терпение и приучайте к терпению больного.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ

Вряду паренхиматозных заболеваний почек ГН занимает доминирующее место, ему одному посвящено больше литературы, чем всем остальным формам поражения почек вместе взятым. Углубленное изучение проблемы ГН обусловлено тем, что течение ХГН характеризуется развитием почечной недостаточности.

Для понимания любой проблемы необходимо обозначить понятие, в данном конкретном случае - «гломерулонефрит». Чтобы было понятно, насколько это сложная проблема, проведем некое «исследование». Судите сами... Разногласия нефрологов в этом главном вопросе связаны с размытостью знаний о сути предмета. За последние 20 лет было предложено много различных определений. В В. Серов в 1971 г. представлял ГН как заболевание инфекционно-аллергической природы, характеризующееся двусторонним диффузным негнойным воспалением преимущественно клубочков.

Несколько позже Е.М. Тареев определил ГН как двустороннее диффузное иммунное воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков. В 1981 г. В.В. Серов уже писал о ГН как об иммунном воспалении с неизвестным антигеном

идалее как ранее, т.е. двустороннем поражении клубочков и т.д. Даже в этих приведенных определениях отчетливо прослеживается основная ориентация процесса на клубочки

исвязь с инфекцией. Но поскольку уже давно было очевидно, что при ГН в патологический процесс закономерно вовлекается вся почечная ткань, все ее структуры, постольку эксперты ВОЗ (1978) определили его как иммунологическое повреждение почек.

Позже Н.А. Мухин (1987) предложил отказаться от термина «гломерулонефрит», заменив его термином «нефрит».

Очевидно, что терминология в большинстве случаев условна, однако предлагаемый термин «нефрит» сближает четко очерченное заболевание - ГН - с интерстициальным нефритом, чего делать не следует. Надо сказать, что в интересах практического здравоохранения менять привычные стереотипы (формулировки, характеристики, классификации и др.) нужно как можно реже, но отказываться от перемен нужно только с достаточными основаниями.

Наверное, достаточно. Предложим нашу точку зрения. На наш взгляд, ГН - это ге-

нетически обусловленноеиммунно-опосредованноевоспалениеспреимущественнымисходным поражениемклубочковивовлечениемвпатологическийпроцессвсехпочечныхструктур, клиническипроявляющеесяпочечнымии(или) внепочечнымисимптомами.

Впоследние годы четко установлена связь заболевания с определенным фенотипом HLA-системы.

Иначе говоря, ГН можно рассматривать как патологический процесс, локализующийся в исходно дефектном органе и реализованный под воздействием различных, возможно неспецифических, ирритантов (раздражителей). Так как HLA - система иммунная, то и ее дефектность прослеживается на всех этапах формирования ГН.

Впоследние годы на страницах специальной печати прошла дискуссия о структуре гломерулярных болезней почек. Но все же начнем с небольшого исторического экскурса. После знаменитого доклада лондонским врачам в 1827 г. Р.Брайта все многообразие форм нефритов стало именоваться morbus Brightii.

Следующий этап - классификация Ф.Фольгардта и Т.Фара (1914—1930): 1. Гломерулонефриты:

а) острый, б) подострый,