6 курс / Нефрология / Болезни_печени_и_почек_Шулутко_Б_И_
.pdfначало не гарантирует благополучного исхода. Более надежный критерий будущего - данные нефробиопсии. Наиболее распространенные симптомы - возвратная макро-или микрогематурия, наблюдающаяся у 80% больных, микропроте-инурия. Уже при первой встрече с больным можно обнаружить схожие эпизоды гематурии в его прошлой жизни. Реже, но возможно, возникновение преходящей гематурии при разнообразных воспалительных заболеваниях (пневмониях, гастроэнтеритах, инфекциях мочевых путей). Даже макрогематурия, как правило, безболезненна. Ее продолжительность - считанные дни, через 5-7 дней гематурия повторяется.
Описывают негломерулярные источники кровотечения при IgA-нефропатии, что привлекает внимание к возможности системного характера заболевания.
НС при IgA-нефропатии возможен в двух вариантах: обратимый НС в начале заболевания на фоне сохранненной функции почек, нормального артериального давления. Второй вариант НС можно назвать терминальным. Он формируется на фоне сниженной функции почек, АГ. Массивная протеинурия существенно ухудшает прогноз.
Гипертензионный синдром описывается как возможный вариант заболевания. Частота его составляет 23% (без учета случаев почечной недостаточности).
Здесь мы немного отвлечемся. Вот проблема... У 30-35% пациентов с асимптоматической протеинурией выявляется гематурия. Подобные находки могут быть не только у больных но и у спортсменов, военнослужащих, после физических нагрузок и просто при профилактических медицинских осмотрах. Мы неоднократно сталкивались с подобными ситуациями. Пользуясь случаем, скажем, что наше отношение к патологическому мочевому синдрому у здоровых людей весьма скептическое. Однако, настолько общепринятыми являются «маршевая протеинурия», «постуральная гематурия», что начать сомневаться в этих понятиях, значит замахиваться на слишком очевидное. Тем не менее, во всех случаях выполнения биопсий в таких ситуациях мы убеждались в наличии тех или иных структурных изменений. Надо признать, что в таких случаях болезнь Берже была не самой частой болезнью
Лабораторные данные. Специфических серологических признаков для IgAнефропатии не существует. Альтернативным диагностическим критерием является обнаружение IgA в ткани мезангия, для чего необходимо осуществить биопсию почек. Рост сывороточного IgA выявляется у 50% больных. Уровень комплемента и его компонентов закономерных отклонений не выявляют. Примечательно, что рост IgA часто, хотя и не постоянно совпадает с присутствием антигена HLA-Bw35.
Данные литературы о прогнозе IgA-нефропатии весьма противоречивы. Так, клиническими признаками худшего прогноза являются более старший возраст в начале заболевания, развитие IgA-нефропатии у мужчин, повторяющиеся эпизоды макрогематурии, быстрое снижение скорости клубочковой фильтрации, раннее развитие АГ, массивная протеинурия. В целом течение IgA-нефропатии, по-видимому, более серьезное, чем это представлялось ранее.
ДРУГИЕ ФОРМЫ МЕЗАНГИАЛЬНО-ПРОЛИФЕРАТИВНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
Уже в классификации МзПГН была отмечена его морфологическая, вернее иммуногистологическая, неоднородность. Этот полиморфизм имеет и четкие клинические эквиваленты. Вместе с тем, если ОГН и IgA-нефропатии являются всеми признанными формами и воспринимаются как нозологические единицы, то варианты с преимущественным отложением IgG и IgM рассматриваются как второстепенные и случайные.
Мы не будем вдаваться в детали дискуссии, только коротко рассмотрим вариант IgM ГН. Это продиктовано необходимостью понимания ряда случаев казалось бы нетипичного для МзПГН развития заболевания. Мы уже давно обратили внимание на группу больных, как правило молодых мужчин, у которых «самый доброкачественный» нефрит
течет зло, с частыми рецидивами НС, ранним развитием АГ и быстрым формированием почечной недостаточности.
В последние годы выявляется отчетливая тенденция рассматривать эту форму как самостоятельную, т.е. как нозологическую единицу. Отмечают и следующие ее особенности. Чаще, чем при других формах встречалась предшествующая нефропатии инфекция -у 64% больных, однако конкретный возбудитель так и не был зарегистрирован. Мочевой синдром был всегда отчетлив - микро- и макрогематурия (в 47 и 23% соответственно), протеинурия - у 87%, в том числе у 26% массивная. НС среди них в наших наблюдениях был у 50%.
С.И. Рябов сообщает о группе таких больных МзПГН с более, чем 30% склерозированными клубочками, у этих больных НС отмечен в 35% случаев. Скорость клубочковой фильтрации была снижена с первых дней наблюдения, в последующем - ее дальнейшее снижение. 10-летняя выживаемость больных этим вариантом МзПГН не более 76%.
При всей неусложненности данной монографии она все-таки посвящена узким темам, поэтому некоторые детали необходимы. Тем более, что мы глубоко убеждены, что эти детали важны не только для нефрологов.
Дело в том, что самая частая форма ГН, форма, которая «реабилитировала» старое представление о ГН, как тяжелом заболевании, практически не поддающемся лечению. Действительно, лет 15-20 назад такое фатальное отношение к ГН было довольно распространено.
МзПГН наиболее сложен для анализа. Складывается впечатление о возможной неспецифичности мезангиальной реакции. Наряду с типичными клинико-морфологическими признаками ГН, по-видимому, возможны вторичные мезангиальные реакции, которые МзПГН считать не следует. В этих случаях частота МзПГН, закономерности его течения станут похожими на другие привычные формы ГН.
Решение этого вопроса важно не только в теоретическом плане, но и практически при экспертной диагностике.
МЕМБРАНОЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Мембранозный гломерулонефрит (МбГН) - это форма, которая не совсем хорошо укладывается в традиционное представление о ГН. Такое положение стимулирует большой интерес исследователей к этому заболеванию. В самом деле, этиология неизвестна (все, о чем будем говорить ниже, - предположения), расположение ИК уникальное. Отложение депозитов сопровождается неселективной проницаемостью капиллярной стенки и при всей неповторимости признаков клинический спектр необычайно широк - от легкой протеинурии до тяжелого НС и почечной недостаточности, от быстро прогрессирующего течения до спонтанных стойких ремиссий.
Что относить к этиологии МбГН? Заболевание возникает на фоне опухолей (вторичный неопластический), инфекций, особенно вирусного гепатита.В, сахарного диабета, СКВ. Далее - в связи с саркоидозом, при назначении таких лекарственных препаратов, как золото и каптоприл, препаратов, содержащих сульфгидрильные группы и ртуть, В- пенициламин, НПВП. Наверное хватит, хотя перечень еще далеко не закончен.
Очень важно признание генетической обусловленности МбГН. В Европе заболевание ассоциируют с HLA DR3, в Японии - с DR2. Наличие указанных локусов существенно увеличивает риск возникновения МбГН при лечении различных заболеваний названными выше препаратами.
МбГН - наиболее частая форма у черных детей Южной Африки (из 388 случаев НС у 51,9% МбГН). Этиология - у 73% вирус гепатита В, у 6% - врожденный сифилис, у 1% - различные лекарства.
Патогенез. Мембранозная нефропатия - поражение клубочкового капилляра, характеризующееся присутствием типичных субэпителиальных электронно-плотных депозитов. Последние являются убедительным доказательством отложений ИК. В развитии МбГН возможно участие и неспецифических воспалительных реакций, в частности отчетливой мононуклеарной воспалительной инфильтрации, являющейся проявлением клеточ- но-обусловленной иммунной реакции.
Мононуклеарной инфильтрации приписывают роль индукторов нарушения ряда функций. Особенностью МбГН является постоянно сопутствующий ему иммунодефицит,
вчастности, снижение синтеза иммуноглобулинов, в периферической крови - уменьшенное количество лимфоцитов, а также наличие аутоиммунного компонента.
Важной чертой нефрита является резкое увеличение тканевой проницаемости. Рецидивы МбГН в трансплантате, а такое случается чаще, чем при других формах
ГН, ассоциируются с HLA-идентичным аллографтом. В связи с этим прогноз при трансплантации от живых доноров оказался хуже, чем при пересадке трупных почек.
Морфологические изменения. Первые видимые изменения состоят в том, что на наружной поверхности базальной мембраны появляются депозиты ИК (эпимембранозная локализация). Это показано на рис. 24, а, I. Дальше число депозитов растет, а вещество базальной мембраны начинает эти депозиты как бы окружать (II). И если в этот момент сделать снимок, то можно увидеть вещество базальной мембраны между депозитами в виде гребенки (зубчики этих гребней называются «шипами»). Дальше вещество базальной мембраны окружают депозиты, которые оказываются внутри базальной мембраны (рис. 24, а, III). Затем идет процесс фагоцитоза и вымывания остатков депозитов (рис. 24, а, IV). Такая стадийность процесса характерна только для этой формы заболевания и наблюдается довольно закономерно.
При МбГН имеет место диффузное однообразное утолщение ба-зальных мембран петель клубочков (рис. 24, б). Если тонкие срезы посеребрить, то это утолщение проявляется в виде серебрящихся шипов, которые выбухают с эпителиальной стороны базальной мембраны. Между шипами имеется тонкий слой белкового вещества, окрашивающегося с легкой эозинофилией, если эозин употребить как докраску (рис. 24, в, г).
На ранних стадиях МбГН архитектоника почек остается нормальной, клетки канальцев содержат капельки белков и липидов, но везде хорошо сохранены. При прогрессировании заболевания происходит такое утолщение стенок капилляров, что ихпросвет резко сужается; в канальцах отмечается различная степень атрофии и коллапса с интерстициальным фиброзом. Атрофия канальцев связана с уменьшением кровотока в канальцах капиллярных сплетениях в связи со склерозированием клубочков. Явлений пролиферации в клубочках нет, хотя ядра иногда могут выглядеть скомпанованными друг с другом. Подкапсульное пространство сохранено до самых поздних стадий заболевания, но может быть облйтерировано скоплением гиалинового вещества, как это имеет место в ишемических клубочках. Часто обнаруживается большое число интерстициальных пенистых клеток, особенно на ранних стадиях болезни.
УМбГН есть еще одна уникальная черта. При достаточно типичном равномерном глобальном диффузном утолщении стенок клубочковых капилляров нет клеточной пролиферации, что дает повод говорить об отсутствии воспаления. Поэтому, читая об этой форме заболевания у других нефрологов, вы можете столкнуться с другим термином - мембранозная нефропатия.
Проксимальные канальцы обычно изменены, клетки их эпителия вздуты. При окраске Суданом видна жировая дегенерация. Эти изменения весьма характерны для данного заболевания и могут во многом помочь диагностике. Считается, что причиной жировой дегенерации эпителия канальцев является массивная протеинурия. В более поздней стадии в клетках канальцев находят гиалиновые капли. При прогрессировании заболевания обнаруживается атрофия канальцев клеток, сочетающаяся с фибринозными изменениями
вклубочках и сосудах.
В интерстициальной ткани имеются умеренные явления отека, однако в более поздней стадии можно обнаружить фиброз, сочетающийся с различной выраженностью лимфоцитарной инфильтрации.
На поздних стадиях МбГН клубочки становятся полностью однородными и малоклеточными. Широко распространена атрофия канальцев и интерстициальный фиброз (рис. 24, д), а кровеносные сосуды выглядят как при тяжелой гипертензии.
Клинические проявления. Средний возраст больных -38 лет, мужчины болеют чаще, чем женщины. 10-летняя выживаемость составляет 85%. Эта форма значительно менее доброкачественная, но, к счастью, более редкая - встречается примерно у 1,5% больных
ГН. При этой форме спонтанные ремиссии наблюдаются у 8-15% больных, но в случае лечения непосредственный эффект более вероятен. Этих больных мы особенно охотно лечим глюкокортикоидными препаратами, как наиболее эффективными в данной ситуации.
При МбГН практически у всех больных уже в самом начале выявляется белок в моче, а у 70% наблюдается НС (последний, конечно, тоже включает в себя протеинурию). Естественно, что суждение о частоте НС можно вынести лишь при морфологическом подтверждении диагноза, поскольку клинически определить нозологическую принадлежность НС очень сложно.
Для МбГН характерна протеинурия на всех этапах заболевания. Впроцессе его дальнейшего течения уже не менее, чем у 90% больных бывает НС. Протеинурия неселективная. Микрогематурия встречается у 45% больных. Примечательно, что СЗ-фракция комплемента остается в пределах нормальных величин; гипокомплементемия не наблюдается. По данным клинического обследования, по характеру течения, по реакции на терапию МбГН, несомненно, отличается от других форм. Только, как всегда в нефрологии, имеется одна и та же трудность: когда анализируется 100 больных, то об этом говорить легко: когда речь идет об одном конкретном больном, то распознать эту форму по сегодняшним проявлениям заболевания бывает очень сложно.
Если многие патологические процессы в почках текут непредсказуемо, то МбГН - наиболее типичный представитель таких форм нефропатий. При прогрессирующем течении средние сроки ремиссии составляют 5-6 лет. Само прогрессирование, по общепринятому мнению, сопряжено с новообразованием депозитов, что говорит в пользу иммунной воспалительной природы МбГН. Факторами, ухудшающими прогноз МбГН, являются старший возраст и мужской пол, нарастающая протеинурия, снижение функции почек, АГ, выраженные клубочковые и интерстициальные изменения, HLA DR3+B8+ генотип. Наши динамические наблюдения с использованием повторных биопсий не позволяют говорить о четкости описанной выше стадийности МбГН, б отсутствии четкого параллелизма между числом депозитов и тяжестью заболевания в целом или хотя бы выраженностью НС.
МЕМБРАНОЗНО-ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (МбПГН) наиболее типичная форма нефрита. Дело в том, что мезангиальные формы, в большинстве своем протекающие с изолированным мочевым, и мембранозный нефрит с присущим ему нефротическим синдромом не связывались в представлении медиков первой половины нашего столетия с ГН, поскольку первый редко приводил больных к больничной койке, а второй расценивался как нефроз.
Поэтому именно МбПГН отражал панический ужас врачей и больных перед грозным заболеванием - ГН. С самого начала патологического процесса поражаются все структуры почечного капилляра. Этой формой ГН женщины болеют чаще мужчин в 1,5 раза. Как правило, заболевают в детстве.
Морфологические изменения. Для МбПГН типичны очаговые или диффузные утолщения стенок капилляров клубочка, ассоциированные с пролиферацией мезангиальных клеток и увеличением мезангиального матрикса, возможной «экспансией» мезангия в пространство между базальной мембраной и эндотелием (рис. 25, а-д). На ранних стадиях возможна экссудативная реакция-скопление лейкоцитов в просвете капилляров клубочка. Различной протяженности спаечный процесс между петлями капилляров создает впечатление укрупнения долек и подчеркивает дольчатость клубочка. При прогрессировании капилляры клубочков запустевают, стенки капилляров неравномерно утолщаются, формируются спайки капилляров с капсулой. Исход воспаления - сморщивание клубочков (рис. 25, е).
МбПГН характеризуется поражением большинства долек. Практически во всех клубочках образуются ограниченные центролобулярные массы, накапливающие ШИК( + ) и серебро( + ) вещество. Ядра скапливаются, главным образом, по периферии дольки, й периферические петли капилляров имеют нормальную толщину или даже тоньше нормальных.
Изменения базальной мембраны, видимые при обычной окраске как утолщение стенки капилляров, при импрегнации серебром выявляют расслоение мембран, их двухконтурность, что дало повод обозначить такую картину как «рельсовидные изменения»
(tram track).
Всущности (это видно при ЭМ), речь идет о интерпозиции мезангия в стенку капилляра и даже не расслоение самой мембраны, а отслоение последней от эндотелия. Стенка капилляра становится уже не трех-, а четырехслойной. Просвет капилляра сужен. Более тяжелое расщепление - при отторжении трансплантата и МбПГН. Тубулоинтерстициальнын изменения неспецифичны и характеризуются вакуольной и жировой дистрофией эпителия канальцев, в дальнейшем с развитием атрофии. В просвете канальцев - цилиндры. Лимфоцитарная инфильтрация прослеживается в корковом и мозговом слоях. Сосуды на ранних стадиях заболевания изменены мало. В последующем развиваются артериолярные и артериальные склеротические изменения, Гипертрофия и фиброз внутренней оболочки дуговых и междольковых артерий. АГ существенно утяжеляет эти поражения.
При выраженной активности процесса возможна пролиферация эпителиальных клеток с образованием полулуний. В части случаев выраженность этого процесса столь велика, что позволяет говорить об особом виде: «мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите с полулуниями». Диффузные поражения свидетельствуют о прогредиентном течении заболевания.
Впоследние годы принято подразделение МбПГН по иммуно-морфологическим признакам на 2 типа: 1-й тип с субэндотелиальными депозитами вблизи мезангиальной зоны (рис. 25, ж) и 2-й тип, характеризующийся наличием «плотных» интрамембранозных депозитов. У трети больных обнаруживаются полулуния в 20% клубочков.
Даже из сделанного весьма краткого описания морфологических изменений очевидно, что это тяжелая форма ГН.
Клинические проявления. Вы можете смело фантазировать. Может быть все. Так, острый нефритический синдром наблюдается у 17,5% больных, быстропрогрессирующий тип нефрита - у 2%, рецидивирующая гематурия - у 7,5%, хронический нефритический синдром - у 41,6%, НС - у 31,4%. Гипокомплементемия выявляется у 90% (!) больных. Возраст начала заболевания - 17-26 лет. Действительно, в возрасте старше 30 лет мы наблюдали возникновение заболевания крайне редко.
Ремиссия может быть достигнута у 40% больных, но у 60% течение носит определенно прогрессирующий характер. Ориентировочно за 20 лет у названных 60% развивается почечная недостаточность.
Чтобы не создалось впечатления о фатальности этой формы нефрита (бывает гораздо хуже), сообщим, что МбПГН, бесспорно, поддается как глюкокортикоидной, так и цитостатической терапии.
Трудности диагностики МбПГН велики, особенно на ранних стадиях заболевания. Неопределенность не только клинических проявлений, но и морфологической картины не всегда позволяет своевременно поставить правильный диагноз.
Ранние картины могут напоминать МбГН, острый диффузный нефрит. «Лобулярная» форма (по старой классификации) может быть схожа с клубочковыми поражениями при миеломной болезни. Большим подспорьем считают выявленную гипокомплементемию, которая, к сожалению, не всегда определяется и не всегда выявляется. На наш взгляд, спорные случаи должны решаться на ультраструктурном уровне.
МбПГН остается наиболее типичной формой ГН. Сравнительно быстрое прогрессирование, наихудший прогноз (в сравнении с другими формами хронического нефрита), относительно частое выявление фибропластических реакций и экстракапиллярной пролиферации делает МбПГН грозным паренхиматозным почечным страданием, каким традиционно привыкли считать ГН. Показательно, что за последние 6 мес в клинике умерли 8 больных ГН, и все - от МбПГН.
Пусть Вас не смущает некоторая перегруженность этого раздела специальными терминами. Если вы внимательно читали нефроло-гическую часть, то все сказанное должно быть Вам понятно.
НЕФРИТ С АНТИТЕЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ (БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ НЕФРИТ)
Речь идет о конкретном заболевании, при котором число клубочков, в которых формируются полулуния, превышает 50% (число пораженных полулуниями клубочков приводят разное - от 50 до 80%, названная величина взята из материалов нефрологического форума 1987 г. в медицинском центре Бостона (США).
Ранее в разделе о патогенезе ГН мы упоминали возможность возникновения быстропрогрессирующего ГН (БПГН). Доказательным для этой формы нефрита будет обнаружение AT против ГБМ. С большой частотой эти AT выявляются при синдроме Гудпасчера, частота которого - не менее ⅔ анти-GВМ-нефрита. Клинически такая форма проявляется БПГН и геморрагической пневмонией.
Итак, БПГН встречается сравнительно редко и составляет менее 1% от всех ГН. Мужчины болеют в 4 раза чаще, чем женщины. Возраст больных - 30-40 лет.
Этиология неизвестна. Как всегда в таких случаях, обсуждаются генетическая предрасположенность, связь с инфекцией (грипп, пситтакоз), использованием D- пеницилламина и антилимфоцитарного глобулина.
Патогенез. Особенностью формирования aHTH-GBM-нефрита является уникальная иммунная реакция, в которой в качестве антигена выступает собственная базальная мембрана клубочков. Патогенетическая роль анти-GBM AT в развитии нефрита была впервые установлена в 1967 г. РЛернером и др. При этой форме принципиально новая иммуногистологическая картина - сплошное линейное свечение. Естественно, что повреждение и базальной мембраны, и капилляра в целом при этом значительное. Одна из разновидностей анти-ГБМ-нефрита - синдром Гудпасчера, при котором первично поражаются мембраны альвеолярной стенки, имеющие антигенную структуру, сходную с таковой базальных мембран капилляров почечной ткани. Последнее приводит к тяжелой перекрестной иммунной реакции в почках. Массивность повреждения обуславливает прогредиентное течение болезни, плохой прогноз, быструю гибель больных.
В организации полулуний определенную роль играют альтератив-ные изменения базальной мембраны капилляров и мезангия. В обеих структурах происходят литические процессы, носящие для мембраны локальный характер в месте контакта с литическим фактором.
Вформировании полулуний и развитии анти-ГБМ-нефрита определенная роль принадлежит клеточно-опосредованному иммунному механизму. В полулуниях обнаружены лимфоциты. Доказана способность сенсибилизированных лимфоцитов повреждать ткань клубочка. Отмечается возможная инициальная роль вируса в аутоиммунной реакции почки. Подчеркивается участие макрофагов в стимуляции мезангиальной и эндотелиальной пролиферации и прогрессировании БПГН.
Анти-ГБМ-АТ могут сами по себе (без образования ИК) повреждать гломерулярный фильтр и провоцировать неселективную протеинурию.
Показательно, что при истинном анти-СВМ-антительном БПГН (синдроме Гудпасчера) обнаружены HLA-DR2 гаплотипы.
Морфологические изменения. Все начинается с реакции эпителиальных клеток на продукты деградации фибриногена (рис. 26, а). Во всех клубочках обнаруживаются петли капилляров, тяжело пораженные пролиферативным процессом (рис. 26, б, в).
Размеры клубочков варьируют в зависимости от выраженности экстракапиллярной пролиферации. При значительной ее степени клубочки могут быть крупнее нормальных.
Впетлях капилляров число клеток увеличено, однако меньше, чем при ОГН. В просвете капилляров можно обнаружить полиморфноядерные лейкоциты и моноциты. Количество их обычно невелико. Четко регистрируются картины митозов в эпителиальных клетках.
Характерны обширные спайки между петлями капилляров, а также с капсулой: чем выраженнее склероз петель, тем больше обнаруживается спаек. Возможно развитие некротических изменений. Их выраженность и вовлеченность в некротический процесс клубочков могут быть различными. Обычно в таких случаях имеются отложения фибрина, иногда столь значительные, что ими закрываются эпителиальные полулуния.
Структура полулуний схожа во всех случаях, независимо от природы заболевания. Основным клеточным субстратом полулуния является макрофаг, на ранних этапах много фибрина, фибронектина и ГУтипа коллагена. Более чем 30% клеток полулуний - кровяного происхождения. Макрофаги продуцируют факторы, стимулирующие пролиферацию фибробластов и синтез коллагена. Лизис фибрина полулуний приводит к образованию так называемых «сшитых» продуктов его деградации. Представляет интерес тот факт, что количество таких продуктов в моче коррелирует с процентом содержащих полулуния клубочков.
Поражения канальцев при БПГН характеризуется значительной гиалиновокапельной дистрофией.
Впросвете канальцев обнаруживаются цилиндры, эритроциты, полиморфнонуклеарные лейкоциты. Интерстициальная ткань отечна, с различной выраженностью и количеством лимфо-плазмокле-точных инфильтратов.
Изменение сосудов обычно отстает от выраженности поражений клубочков, однако в некоторых случаях можно заметить утолщения интимы, явление эластоза и плазматического отека. Более поздние изменения характеризуются значительным утолщением стенок, сужением просвета, в ряде случаев формированием периваскулярного склероза.
Для ИФ наиболее характерны: 1) типичные линейные отложения непрерывно вдоль ГБМ; 2) линейные с большим количеством гранул вдоль ГБМ.
При ИФ типичны линейные отложения (рис. 26, г) ИК.
Клиническая картина. Даже неискушенный врач может сравнительно легко представить себе средоточие всех ужасов проявлений всех известных ему симптомов ГН и, более того, всех известных заболеваний почек. Действительно, острое начало, олигурия, макрогематурия, массивная протеинурия, часто НС - до 30% случаев. АГ также возникает довольно рано, но у части больных она предшествует заболеванию нефритом (очень интересный факт, дающий повод подумать об общности наследственной предрасположенности). Этот дантов ад нужно дополнить разнообразными внепочечными проявлениями. Возможны потеря массы тела, лихорадка, астения, артралгии, сыпь, тромботическая микроангиопатия, клинически проявляющаяся гемолитической анемией. Большая часть по-
добных проявлений связана с быстро возникающей и также быстро прогрессирующей почечной недостаточностью.
В работе К. Андрасси и соавт. (1991) представлен нестандартный взгляд на БПГН. Судите сами. За 5 лет они наблюдали 33 больных (мы такого числа не видели за 25 лет). Возможны облегченные варианты течения: без тяжелой АГ, стертые проявления НС. У половины больных диагностирован гранулематоз Вегенера и микроскопический полиартериит. Прогноз сравнительно лучше при гранулематозе Вегенера. После ремиссии у больных гарнулематозом Вегенера в 2 случаях возникла IgA-нефропатия.
Течение. Очевидно, что aнти-GBM-нефрит, как всякое аутоиммунное заболевание, характеризуется тяжелым течением. Все наблюдаемые нами больные с синдромом Гудпасчера погибли. Выздоровление (или, по крайней мере, длительная многолетняя ремиссия) у отдельных больных описывалось еще в 1964 г. Отметим, что само понятие «быстропрогрессирующий нефрит» относительно. Даже в случае прогрессирования возможны варианты более и менее тяжелого течения. Даже в случае успешного лечения и вероятности достижения полноценной ремиссии последующее прогрессирование заболевания не обязательно должно быть связано с обострением воспаления. Гораздо чаще идет нарастающий склеро-зирующий процесс с постепенным снижением функции почек.
Таким образом, мы охарактеризовали основные формы ГН и попытались показать, обосновать, что ХГН - это не одна болезнь, а целый ряд нозологических форм, имеющих свои особенности течения, свой прогноз. Каждая из этих форм по-своему реагирует на тот или иной вид терапии. Тем не менее, все предупреждения о принципиальных различиях отдельных форм, терялись при описании патогенеза и клинических проявлений. Не спасают и оговорки, сделанные во вступительных разделах «нефрологической» части книги. Сейчас мы перейдем к очередным непринципиальным проявлениям ГН - основным закономерностям течения и данным обследования больных.
Не только в учебниках, но и в монографической литературе, в специальных работах можно прочесть, что есть нефриты первично-и вторично-хронические. Не путайте с вторичными нефритами, формирующимися при системных заболеваниях, васкулитах и др. В данном случае имеется в виду лишь связь с ОГН. Мы с этим не согласны и попробуем это обосновать. Сказать об этом надо, потому что подходы к пониманию течения ГН все-таки разные.
Итак, первичные ГН - это те, которые начинаются сразу как хронические, а вторичные возникают после перенесенного ОГН. В свете данных, которые приводились выше, ОГН является чрезвычайно редким заболеванием, у нас создалось такое впечатление (и, кажется, оно соответствует наиболее общепринятому), что путь из острого в хронический ГН проделывают крайне малое количество больных ГН.
На наш взгляд, в 98% случаев, если не больше, ГН начинается сразу как хроническое заболевание. А в тех случаях, когда процесс начинается бурно, что дает основание предположить ОГН, это не что иное, как первое явное клиническое обострение ГН. В этом мы убеждались многократно, проводя морфологические исследования. Более того, сплошь
ирядом имеет место латентное, скрытое течение заболевания.
Внефрологические отделения клиник часто попадают здоровые люди, например призывники, у которых когда-то в детстве «как будто бы что-то было». При клиническом обследовании у них ничего нет; анализ мочи совершенно нормальный, функционально почти здоровые. В результате биопсии обнаруживается та или иная форма ГН, причем довольно часто не в самом начале, когда вовлечены лишь отдельные клубочки, а когда уже поражена большая часть их.
О способности почек компенсировать свою функцию говорить можно очень много. Ведь для того, чтобы развилось почечная недостаточность, необходима гибель более 75%
почечной паренхимы, т.е. 25% еще могут, при определенных условиях, конечно, выполнять нормально функцию без каких бы то ни было явлений почечной недостаточности. Кстати говоря, процессы компенсации - это очень интересная самостоятельная проблема. Казалось бы, с одной стороны, в организме все создано с завидной прочностью. Но на самом деле это не так, потому что если в условиях покоя необходимости в функционировании всего органа действительно нет, то для повседневной работы с нагрузками, порой экстремальными, нужна вся масса органа. Если речь идет о парном органе, то нужны оба органа, нужны обе почки.
Но, тем не менее, почки длительное время сохраняют нормальную функцию даже при заболевании. Этим объясняется то положение, что длительное время ни врачи, ни сам больной не знают о том, что он болен.
Таким образом, ГН с самого начало начинается как хроническое заболевание и на протяжении целого ряда лет может протекать достаточно скрыто. И в этих случаях можно говорить о латентном течении в буквальном значении этого термина.
Диагноз ГН ставится не только на основании жалоб больного, наличия или отсутствия отека, АГ и изменений мочи. Широко используется еще целый ряд методов исследования, в частности рентгенологический. Для нас важны возможности внутривенной урографии. Метод этот достаточно безопасен, хотя, конечно, и от него можно иметь много неприятностей. Бывают случаи, когда больной на пробное введение контрастирующего вещества не реагирует, а на полную дозу реакция имеется. Что дает это исследование применительно к диагностике ГН? Оно выявляет те вторичные изменения чашечнолоханочной структуры и, главным образом, нарушения уродинамики, которые бывают при ГН. В таких случаях важно отличить эти изменения от тех, которые наблюдаются при пиелонефрите. При ГН обычно не происходит деформаций, но уродинамика нарушается: бывают широкие мочеточники или, наоборот, спазмированные, сдавленные шейки чашек.
Очень широко мы используем нуклидные методы исследования, такие как сцинтиграфия и нуклидная ренография. Для ГН характерно диффузное снижение накопления нуклида, но чаще это бывает на более поздних этапах заболевания, на ранних может и не быть. Нуклидная ренография, как правило, показывает изменения, носящие симметричный характер в секреторной и экскреторной фазах. На более поздних этапах отклонения от нормы выявляются и в сосудистой фазе.
УЗД для диагностики ХГН занимает скромное место, но при использовании аппаратов последнего поколения можно получить много важной информации о состоянии почечного кровотока, самой паренхимы, что в комплексе с другими методами исследования существенно улучшает диагностику ГН.
Как ни странно, в диагностике ГН, да и вообще поражения почек, не занимают большого места биохимические исследования, в частности, изучение ферментов. Не следует переоценивать показатели, полученные в результате исследования мочи. Когда делают пробу, скажем, Аддиса - Каковского, и обнаруживают, что эритроцитов больше, чем лейкоцитов, врачи обычно диагностируют ГН, а если больше лейкоцитов, то пиелонефрит. Выше говорилось о механизмах формирования ГН и о механизмах гематурии. В зависимости от степени повреждения капилляров может наблюдаться макроили микрогематурия. Но ведь и при многих других заболеваниях почек появляется кровь в моче. Поэтому сам факт обнаружения эритроцитов в анализах мочи еще ни о чем не говорит. Однако следует все-таки подчеркнуть, что именно при ГН чаще всего выявляется постоянная эритроцитурия, при других поражениях почек она, как правило, прерывистая. Появление лейкоцитов в моче у больного ГН обусловлено реактивным интерстициальным воспалением, которое всегда имеет место. Выраженность последнего может быть самой различной, вплоть до значительной, и в таком случае в моче выявляется много лейкоцитов. Все сказанное должно заставить оценивать пробу Аддиса - Каковского очень осторожно.
Таким образом, окончательная диагностика ГН, к сожалению, все-таки сводится к морфологическому исследованию. Все остальное дает чисто ориентировочный диагноз.
ЛЕЧЕНИЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ
Проблема лечения нефритов - одна из острейших в нефрологии. Многочисленные исследования, посвященные этому вопросу, подтверждают весьма неопределенные результаты различных видов терапии. Более того, многие показатели свидетельствуют о том, что нелеченные больные живут столько же, сколько и леченные. Высказывается мысль о целесообразности начала лечения только на этапе развития почечной недостаточности, когда можно радикально изменить к лучшему судьбу больного - пересадить почку и полностью реабилитировать его.
Вопросы диеты и режима нефрологического больного решаются проще, чем других больных. При достаточной функции почек безусловно показано некоторое ограничение белков (в пределах 1 г/кг массы тела), в случае развития АГ - ограничение поваренной соли, при отеках - соли и воды. Все остальные ограничения научно не обоснованы, лишены смысла и причиняют больному ненужные неприятности.
Режим больных должен ограничиваться лишь в период обострения воспалительного процесса, однако и в этом случае ограничение не должно быть чрезмерным.
Выше уже говорилось о том, что патогенез ГН складывается из трех этапов: этапа иммунного звена, гиперкоагуляции и воспаления. Для воздействия на каждое из этих звеньев мы используем различные препараты. И сразу же: и само деление на указанные звенья условно, и, тем более, ориентация лекарственных препаратов на то или иное звено носит также условный характер.
Схематично стратегия лечения выглядит следующим образом. Для воздействия на иммунное звено используются цитостатики и глюкокортикоидные препараты, на гиперкоагуляцию - антикоагулянты и антиагреганты, на звено воспаления - НПВП. О показаниях к каждому из них необходимо сказать отдельно. Далее - симптоматическая терапия.
Применение гипотензивных средств при АГ обязательно в сочетании с натрийуретиками. При лечении отеков требуется комбинация натрийуретиков и спиронолактонов (антагонисты альдостерона, калийсберегающие диуретики). Если превалирует гематурия, то иногда приходится прибегать к е-аминокапроновой кислоте или дицинону.
Рассмотрим отдельные виды «патогенетической» терапии. Глюкокортикоидные препараты. Использование глюкокортикоидов при ГН па-
тогенетически обосновано вследствие их иммунодепрессивного, противовоспалительного и десенсибилизирующего действия. Надо учитывать, что механизм действия преднизолона многогранен: он повышает фибринолитическую активность, активизирует кининовую систему, подавляет секрецию альдостерона, улучшает внутрипочечную гемодинамику, подавляет активность аутоиммунного процесса, нормализует проницаемость мембран, подавляет воспалительные реакции. Их иммуносупрессивное действие связано с влиянием на Т-лимфоциты, ответственные за клеточные реакции. ГКС в определенной степени угнетают и гуморальные иммунные реакции.
Глюкокортикоидные препараты снижают поступление мононуклеарных лейкоцитов в клубочки и продукцию ими интерлейкина-1, а также снимают ингибирующее действие интерлейкина-1 на фибробласты.
Действительно, глюкокортикоидные препараты обладают удивительно мощным и высокоэффективным действием. Лечение ими - очень активный вид терапии, который широко используется в настоящие время.
Выбор глюкокортикоидного препарата определяется необходимостью достижения требуемого терапевтического эффекта и возможным побочным действием. Наиболее удачны преднизон, преднизолон и метилпреднизолон как краткодействующие препараты, а также ввиду их незначительной минералокортикоидной актив-ности для достижения возможно меньшего подавления гипофизарно-надпочечниковой системы и возможно меньшего развития ятрогенного синдрома Кушинга. При активном заболевании» печени вместо преднизона следует применять преднизолон (так как преднизон преобразуется в свою действенную форму лишь через печень).