6 курс / Нефрология / Болезни_печени_и_почек_Шулутко_Б_И_
.pdf2.Резкое уменьшение объема крови. Вызывается наружными и внутренними кровотечениями, декомпенсированными потерями воды и электролитов, мощной плазмоэкссудацией (синдром Лайелла), обструктивной желтухой.
3.Пережатие почечной артерии, например при операциях на аорте, при трансплантации почек, т.е. речь идет об ишемической ОПН.
4.Мышечные повреждения: краш-синдром, нетравматический рабдомиолиз. При краш-синдроме частым осложнением бывает сепсис, так что в таком случае причина ОПН может быть смешанная. Рабдомиолиз может вызываться чрезмерными физическими усилиями, особенно в связи с перегревом, острой алкогольной интоксикацией, коматозными состояниями, вирусными заболеваниями с диффузной миалгией. Рабдомиолиз сопровождается миоглобинурией, резким подъемом активности креатинфосфокиназы, ЩФ, гиперкалиемией и гипокальциемией. Последние являются мощными факторами риска развития кардиологических расстройств (аритмии).
5.Острый панкреатит.
6.Внутрисосудистый гемолиз. Наиболее частой причиной является переливание несовместимой крови, как по основным группам, так и по резус-фактору. Гемолиз может развиться при малярии, постабортном сепсисе.
7.Тяжелая токсемия. Чаще всего она возникает при токсемии беременных. Встречается нечасто, фактором риска является эклампсия. Возможно преждевременное отделение плаценты.
II. Кардиогенный шок.
1.Резкое снижение сердечного выброса. Основные причины - кардиальные заболевания (инфаркт миокарда), операции на открытом сердце с длительным экстракорпоральным кровообращением.
Вэту классификационную схему нужно ввести ОПН, вызванную нефротоксинами. В широком понимании этого термина большая часть нефротоксических агентов вызовет ОТИН, но некоторые, такие как углерода тетрахлорид, цианиды, гликоль, ртуть, мышьяк, метанол, паракват и др., являются бесспорной причиной истинной ОПН.
ОПН у беременных, по данным П.Стратта и соавт. (1989), составляет 9% всех случаев ОПН, летальность - 32%. Этиология неоднозначная: полеабортный сепсис, эклампсия, особенно в сочетании с отслойкой плаценты с синдромом ДВС, микроангиопатическая гемолитическая анемия, нарушение баланса простациклина.
Традиционно эти же этиологические факторы описывают в связи с локализацией повреждения: ОПН преренальная (гиповолемия), ренальная (токсическое поражение), постренальная (обструкция).
Патогенез. Ведущим механизмом является ишемия почечной ткани: канальцев, эпителия и интерстиция почечной ткани. При падении артериального давления ниже 70 мм рт.ст. нарушается фильтрация, что ведет к спазму почечных сосудов и включению юкстамедуллярного кровообращения.
Возможно также токсическое поражение почечной структуры веществами нефротоксического происхождения.
Патогенетическая основа ОПН - «острый тубулярный некроз», ведущий к механической обструкции канальцев слущенным эпителием. Эта обструкция проявится анурией. Резко повышается внутритубулярное давление (выявлено в эксперименте при микропункции). Клинически на фоне ОПН - признаки тубулярного поражения могут маскироваться. Почечный кровоток снижается до 30%, в то же время клубочковая фильтрация вообще не определяется. Часто развивается спазм афферентной артериолы, обусловленный гиперренинемией, отсюда, естественно, резкое падение гидростатического давления и запустевание клубочковых капилляров. Названный синдром получил название «вазомоторная нефропатия», его наличие усугубляет тубулярный некроз.
Ведущие патофизиологические звенья ОПН - водно-электролитные нарушения, метаболический ацидоз, накопление СО2, усиление легочной вентиляции, поражение легких и патологическое дыхание, что еще больше усиливает ацидоз. Не до конца прояснена роль скопления в просвете канальцев миоглобиновых масс, так как неясно их нефротоксическое действие.
Накопление воды в организме при ОПН может быть связано с усиленным катаболизмом тканей, задержкой электролитов, притягивающих воду, избыточное введение жидкости (ятрогения).
При септическом аборте одним из патогенетических звеньев может быть тяжелый анаэробный бактерильный шок и связанный с ним гемолиз.
Возможно развитие некроза коры почки, в этом случае нужно учитывать возможность продолжительных спазмов, эмболии и тромбозов, отложений фибрина, роста внутрипочечного давления.
Морфологические изменения. Независимо от причины ОПН микроскопическая картина одинакова и встречаются 3 формы поражения:
1.нефронекроз - некроз канальцев (уже через 10-15 мин. после поражения почек видно набухание, а через 48 ч - некроз); больше поражаются проксимальные канальцы, хотя вовлечение всех остальных отделов также достаточно выражено; эпителий канальцев слущивается и закупоривает просвет (тубулорексис - рис. 32).
2.расширение канальцев, прекращение реабсорбции воды; это ведет к повышению давления в канальцах и резкому отеку; в дальнейшем возможен разрыв извитых канальцев; первая и вторая формы обратимы, возможна регенерация, начинающаяся уже на 3-4-й день и нарастает в течение 3 нед;
3.кортикальный некроз - самая тяжелая форма поражения клубочков (необратимая).
Клинические проявления. Многое зависит от этиологического фактора, подлежащие заболевания могут существенно изменять клиническую картину. Вместе с тем имеются общие закономерности клинических проявлений ОПН. Их классифицируют поразному, нам кажется уместным выделение 3 периодов.
1-й период - анурия. Начинается на 2-4-е сутки после катастрофы (воздействия этиологического фактора). Этот скрытый в отношении почечных проявлений период может варьировать по продолжительности от часов при шоке до недели при отравлениях. 1-й период характеризуют сухость во рту, тошнота, головные боли, адинамия, рвота, поносы, азотемические кровотечения. Обнаруживают сухость кожи и слизистых оболочках, гнойные паротиты, риниты, бронхиты, перикардиты. «Влажное легкое»: поражение легочной клеточной мембраны, осмотическое равновесие по обе стороны, нарушение вентиляции, отек легкого. Мочи выделяется немного, она кажется густой и имеет темно-ржавый цвет. Анурия чаще развивается при обтурационной нефропатии и двухстороннем кортикальном некрозе.
На этом этапе плотность мочи повышена, но к 5-6-му дню снижается до уровня изостенурии. Возможны умеренная протеинурия, гематурия и лейкоцитурия.
При гемолизе и размозжениях тканей - гемоглобинурия, миоглобинурия, пигментные цилиндры. Содержание мочевины и хлоридов в моче снижено.
Уже в первые дни возможно нарастание концентрации мочевины и креатинина, мочевой кислоты. В крови накапливаются аминокислоты: триптофан, фенилаланин, цистин, лизин, аргинин.
Пальпация почек обычно болезненна, что связано с острым увеличением их объема. Последнее подтверждается УЗД, рентгенографией. Резкая болезненность при пальпации и резистентность брюшной стенки должны наводить на мысль о раздражении брюшины.
Сердечно-сосудистая система: падение артериального давления (шок) - основное проявление и причина ОПН, при развитии сердечной недостаточности артериальное давление также снижено. Возможны различные проявления аритмий. У большинства больных повышается венозное давление, компенсаторно растет минутный объем кровообращения и скорость кровотока. В основе таких нарушений - тяжелые дисметаболические расстройства, в том числе авитаминозы. Недаром сходные нарушения наблюдаются при болезни бери-бери. Естественно, что в таких условиях эффективность сердечных глюко-
зидов минимальна. Гиперкалиемия усиливает сердечную недостаточность. Симптоматика отека легких - обычная для ОПН. Расстройство кровообращения - основная причина смерти в анурический период ОПН. Уремию старые врачи всегда ассоциировали с перикардитом. В анурический период ОПН перикардит встречается редко - в 2-5%, хотя возможно его латентное течение.
ЦНС: заторможенность, вялость, потеря сознания. Отек головного мозга (возможны судорожные припадки). Возможны мышечные судороги, конвульсионные кризы. Расстройство сознания редко.
Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта часты: сухость слизистых оболочек полости рта, языка, иногда стоматит. Возможны изъязвления слизистой оболочки. Постоянна анорексия. Часты тошнота, рвота. Особо нужно оговорить абдоминальный синдром, проявляющийся перитонизмом - за счет раздражения брюшины азотистыми шлаками. Ж. Амбурже сравнивает проявления названного абдоминального синдрома с проявлениями панкреатита, солярита.
Дыхательная система поражается вторично. Проявления «уремического легкого» трудно отличимы от симптомов отека легкого или осложнений типа пневмонии, плевропульмонального отека. Последний может быть связан с избыточной водной нагрузкой. В связи с указанными проявлениями поражения сердечно-сосудистой и дыхательной систем возможна одышка, постоянство которой поддерживается анемией.
Анемия обычно выражена, количество эритроцитов не превышает 2 х 1012 /л, типично низкое гематокритное число - ниже 0,20. Анемии сопутствует различной выраженности гемолиз, эритробластопения (в миелограмме), лейкоцитоз обычно с нейтрофильным сдвигом влево.
Закономерны расстройства водного и электролитного баланса. В крови снижено содержание хлора, гидрокарбонатов, натрия и кальция и повышено - магния, калия, сульфатов и фосфатов. Неоднозначны изменения водного обмена. Обычно предшествующие развитию ОПН рвота, поносы сопровождаются дегидратацией, с наступлением анурии возможна гипергидратация. Последняя может быть усилена введением больших количеств жидкости при неоправданном рвении медиков.
Написание этого раздела было мучительным для нас, поскольку клинические проявления анурического периода ОПН обусловлены не только самой уремией, а возможно и не столько ею. Очевидно, что и сама ОПН вторична по отношению к основному заболеванию. Описать же все многообразие симптомов последнего - задача непосильная. Мы оправдываем включение этих описаний в данный раздел тем, что большинство из названных симптомов непочечного поражения может быть устранено применением гемодиализа, либо успешной «консервативной» терапией.
2-й период - полиурия. На 3-4-й дни или через 20 дней, здесь уже как кому повезет, начинает быстро нарастать диурез. Быстрота индивидуальна - от 500 мл до нескольких литров уже в первые дни полиурического периода. Существует и «средний» вариант - на третий день этого периода диурез достигает 3-4 л и держится довольно долго (до 3 мес, а то и более). Описан диурез, превышающий 10 л. Важно, что размер диуреза не зависит от количества вводимой жидкости.
Выводимая моча содержит большое количество эритроцитов, лейкоцитов, микроорганизмов. Протеинурия обычно небольшая, редко превышает 1 г/сут. Содержание мочевины в моче низкое, не превышает 8-10 г/л, также снижено содержание креатинина, кальция. Это не удивительно, так как обильный диурез не означает восстановление функции канальцев. Их реабсорбционная способность по-прежнему резко нарушена. На этом этапе возможны различные ситуации с потерями натрия и калия. У части больных выведение больших количеств электролитов приводит к тяжелым проявлениям дисэлектролитемии. Концентрационная способность почек очень низкая, восстанавливается она в сроки от 4 до 8 мес. Азотистые продукты не выводятся, поэтому в первую неделю сохраняется гипе-
разотемия, соответственно и самочувствие больных остается плохим. Показательно, что смертность в этом периоде не ниже, чем в анурическом.
Клинические проявления этого периода - дегидратация и часто наслаивающаяся инфекция. АГ, встречающаяся у ⅓ больных ОПН, может неожиданно резко утяжелиться и начать носить характер злокачественной. Эта АГ носит исключительно ренинобусловленный характер, ее можно смягчить введением больших количеств натрия хлорида.
Мы хотим отвлечься и напомнить Вам о много раз повторяемой природе АГ. Даже в такой ситуации, когда условия для возникновения «симптоматической» АГ идеальные, последняя возникает не чаще, чем гипертоническая болезнь в общей популяции. Эту величину (33%) мы взяли у непререкаемого авторитета - у Ж. Амбурже. Так что поражение почек не увеличивает частоты АГ, хотя может оказать серьезнейшее влияние на ее тяжесть.
Клинические проявления сходны с фазой анурии (выраженная астения, рвота, потеря сознания, резкое похудание). Тяжесть состояния больных зависит от течения ОПН. Симптоматика отражает тяжесть и характер водно-электролитных расстройств. Проявления основного заболевания в это время уже могут отсутствовать или проявляться смазанно.
Дальнейшее развитие событий у больных ОПН в значительной мере определяется возможным наслоением инфекции - это, к сожалению, бывает очень часто - у 60-80%.
3-й период - восстановление. Постепенное восстановление в течение нескольких недель и месяцев всех грубо нарушенных функций. Большинство функциональных тестов изменено в течение нескольких месяцев. Сохранение мочевого синдрома в сроки, превыщающие 1 год, наводят на мысль о наличии предшествующего ОПН заболевания.
Прогноз. Выживаемость зависит исключительно от этиологического фактора и наличия или отсутствия предшествующего ОПН почечного заболевания Отсюда очень широкий диапазон смертельных исходов - 40-80%. Наибольшая летальность - при послеоперационных ОПН, отравлениях солями тяжелых металлов, больших травмах. Естественно, что возможности сегодняшней медицины благотворно повлияли на эти показатели.
Мы хотим воспользоваться поводом и обсудить одну проблему, которая в литературе обычно не звучит. Речь идет об отдаленных, спустя 2-5 лет после эпизода ОПН, судьбах. В нашей практике такие варианты развития событий встречались не однажды. Чаще других это были молодые женщины, перенесшие ОПН после септического осложнения аборта. Эти случаи характеризовало неполное восстановление функции почек в сроки до 1-1,5 лет, однако уровень снижения стабильно держался на протяжении нескольких месяцев, что свидетельствовало о стабилизации процесса. Затем, спустя еще 1-2 года без видимой внешней причины (инфекции, неинфекционные острые заболевания, способные повлиять на функцию почек), наступало постепенное ухудшение в течении нефропатии, постепенно начинали ухудшаться все показатели функционального состояния и у больных развивалась ХПН. Биопсии, осуществленные при начальных проявлениях этого 2-го этапа, показали распространенный склероз и коркового и мозгового слоев почек. Сморщивание клубочков носило очаговый характер. Большие изменения имели место в сосудах - утолщение стенок, выраженный фиброэластоз и чрезмерный периваскулярный склероз. Признаков текущего воспаления, как правило, не было.
В связи со сказанным встает очень важный вопрос: каковы механизмы прогрессирования такой почечной недостаточности. Очевидно, что оно не связано с наслоением инфекции и переводе заболевания в другую нозологическую группу. Примеры невоспалительного прогрессирования нефросклероза мы видели при сосудистых почечных заболеваниях. Экстраполяция этого механизма на случаи ОПН небесспорна.
Кратко оговорим существующие взгляды на механизмы компенсации и прогрессирования патологического процесса в почках.
Возможно, что адаптационные изменения метаболизма в почках и их функции, сами обладают самоповреждающими свойствами, влияют на интактные структуры и ведут к потере функции нефронов. Конечным исходом этого зловещего цикла является сморщенная почка.
Главным триггерным механизмом может быть сосудистый. Схожесть морфогенеза нефросклероза при воспалительных гломерулярных и сосудистых заболеваниях свидетельствует в пользу сосудистого механизма как предпочтительного. О сосудистом факторе как ведущем в прогрессировании нефропатий пишет Б. Бреннер (1989). И еще, отсутствие терапевтического эффекта при ГН от длительного приема НПВП связывают с неблагоприятным действием последних на гемодинамику. Сказанное поддерживает сосудистый генез прогрессирования. Вспомните, какие большие изменения в сосудах мы видели у наших больных. Важно, что этот сосудистый механизм может работать как самопрогрессирующий, как самовозбуждающийся. Несомненно, что на начальных этапах вступают в действие компенсаторные механизмы, но затем наступает срыв адаптации, и процесс прогрессирования лавинообразно накатывается на ущербную почку.
Нам не хочется, чтобы эти рассуждения Вы рассматривали как искусственное теоретизирование. Принятие такой точки зрения диктует целесообразность назначения «сосудистой» терапии (речь идет о применении дипиридамола, ацетилсалициловой кислоты, ингибиторов ПГ).
Диагностика. Первый симптом - олигурия (анурия). Она возникает раньше, чем интоксикация. Диагностический алгоритм преследует цель определить наличие ОПН и установить ее причину.
Как возможную схему предложим следующее. Срочно осуществляются исследование мочи, ультразвуковое сканирование и внутривенная урография.
Если осмоляльность мочи 500 мосм/л, т.е. Na+ мочи менее 20 ммоль/л, то наиболее вероятна преренальная ОПН (гиповолемия). В таком случае тактика очевидна - восполнение объема циркулирующей крови. При осмоляльности мочи 300 мосм/л (Na+ мочи больше 50 ммоль/л) решается вопрос о наличии обструкции (внутривенная урография). При необструктивной ОПН возможен нормальный размер почек (по данным УЗД). В этом случае: 1) обнаружение гематурии и цилиндрурии (АГ и протеинурия) наиболее вероятен ГН, для подтверждения диагноза показана биопсия почки; 2) выявление в моче зернистых цилиндров, умеренной протеинурии - наиболее вероятен острый тубулярный некроз; 3) неопределенный мочевой синдром - лекарственная интоксикация.
При необструктивной нефропатий и уменьшенном размере почек (УЗД) - наиболее вероятна ХПН. При возможной обструкции выполнить ретроградную пиелографию. На этом этапе устанавливается причина обструкции.
Данная схема очень упрощена. Выяснение всех возможных причин ОПН диктует конкретный алгоритм для их выявления.
Лечение. Наиболее перспективно этиотропное лечение. Начинать надо с максимально полного устранения причин, вызывающих ОПН.
Диета назначается в зависимости от стадии. При экссикозе - восполнение потери, в остальных случаях количество вводимой жидкости соответствует количеству выведенной. При гемодиализе водный баланс регулируется аппаратно.
Суточная потребность в энергии - 1200-2500 кал. Голод ведет к распаду тканей. Белка до 20-30 г/сут. Не давать фруктовых соков (в них много калия). При необходимости питание осуществлять через зонд. При отравлениях тяжелыми металлами - сырые яйца, молоко,
Лекарственная терапия должна начинаться с попыток восстановления объема циркулирующей крови: введение плазмы, белковых, высокоосмотических растворов, концентрированных растворов глюкозы. Осмотические диуретики в первые дни могут оказать хорошее действие, поскольку обладают способностью понижать почечное сосудистое сопротивление. Доза маннита 20-30 г. Применение других диуретиков (фуросемид) вполне
возможно, но требует осторожности ввиду вероятности развития глухоты и других экстраренальных осложнений. Необходим жесткий контроль за состоянием электролитного баланса. Поскольку обычной является гиперкалиемия, спиронолактоны (верошпирон)
противопоказаны. Для борьбы с гиперкалиемией внутривенное введение кальция глюконата (100 мл 10% раствора вместе с 200-300 мл 30-40% раствора глюкозы и до 50 ЕД инсулина).
В последние годы упорно пишут о протективном действии блокаторов кальциевых каналов. Так, при ишемической ОПН верапамил смягчает клиническую картину.
При отравлениях, наряду с обычной «жидкостной» терапией, показано назначение унитиола. В связи с частым ацидозом показано введение растворов натрия гидрокарбоната (200-300 мл 4% раствора). При травмах показано введение наркотических средств. При стойкой гипопротеинемии - анаболические гормоны, при гипотензии - гидрокортизон.
При ОПН, вызванной гемолизом - обменные переливания крови (400-500 мл) или заменителей (полиглюкин-декстран).
В случае длительной анурии - гемодиализ. Особым показанием к нему является некорригируемая гиперкалиемия. Возможно раннее применение гемодиализа. Это, бесспорно, улучшит прогноз ОПН.
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - уникальное состояние. Как известно, эффективность терапии в период компенсированного течения почечного заболевания весьма невелика. Но тогда, когда кончается период благополучия и начинается настоящее бедствие - необратимое снижение функции почек, неожиданно открываются возможности не просто эффективного лечения больных, но даже полного их излечения. Вот такая драматическая ситуация ставит это состояние в особый ряд, в определенные условия. Поэтому надо знать о современных методах диализа, а также о том, как пересаживают почку, каковы перспективы трансплантации, показания и противопоказания.
Но в ближайшее время не будет пересаживаться почка всем нуждающимся в С.- Петербурге. И поэтому сведения о том, как вести борьбу, применяя обычную консервативную терапию, не менее важны.
Насколько актуальна проблема почечной недостаточности? По самым скромным подсчетам, в С.-Петербурге - около 500 больных. Если бы во всех случаях удалось применить эффективные методы лечения, позволяющие продлить больным жизнь в условиях почечной недостаточности, то это число с каждым годом все возрастало бы. У ⅓ всех больных ХПН является следствием ГН, у 20% - пиелонефрита, у 10% - поликистоза и примерно у 8% - системных заболеваний.
Что такое почечная недостаточность? При ответе на этот вопрос нужно учесть, что в организме практически нет сферы, за которую не отвечали бы почки. Речь идет о всех видах обмена, и не только белкового, жирового и углеводного, но и ферментативного.
Почка в значительной мере регулирует уровень артериального давления. С почкой связаны КОС, обмен электролитов. По сути дела, функция почек настолько велика, что о почечной недостаточности можно говорить как о неспособности почки поддерживать гомеостаз. Понятие почечной недостаточности очень широкое.
Этиология. Почечная недостаточность имеет в своей основе единый морфологический эквивалент - нефросклероз (рис. 33). Нет такой формы патологии почек, которая потенциально не могла бы привести к развитию нефросклероза, а следовательно, и почечной недостаточности. Таким образом, ХПН - исход любого заболевания почек. Тем не менее, порядок требует назвать основные заболевания. Это все формы ГН, тубулоинтерстициальные болезни (пиелонефрит и интерстициальный нефрит), системные заболевания с поражением почек, дисметаболические болезни (амилоидоз, диабетическая нефропатия и подагра), врожденные формы нефропатий, сосудистые заболевания и, ко-
нечно, все формы обструктивных поражений - от опухолей, до внешних и внутренних обструкций мочеточников.
Патогенез. Говоря о почечной недостаточности, мы должны иметь в виду нарушения водно-солевого обмена, КОС, задержку азотистых шлаков, нарушение эндокринной и ферментативной функции.
О морфологическом субстрате уже говорилось. Синдром почечной недостаточности возникает при утрате 75% функциональной паренхимы. Гораздо сложнее определить метаболические расстройства, обуславливающие уремическую интоксикацию. В связи с этим рассмотрим основные уремические синдромы и механизмы их возникновения.
Азотемия - превышение в крови концентрации мочевины, ами-ноазота, креатинина, мочевой кислоты, метилгуанидина, фосфатов и т.д. Рост уровня аминоазота может быть связан с усиленным катаболизмом белка вследствие его избыточного поступления, либо его резкого ограничения при голодании.
Мочевина является конечным продуктом метаболизма белков, образуется в печени из азота дезаминированных аминокислот. В условиях почечной недостаточности отмечается не только затруднение ее выделения, но и, по неизвестным еще причинам, усиление продукции ее печенью.
Креатинин образуется в мышцах тела из своего предшественника креатинина. Содержание креатинина в крови довольно стабильно, нарастание креатинемии параллельно повышению уровня мочевины в крови происходит, как правило, при снижении клубочковой фильтрации до 20-30% от нормального уровня.
Еще большее внимание привлекает избыточная продукция паратгормона как возможного основного токсина уремии. Подтверждением этого является эффективность хотя бы частичной паратиреоидэктомии. Появляется все больше фактов, свидетельствующих о токсичности веществ неизвестной природы, относительная молекулярная масса которых 100-2000, вследствие чего они получили название «средние молекулы«. Именно они накапливаются в сыворотке крови больных с ХПН. Однако все более очевидным становится то, что синдром азотемии (уремии) не обусловлен одним или несколькими токсинами, а зависит от перестройки клеток всех тканей и изменения трансмембранного потенциала.
Это происходит в результате нарушений как функции почек, так и систем, регулирующих их деятельность.
Анемия. Причинами ее являются кровопотери, укорочение продолжительности жизни эритроцитов вследствие дефицита белка и железа в организме, токсическое влияние продуктов азотистого обмена, гемолиз (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, избыток гуанидина), пониженный эритропоэтин. Рост средних молекул также угнетает эритропоэз.
Остеодистрофия, обусловленная нарушением метаболизма кальциферола. В почках происходит образование активного метаболита 1,25-дегидроксикальциферола, влияющего на транспорт кальция путем регуляции синтеза связывающих его специфических белков. При ХПН перевод кальциферола в обменно-активные формы блокируется. Водно-электролитный баланс длительно сохраняется близким к физиологическому, вплоть до терминальной фазы. В условиях нарушения ионного транспорта в канальцах при тубулярных дефектах потеря натрия возрастает, что при недостаточности восполнения его приводит к синдрому гипонатриемии. Гиперкалиемия расценивается как второй по значимости признак ХПН. Это связано не только с нарастающим катаболизмом, характерным для почечной недостаточности, но и с увеличением ацидоза, а главное - с изменением распределения калия вне и внутри клеток.
Изменение КОС происходит в связи с нарушением функции «угольная кислота - гидрокарбонат». При различных вариантах нарушения функций почек, зависящих от характера процесса, может наблюдаться тот или иной тип нарушения КОС. При клубочковом - ограничивается возможность поступления в мочу кислых валентностей, при тубулярном - происходит преимущественное включение аммонио-ацидогенеза.
Артериальная гипертензия. В ее возникновении несомненна роль угнетения продукции вазодилататоров (кининов). Дисбаланс вазоконстрикторов и вазодилататоров при ХПН обусловлен потерей почкой способности контролировать в организме уровень натрия и объем циркулирующей крови. В терминальной фазе ХПН стойкая гипертензионная реакция может быть адаптационной, поддерживающей фильтрационное давление. В этих случаях резкое снижение артериального давления может быть фатальным.
Геморрагические проявления связаны с нарушением тромбообразования, коагуляции, с состоянием сосудистого русла. Возможно появление ДВС. Для ХПН не столько характерно уменьшение количества тромбоцитов, сколько тромбоцитарная дисфункция (снижение функциональной активности 3-го тромбоцитарного фактора), генерализованное поражение эндотелия сосудов в звеньях коагуляции и фибринолиза.
Иммунодефицитное состояние - снижение иммунной реактивности, предрасположенность к инфекционным заболеваниям, афеб-рильное течение инфекционного процесса. Отмечается лимфопения, зависящая от дефицита как Т-, так и В-лимфоцитов.
Классификация. В Петербурге в ходу классификация С.И. Рябова и Б.Б. Бондаренко. Она предусматривает выделение 3 стадий: 1-я - латентная; 2-я - азотемическая; 3-я - уремическая (табл. 2).
Обязательным, на наш взгляд, условием создания любой классификации должен быть выбор какого-либо единого «сквозного» критерия. Таким оптимальным критерием является уровень креатинина крови. Второе условие: на разных стадиях должен быть разный терапевтический подход. С учетом этих требований нами предложено выделять три стадии почечной недостаточности в зависимости от уровня креатинина:
1-я стадия (степень) - от 0,17 до 0,44 ммоль/л; 2-я стадия - от 0,44 до 0,88 ммоль/л; 3-я стадия - свыше 0,88 ммоль/л.
В 1-й стадии специального лечения проводить не надо. Во 2-й стадии требуется активная терапия, решается вопрос о гемодиализе и трансплантации почек. В 3-й стадии эффективность гемодиализа много ниже, а трансплантировать почки уже поздно.
Почему креатинин, а не аминоазот использован как показатель функции почек? Ответ на этот вопрос очень прост. Уровень аминоа-зота увеличивается при поступлении с пищей белков, при повышении температуры тела, при приеме катаболических препаратов, после оперативных вмешательств. Поэтому мы считаем, что от определения аминоазота надо отказаться. Показатели креатинина позволяют наиболее адекватно оценить функции почек, но и в этом случае тоже могут быть ошибки. При безбелковой диете показатели мочевины будут чрезвычайно низкими даже при резком нарушении функции почек. И наоборот, при избытке белков уровень мочевины поднимается очень высоко.
Клинические проявления. Следует отказаться от традиционного изложения клинической картины ХПН, так как она зависит, во-первых, от стадий, во-вторых, от того, какое заболевание приводит больного к ХПН.
Правильнее говорить о клинических синдромах. Они обусловлены участием почек в деятельности всего организма, во всех видах обмена. Нарушение электролитного и ки- слотно-основного обмена можно считать основными, главными. Почему? Потому что на каком бы этапе ХПН больной ни умер, это произойдет от нарушения электролитного обмена или КОС, вернее, от сердечной декомпенсации, возникающей вследствие электролитных нарушений и ацидоза.
Как правило, уже в ранней стадии ХПН выявляется гипокальциемия, обусловленная вторичным гиперпаратиреоидизмом, снижением активации в почках витамина ГЬз и нарушением всасывания кальция в кишечнике. Содержание магния и фосфора в крови, наоборот, повышено, отмечается отложение фосфорнокальциевых солей в сосудах и тканях.
Значительно колеблются концентрации натрия и калия. Поэтому эти два показателя очень важны, и, говоря о лечении, следует коснуться методов коррекции их расстройств. А дальше такие проявления, как синдромы гипертензии, азотемии, кардиальный и легочный синдромы, поражение желудочно-кишечного тракта и анемия. Надо сказать, что и эти синдромы сейчас переосмыслены, к ним в настоящее время иное отношение. Хорошо всем известен синдром поражения перикарда, проявляющийся шумом трения. На протяжении десятилетий его называли «похоронный звон уремика«. Сейчас это не актуально, так как больной с этим «похоронным звоном« может жить долго.
Важным синдромом является так называемый уремический понос. Когда-то это были мучительные поносы, которые истощали больного и явно ускоряли ход событий. Сейчас этого нет. Поносы, если и бывают, то редко и вполне регулируемы. Названные классические внепочечные синдромы сейчас представляются совершенно по-иному, и отношение врачей к ним совершенно иное.
Говоря о клинической картине ХПН, правильнее, наверное, осветить ее синдромально по стадиям. 1-я стадия почечной недостаточности начинается при гибели около 70% функционирующих нефронов и характеризуется синдромом «малого брайтизма«, т.е. отсутствием явных симптомов. По сути дела, это период адаптации организма к своему новому состоянию - мобилизуются компенсаторные механизмы.
При целенаправленном расспрашивании обследуемого удается выяснить ряд симптомов. Например оказывается, что уже длительное время он выпивает в день до 3 л жидкости и ночью встает в туалет не 1, а 2, а то и 3 раза. Это результат нарушения концентрирующей способности почек. Амбурже пишет о «симптоме стакана воды на ночном столике». Далее, женщины скажут, что у них изменилась кожа, она стала сухой, шелушащейся, вялой. Нарушен сон. Днем больной сонлив, ночью спит плохо, появляется шум в голове и совершенно неожиданно снижается слух, появляется слабость, быстрая утомляемость. За всем этим стоит начальная стадия почечной недостаточности. В целом эта стадия характеризуется малыми симптомами, чисто почечными.
Вторая стадия почечной недостаточности - это гибель до 90% всех нефронов. Имеется отчетливое нарушение функций почек. Клинически эта стадия характеризуется экстраренальными признаками почечной недостаточности. Появляются изменения сердца, возможен нефрогенный отек легкого, развиваются синдром уремического легкого и отчетливая анемия, можно выявить (сначала незначительные) изменения печени, функции желудочно-кишечного тракта и т.д., т. е. на этой стадии имеются поражения всех органов, но без значительного нарушения их функций. Это очень важный момент. По сути дела, этим 2-я стадия отличается от 3-й. Среди тех, кто занимается трансплантацией почек, бытует такое выражение: почку можно пересаживать больному, который может играть в волейбол. Если вдуматься в такое выражение, оно покажется нелепым для данного состояния, но оно правильно. Почку можно пересаживать больному только при хорошей компенсации нарушений функции почек. А компенсация в данной ситуации как раз определяется функциональным состоянием всех органов, кроме почек.
В 3-й стадии функционирующих нефронов меньше 10%, и это уже период декомпенсации не только почек, но и всех органов, вовлеченных в патологический процесс. Полиурия сменяется олигурией и анурией. Здесь значительна анемия, выраженная сердечная недостаточность, может быть и развитие перикардита. Наиболее тяжел так называемый синдром уремического отека легких, это совсем не то, что кардиальный отек легкого. При этом вся поверхность альвеол как бы покрывается тонкой пленкой и нарушается газообмен. Мочегонные в этой ситуации не помогают. Одной из причин уремического отека является развитие тяжелого ацидоза. Поэтому надо очень внимательно следить за КОС и электролитным балансом. Таковы основные клинические проявления в различных стадиях почечной недостаточности.
Диагностика. Диагностика почечной недостаточности при известном почечном заболевании несложна. Степень ее, а следовательно, и тяжесть, определяются нарастанием
концентрации креатинина в сыворотке крови. Как должно быть ясно из изложенного ранее, очень важно следить за состоянием электролитного, кислотно-основного обменов, своевременно регистрировать нарушения деятельности сердца, легких.
По сути дела, диагностика ХПН лабораторная. Первый симптом - снижение относительной плотности мочи до 1,004-1,011 независимо от величины диуреза. Надо иметь в виду, что наличие сахара и белка в моче может повысить относительную плотность мочи (каждый 1% сахара - на 0,004 и 3 г/л - на 0,01).
Важным показателем функционального состояния почки является скорость КФ. Нижняя граница нормы - 80 мл/мин. Повышение концентрации мочевины, а лучше - креатинина,- важные показатели снижения функции почек. Исследование электролитного баланса для установлении уровня снижения функции почек малоинформативно. То же можно сказать и в отношении степени анемии, и, тем более, уровня артериального давления.
Очень важными становятся точная оценка функции почек, учет состояния других органов, степень дистрофических процессов в организме при решении вопроса о перспективах пересадки почек.
Вернемся к одной из проблем, возникающей в связи со снижением функции почек. В общетерапевтической практике можно столкнуться с креатининемией без определенного почечного заболевания. Такое наблюдается при застойной сердечной недостаточности. Обычно креатининемия не превышают 0,6-0,8 ммоль/л. Более значительное повышение может наблюдаться при быстро нарастающей декомпенсации сердечной деятельности, например у больных с осложненным инфарктом миокарда. Особенностью такой креати- нине-мии является необычное сохранение достаточно высокой плотности мочи. Почечная недостаточность возникает при сокращении «почечной квоты» сердечного выброса до 7,8%. Ухудшение почечной гемодинамики связывают с ростом венозного давления, причем снижение почечного кровотока опережает редукцию клубочковой фильтрации, так что фильтрационная фракция обычно повышена. Ухудшение почечной гемодинамики сопровождается перераспределением почечного кровотока. Более всего страдает наружная часть коркового слоя. Сохранение повышенной плотности мочи связано с замедлением кровотока, особенно в мозговом слое.
Таким образом, необычная для экстраренальных причин «хроническая» креатиниемия без развития диффузного нефросклероза, не сопровождаемая обычной для нее изостенурией, имеет определенное диагностическое и прогностическое значение для кардиальных больных. Специального лечения такая почечная недостаточность не требует. Еще одна особенность снижения функции почек при застойной сердечной недостаточности - появление и нарастание протеинурии. Выделяются, как правило, белки плазмы крови, однако виновником ее является нарушенная канал ьцевая реабсорбция белка. Гистопатологическая картина такой застойной почки выявляет расширение вен. Клубочки увеличены в размерах, петли капилляров широкие, содержат эритроциты. ГБМ утолщены. Строма почки отечна, канальцы несколько расширены, их эпителий в состоянии дистрофии, многие канальцы с явлениями атрофии. Очаговый интерстициаль-ный фиброз и артериосклероз.
Лечение. Нужно всегда помнить о том, что «вхождение» в ХПН у подавляющего большинства больных постепенное. За это время организм успевает адаптироваться к имеющимся нарушениям гомеостаза и компенсировать их. Вмешательство на этом этапе не только бесполезно, но и вредно, поскольку нарушает собственную адаптацию и вынудит врача поддерживать компенсацию искусственно. Отсюда главная задача на этом этапе - поддержание адаптации. Для этого требуются, прежде всего, строгий диетический режим.
Первое и очень важное обстоятельство - больные ХПН, как правило, «обессоливаются», что ускоряет нарушение функций почек. При начальной стадии ХПН больному надо давать в сутки до 10 г и даже 15 г поваренной соли, т.е. как можно больше. Соль надо ограничивать при наличии высокой АГ и при НС, но не исключать ее, т.е. давать 5-7 г.