6 курс / Нефрология / Болезни_печени_и_почек_Шулутко_Б_И_

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

Прогресс в медицине в целом не обошел ни одного из интереснейших и загадочнейших ее разделов - нефрологии. Занимая достаточно скромное место в ряду таких дисциплин, как кардиология, пульмонология, гастроэнтерология, она значительно опередила их в реальности успехов. Нефрологи предложили и освоили активные методы лечения хронической почечной недостаточности (ХПН) - гемодиализ и пересадку почек, ставшие сегодня признанными, хотя и «драматическими», методами лечения, возвращающими к жизни и труду тяжелых, фактически безнадежных больных.

Те, кто слушал автора «живьем», помнит, что первая лекция из цикла нефрологии была посвящена уникальности этого раздела терапии. Увлеченность нефрологией делало это живое вступление убедительным, однако у тех, кто лишь читал наши работы, слова об уникальности нефрологии, возможно, вызовут сомнение. Разве не уникальна пульмонология или кардиология? И все-таки диагноз почечного заболевания уникален, и прежде всего потому, что он, как никакой другой, основан на анализе морфологического субстрата. Сегодня никого не нужно убеждать в важности морфологического исследования. Опора на структуру позволяет оценить не только сущность, но и распространенность патологического процесса и даже функцию органа.

Это, наконец, служит пониманию патогенеза, а часто и этиологии, помогает предсказывать прогноз, находить ключ к лечению, осуществлять контроль за лечением. В каждом клиническом случае имеется неповторимое своеобразие, которое может быть объяснено только с помощью клинико-морфологического анализа. И трудностей при этом очень много.

Что может быть привычнее в повседневной практике врача, чем постоянный поиск, поиск истины, именуемой окончательным диагнозом? Истину эту врачи всех специальностей ищут, к сожалению, не всегда эффективно. Вот одно из объяснений, почему книги по диагностике пользуются большим спросом. Однако трудности диагностики, которые будут вечны, как вечна проблема точного диагноза, обусловленные невероятным многообразием течения каждого заболевания, лишают автора возможности исчерпывающе осветить эту проблему. Тем не менее, мы постараемся, не перегружая книгу отвлеченными теоретическими рассуждениями (оставим их узким специалистам), как можно увлекательнее поговорить о непростых проблемах нефрологии.

Наибольшие трудности в диагностике связаны не с утратой памятью необходимого набора симптомов для каждого заболевания, а с непониманием или незнанием сути того или иного патологического процесса. Постижение самого существенного в каждой форме нефропатии представляется главным, хотя и наиболее сложным. Во всяком случае, именно такой путь — единственно возможный. Последнее диктует уделить наибольшее внимание вопросам этиологии, патогенеза и структурного полома как основы патологии. Есть еще одна сторона вопроса, которая отличает поражение почек от всех другихзаболеваний. Нигде Вы не найдете такого парадоксального состояния, когда в момент компенсированного течения заболевания ничего реального сделать нельзя. Мы, действительно, не умеем или, скажем так, плохо умеем лечить заболевания почек. Зато когда заболевание подходит к финалу, когда, казалось бы, осталось жить уже совсем немного, появляется возможность совершенно чудодейственного воздействия для радикальнейшего лечения заболевания - пересадка почек, и человек снова может стать здоровым. И не только может, а действительно становится практически здоровым, возвращается к труду, к нормальной жизни. Такого парадоксального состояния нет ни в одной другой области патологии.

Мы все - жертвы принятых условностей. Долгие годы, насилуя себя, мы загоняем свои убеждения, реальности, увиденные в практике, в прокрустрово ложе общепринятых правил. Да, многие из них составлены авторитетнейшими учеными. Но время идет, однако страх перед «штрафным ударом» за нарушение этих правил заставляет нас ставить диагнозы уже несуществующих заболеваний, насиловать логику и ориентироваться, по Козьме Пруткову, не на доверие своим глазам, а на ярлык. Традиционное переписывание из книги в книгу одних и тех же положений, плохо увязывающихся с повседневной практикой, за-

ставляет усомниться в истинности таких истин. Мы попробовали это сделать и постараемся этот «пересмотр» довести до вашего сведения.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПОЧЕК

Революцию в нефрологии произвело внедрение пункционной биопсии почек в середине 50-х годов. Вклад пункционной биопсии почек в развитие нефрологии переоценить невозможно. Роль структурного полома почечной ткани стала основополагающей в установлении нефрологического диагноза, при решении вопросов прогноза, методов лечения и даже контроля за проводимой терапией. Внедрение пункционной биопсии почек в процесс установления нефрологического диагноза сейчас общепризнанно, но консерватизм и плохое знание предмета препятствуют распространению пункционной биопсии почек в наших нефрологических отделениях.

Клинико-морфологический подход к изучению заболеваний почек позволил пересмотреть существующие представления. Однако этот пересмотр затянулся надолго, поэтому в учебниках ряд аспектов нефрологии не нашел достаточного отражения.

Основателем нефрологии заслуженно считают Ричарда Брайта, опубликовавшего в 1827 г. «Доклады медицинской казуистики, подобранной для иллюстрации симптомов и лечения болезней в сопоставлении с патологической анатомией», в которых были описаны 100 случаев заболевания, проявляющегося триадой признаков - морфологическими изменениями в почках, отеками и поражением сердца. Автор обследовал больных, имевших классическую нефроло-гическую симптоматику: гиперттензию, отеки и симптомы непосредственного поражения почек. Тогда же было заложено учение о нефритах, и многие годы большая часть почечных заболеваний (куда, главным образом, включались нефриты) называлась брайтовой болезнью почек. Именно так была названа вышедшая в 1914 г. монография Ф.Фольгарда и Т.Фара, посвященная заболеваниям почек. В этом классическом труде для нас важно не только впервые четко сформулированное деление заболеваний почек на воспалительные (нефриты), дегенеративные (нефрозы) и сосудистые, но и определившееся, по-видимому, навсегда клинико-морфологическое направление в изучении патологии почек.

А дальше произошла далеко не обычная история. Эти двое ученых своим величайшим авторитетом более чем на полвека затормозили развитие большого раздела внутренней медицины. Более чем полвека мы продолжали считать, что все болезни почек делятся на эти три группы. Только начиная с конца 50-х годов, когда был внедрен метод пункционной биопсии почек и появилась возможность изучить эту патологию детально во всех ее проявлениях, начиная с первого дня заболевания, выявился целый ряд таких интересных и тонких деталей, которые, по сути дела, позволили создать современную нефрологию. Очень показательно, что книги, относящиеся к патологии почек, написанные в 30-е годы, в 40-е годы, были обычно небольшими, а книги последних лет по нефрологии — это один или два очень толстых тома. Последнее руководство по нефрологии, выпущенное под редакцией американского нефролога Барри Бренера, представляет собой два увесистых тома объемом около 2,5 тыс. страниц. Это стало возможным, благодаря достижениям нефрологии в последние годы.

Для того чтобы лучше понять сущность каждого отдельного заболевания, его место в ряду общих заболеваний, наверное, стоит вспомнить, какие же это заболевания и как они представлены в общей структуре почечной патологии. Представляем современную структуру «терапевтических» паренхиматозных заболеваний почек. Дальнейшее построение этой части книги будет сделано в соответствии с предлагаемой схемой. Еще раз напоминаем, что представлены «терапевтические» паренхиматозные заболевания, которые встречаются в нефрологической клинике.

1.Гломерулопатии

A.Иммунные гломерулопатии: Иммунокомплексные ГН - Первичные ГН (МзПГН, МбГН, МбПГН).

- Вторичные ГН - при системных заболеваниях (при УП, ГВ, СКВ, РА ревматизме). ГН с антительным механизмом (при синдроме Гудпасчера, МбПГН).

B.Неиммунные гломерулопатии:

-Липоидный нефроз.

2.Тубуло-интерстициальные заболевания почек

-Инфекционные (острый и хронический пиелонефрит)

-Неинфекционные (ОТИН и ХТИН).

3.Сочетанные заболевания почек:

амилоидоз, диабетическая нефропатия, подагра, миеломная нефропатия, почки при заболеваниях печени.

4. Сосудистые заболевания:

атеросклероз почечных артерий, дисплазия почечных артерий, аномалия почечных артерий, артериолонекроз (синдром ЗАГ).

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ

Отобранные нами для этой монографии темы не случайны. Почки, как и печень,- орган уникальный. При внешней простоте строения многообразие функций - их отличительная черта.

Почки представляют собой парный орган, построенный по типу железы, каждый функциональный элемент которого представлен нефроном, их общее количество в почке - около одного миллиона. Каждый нефрон состоит из клубочка и канальца.

Клубочки в основном расположены в корковом слое, эти клубочки носят название «корковых». 15% нефронов имеют в своем составе длинные петли, уходящие в мозговой слой и способные эффективно реабсорбировать натрий. Существует вторая популяция нефронов, располагающаяся на границе коркового и мозгового слоев (так называемые юкстамедуллярные клубочки).

Уникальна сосудистая система почек. Кровь, проходящая по различным сосудам, имеет разный гематокрит, что отвечает функциональному назначению каждого сосуда. Дуговые артерии делятся на междольковые, от которых к клубочкам под прямым углом отходят приносящие артериолы. Вы помните, что в сосуде клеточная масса располагается в центральной части потока (снаружи она, как муфтой, окружена плазмой). Такое строение приводит к тому, что в клубочек попадает кровь, содержащая больше плазмы (кровь с более низким гематокритом). Однако такое «отделение» плазмы вызывает повышение гематокрита остальной части крови, протекающей далее в междольковых артериях по направлению к периферии почки. Таким образом, в сосудах за зоной отхождения приводящих артериол кровь имеет более высокий гематокрит.

Почечный кровоток малочувствителен к колебаниям кровяного давления. Путем экспериментальных исследований было установлено, что в пределах систолического артериального давления 80-180 мм рт.ст. почечный кровоток практически не меняется. Но интересен следующий факт. Указанная независимость почечного кровотока от артериального давления сохраняется и в почке, изолированной от организма, что свидетельствует о существовании в почках автономной системы ауторегуляции кровотока. Изменения происходят лишь при отклонении уровня давления за пределы названных величин. При падении давления ниже 60 мм рт.ст. редукция кровотока может быть столь значительной, что возможно прекращение процесса клубочковой фильтрации.

Клубочек образован капиллярной сетью, возникающей из приносящей артериолы (vas afferens). Петли капилляров клубочка соединяются в одну отводящую артериолу (vas efferens), просвет которой меньше, чем просвет приносящей артериолы, между артерио-

лами расположен юкстагломерулярный аппарат (ЮГА). Отводящая арте-риола распадается, образуя капиллярную сеть, располагающуюся вдоль канальцев. Из околоканальцевой капиллярной сети кровь поступает в венулы. У этих клубочков просвет отводящей артериолы приблизительно таких же размеров, как и просвет приносящей. Отводящая артериола юкстамедуллярных клубочков переходит в капилляр широкого просвета, располагающийся вдоль петель нефронов и собирательных канальцев (arteriola recta).

Каналец подразделяют на проксимальную часть (в него открывается клубочек), петлю нефрона и дистальный каналец. Последний переходит в собирательную трубочку, которая, соединяясь с другими, открывается в почечный сосочек и затем вливается в почечные чашки.

Функция почки является результатом функций всех нефронов. Принцип функции нефронов можно для наглядности разделить на две части:

1)в капиллярах клубочков осуществляется ультрафильтрация плазмы; ультрафильтрат представлен безбелковой частью крови (может содержать совсем незначительное количество белка);

2)канальцевая обработка клубочкового ультрафильтрата; часть содержимого канальцев реабсорбируется обратно в околоканальцевые капилляры. Речь идет о воде, электролитах, глюкозе, аминокислотах и ряде других веществ. Так как реабсорбция некоторых веществ в канальцах меньше, чем реабсорбция воды, то концентрация этих веществ в моче повышается (например мочевины).

Впоследних морфологических исследованиях клубочек рассматривается как конгломерат петель капилляров. Выделяют юкстамезангиальную и периферическую (мочевую) зоны. Периферическая часть капилляра покрыта базальной мембраной (ГБМ) и слоем подоцитов и выпячивается внутрь мочевого пространства (рис. 16, 17).

Первая - юкстамезангиальная - представлена собственно ме-зангием и тесно примыкающим к нему эндотелием капилляра, в месте соединения между которыми ГБМ не выражена. Последняя примыкает к мезангию в участках, которые свободны от эндотелия. Подоциты выстилают наружную (по отношению к просвету капилляра) поверхность ГБМ на всем ее протяжении.

30% поверхности эндотелия покрывают поры размером около 40 нм. Эти поры закрыты специальной диафрагмой, так что уже на этом уровне селекция фильтрата определяется не только величиной пор, но и функцией диафрагмы. В физиологических условиях

втечение суток в фильтрат попадает около 3-4 г белка, преимущественно альбумина.

Самой интересной и загадочной структурой почечного капилляра является мезангий. Мезангиальный матрикс заполняет пространство между мезангиальной клеткой и перимезангиальной ГБМ. Небольшое количество мезангия располагается под эндотелием. При ЭМ изучении структуры мезангиального матрикса последний напоминает материал базальной мембраны и отличается от состава ГБМ рисунком ткани и наличием маленьких пучков тонких волокон (d-l00А), заключенных в его фиброзную сетку из тонких фибрилл. Мезангиальный матрикс состоит, в основном, из микрофибрилл. Микрофибриллы образуют сильно переплетенную трехмерную сетку и являются важным компонентом сократительной системы мезангия. В мезангии определяется изобилие фибронектина, который связывает сплетения фибрилл и стабилизирует весь матрикс. Кроме фибронектина, в матриксе обнаруживается коллаген 4 и 5, ламинин и энактин. Фибриллы прикрепляются одним концом к клеточной мембране, другим - к ГБМ. Из новых данных - определенный объем фильтрации постоянно происходит через мезангиальный матрикс и перимезангиальную ГБМ. Небольшое количество жидкой части плазмы проникает в мезангиальный матрикс. Радионуклидные исследования показали, что маленькие молекулы быстро проникают в это пространство, в конце пути эта жидкость становится менее чистой и затем фильтруется через перимезангиальную ГБМ.

До недавнего времени считали, что мезангий - это своеобразный скелет, основной ствол капиллярных петель, на который нанизываются, как веточки, сами петли. Б какой-то

мере это действительно так, он выполняет роль ствола. Но оказалось, что мезангий является очень сложной функциональной частью клубочка. Достаточно сказать, что в мезангии заложены рецепторы, которые тесно связаны с ЮГА (ЮГА - это группа клеток, расположенная у рукоятки клубочка, в месте, где рядом проходят приводящая артериола, отводящая артериола и петля дистального канальца); этот ЮГА является основным местом выработки ренина, т.е. по сути дела, основным регулятором уровня артериального давления. Секреция ренина гранулярными клетками регулируется нейрогуморально в зависимости от концентрации медиаторов, гормонов и осмотически активных растворенных веществ. Усиленная секреция ренина сопровождается появлением ферритина около гранулярных клеток, что является морфологическим признаком активной функции ЮГА.

Описанная выше система фибрилл мезангия способна развить достаточное натяжение стенки, чтобы противодействовать растягивающей силе гидравлического давления, действующего через стенку капилляра. Вместе со своей сократительной частью эта система способна адаптироваться к изменениям растягивающих сил и поддерживает постоянство просвета капилляра, не влияя при этом на площадь фильтрационной поверхности. В мезангии функционируют моноциты. Число моноцитов-макрофагов в клубочке составляет около 2-5%, но при патологических условиях, таких как экспериментальный иммунокомплексный нефрит, нефрит, вызванный AT к ГБМ, а также при пролиферативных ГН человека, количество их значительно увеличивается. В нормальном клубочке моноци- ты-макрофаги являются «мусорщиками» и удаляют непрофильтровавшиеся остатки из мезангиальной области, а в условиях патологии участвуют в удалении и деградации ИК.

В мезангии осуществляется синтез и ресинтез амилоида, фагоцитоз ИК. Более того, мезангий, помимо своей регуляторной функции, выполняет еще и функцию синтетическую, давая начало веществу базальной мембраны. Такое сложное назначение мезангия приводит к тому, что мезангий, по сути дела, реагирует на все. Известны реакции мезангия на повышение давления, на большую загрузку белком, на воспаление.

С эндотелием мезангий соединен отростками (микрофиламентами), содержащими актин и другие сократительные белки. Эти отростки, сокращаясь, меняют зону контакта с эндотелием и базальной мембраной, меняя при этом градиент давления между просветом капилляра и мочевым пространством. Эти отростки мезангия входят также в базальную мембрану, обеспечивая ее ретракцию. В условиях патологии возможен разрыв связи между мезангием и базальной мембраной. Такие разрывы стимулируют репаративные процессы, пролиферацию. При хроническом воспалении в капиллярах образуются микроаневризмы, а в самом мезангии, наряду с многоклеточностью, скоплением макрофагов, возможно накопление жидкости.

Кнаружи от эндотелия лежит трехслойная ГБМ, имеющая lamina гага interna и externa и средний слой - lamina densa. ГБМ отделяет эндотелий и мезангий от мочевого пространства. Последняя представляет собой решетку, выполненную филаментами тропоколлагена, соединенными с липо- и гликопротеинами. Цементирует эту решетку ее собственный гликокаликс. Чтобы понять сложность структуры мембраны, достаточно назвать компоненты, входящие в ее состав: коллаген IV типа, ламинин, гепаран-сульфат, нидоген, энтактин, фибронектин, ряд антигенов, плазменный компонент амилоида и др.

Проницаемость базальной мембраны определяется пространственным расположением коллагеновых филаментов. Через неповрежденную базальную мембрану могут пройти такие белки, как миелопероксидаза, лактопероксидаза и нативная пероксидаза хрена, т.е. белки с относительной молекулярной массой менее 160 000. В то же время альбумин, относительная молекулярная масса которого около 40 000, проходит через базальную мембрану лишь частично. Как выяснилось, для свободного движения через мембрану нужно иметь определенный молекулярный радиус. Таким образом, и эндотелий капилляра, и ГБМ являются преградой лишь для белка с относительно большой молекулярной массой.

На внешней (мочевой) стороне базальной мембраны расположен еще один барьер - эпителиальная выстилка - подоцитарный аппарат, представленный малыми отростками подоцитов, сливающихся в большие отростки, а последние вливаются в тело самого подоцита с ядром. Этот наружный барьер представлен щелевыми мембранами, малыми отростками подоцитов (педикулами). Щелевая мембрана (ее сравнивают с застежкой-молнией) имеет прямоугольные поры размером 140x4 нм. Гликокаликс мембраны от laminae densae поднимается в межподоцитарное пространство, заполняя, окутывая малые отростки подоцитов, доходя до щелевых мембран. Снаружи от щелевых мембран располагаются сиалогликопротеиды, создавая тем самым 2 слоя тиксотропной системы фильтра. Подоциты неспособны к митозу. В условиях патологии один и тот же подоцит начинает охватывать все большее число капилляров, при этом истончается их цитоплазма. При экспансии мезанигия происходит растяжение подоцитов. При истончении подоцитов возможно оголение базальной мембраны, потеря «многоножковости», что может повести к нарастанию протеинурии, экстравазатов.

Обратите внимание еще на одну чрезвычайно важную деталь структуры клубочкового капилляра. Хорошо известно, что обычные сетевые капилляры представлены одним слоем - эндотелием. Клубочковый капилляр имеет три слоя: эндотелий, слой базальной мембраны и эпителиальную выстилку. Обычный капилляр расположен между артериолой и дальше впадает в венулу. Клубочковый капилляр начинается от приводящей артериолы, впадает в отводящую артериолу и кончается артериолой. Есть и третье различие. Какова функция тканевых капилляров? Это диффузия в одну и другую сторону. То ли жидкость, то ли электролиты движутся из капилляров как изнутри из просвета в ткань, так и обратно, из ткани в просвет. Клубочковый же капилляр работает всегда только в одном направлении - в мочевое пространство. Закономерен вопрос: насколько правомочно идентифицировать клубочковый капилляр с обычным тканевым?

На наш взгляд, указанные различия и обусловливают патологию, которую нельзя отождествлять с банальным васкулитом (капилляритом).

Через почки протекает каждую минуту более 1 л крови, что отвечает приблизительно 600-800 мл плазмы. Это означает, что в каждую минуту в почки попадает 1 / 5 - ¼ минутного объема кровообращения. Столь высокая интенсивность почечного кровотока связана с большим объемом фильтрата: за 1 мин в клубочке образуется 120 мл гломерулярного фильтрата, за 24 ч - 170-180 л. Это значит, что вся внеклеточная жидкость (14 л) проходит за сутки через почечный фильтр 12 раз.

Следите за нашими расчетами! За сутки человек выделяет всего 1-1,5 л мочи, т.е. менее 1% от количества жидкости, профильтровавшейся в клубочке, а 99% реабсорбируется в канальцах и возвращается в кровоток. Нетрудно представить себе, что состав мочи совсем не похож на гломерулярный фильтрат. Из общего количества крови, протекающей через почки, примерно 90% приходится на корковый и только 10% на мозговой слой. Это отражает значительно более интенсивный обмен в корковом слое, где энергетические процессы носят аэробный характер (т.е. идут с поглощением кислорода), в отличие от мозговой зоны, где они протекают анаэробно, т.е. преимущественно без поглощения кислорода. При ряде патологических состояний возможно перераспределение кровотока с его увеличением в мозговом слое.

В процессе фильтрации в полость капсулы клубочка поступают только низкомолекулярные вещества, при этом концентрация осмотически активных веществ (глюкозы, аминокислот, мочевины и креатинина) в фильтрате такая же, как в плазме крови. По мере увеличения молекулярной массы веществ их содержание в фильтрате прогрессивно падает, так содержание гемоглобина не превышает 3%, а альбумина - менее 1%, крупные белки (глобулины) в норме вообще не фильтруются.

Скорость клубочковой фильтрации зависит от гидростатического давления жидкости в капилляре: чем оно выше, тем фильтрация больше. Гидростатическое давление регулируется тонусом приносящей и выносящей артериолами клубочка. Градиент падает от

роста онкотического давления в капилляре, которое создается белками плазмы и давлением жидкости в капсуле клубочка.

Один из основных процессов, происходящих в почке,- процесс концентрирования. Кое-что вспомним. Мы уже упоминали, что клубочки, проксимальные и дистальные канальцы и часть собирательных трубочек находятся в корковом слое, а петля нефрона целиком располагается в мозговом слое, там же находится конечная часть собирательных трубочек. Осмотическая концентрация в интерсти-ции почек нарастает от коркового к мозговому слою и далее к сосочковой зоне. Этот градиент осмотической концентрации в паренхиме почек является основным фактором, обеспечивающим концентрирование мочи.

Профильтровавшаяся в клубочках моча в количестве 125 мл/мин изотонична плазме. В проксимальном канальце около 85% профильтровавшейся мочи реабсорбируется. Реабсорбция осуществляется за счет активного транспорта натрия, за которым уходит эквивалентное количество воды, поэтому моча по-прежнему остается изотоничной плазме. Далее моча поступает в нисходящее колено петли нефрона, расположенное в мозговом слое, в ткани которого имеется высокая осмотическая плотность. Для ее уравнивания необходим выход воды из просвета петли в интерстиций, что приводит к повышению относительной плотности мочи до 1,020 и выше. Далее моча переходит в зону меньшего осмотического давления. Поскольку стенка восходящего колена петли нефрона непроницаема для воды, уравнивание осмотического давления происходит за счет выхода мочевины, электролитов из просвета в интерстиций. Таким образом, количество мочи не уменьшается, зато относительная плотность снова приближается к 1,015.

Далее моча попадает в дистальный отдел. В дистальных канальцах и собирательных трубочках в механизм концентрирования мочи включаются антидиуретический гормон (АДГ) и альдостерон. При избытке воды в организме рефлекторно угнетается секреция АДГ нейрогипофизом и развивается водный диурез; при недостатке воды повышается осмотическое давление внеклеточной жидкости, и возбуждение осморецепторов приводит к секреции в кровь АДГ.

Альдостерон стимулирует реабсорбцию натрия, за которым в эквивалентных количествах выходит вода. Реабсорбцию воды регулирует также АДГ. Альдостерон усиливает эффект АДГ, вероятно, ингибируя фосфодиэстеразу. Освобождение АДГ регулируется осморецепторами. АДГ повышается вследствие гиперосмоляльности, гиповолемии и в результате непосредственного влияния тепла на гипофиз, стимулируется морфином и ингибируется алкоголем и фенитонином. АДГ активирует аденилатциклазу, которая превращает АТФ в 3'5'-аденозинмонофосфат. Чем больше вырабатывается АДГ, тем больше реабсорбируется воды.

Патологическое снижение секреции АДГ приводит к значительному увеличению выделения воды почками, что наблюдается у больных с несахарным диабетом. Лечение при этом производится вазопрессином.

В отсутствии АДГ реабсорбция воды в дистальном отделе нефрона незначительна, скорость ее выделения нарастает, моча становится гипотоничной. Такой тип диуреза называется водным. Помимо водного диуреза, увеличение количества мочи происходит при так называемом осмотическом диурезе. Осмотический диурез возникает при избытке в клубочковом фильтрате плохо реабсорбируемых веществ, например, после вливания гипертонических солевых растворов или маннита. Избыток плохо реабсорбируемых веществ способствует удержанию воды в проксимальном канальце, переполнению жидкостью петли нефрона. Это приводит к перегрузке механизма концентрирования мочи, расположенного в мозговом слое почки. Эффект работы механизма концентрации снижается, скорость диуреза, несмотря на высокую активность АДГ, увеличивается. В условиях максимального осмотического диуреза организм теряет значительное количество воды и солей, что может вести к тяжелым нарушениям водно-электролитного баланса.

Далее моча попадает в собирательные трубочки. В мозговом слое почек в силу высокой осмотической концентрации начинает работать тот же механизм, что и в нисходящем колене петли нефрона. В конце собирательных трубочек моча имеет уже окончательную плотность и выделяется в количестве 2-3 мл/мин.

Следующий процесс осуществляется кислотовыделительной Функцией почек. Почечный механизм регуляции кислотно-основного состояния включает: 1) канальцевую реабсорбцию гидрокарбонатов; 2) канальцевую секрецию ионов водорода в обмен на ионы натрия; 3) образование титруемых кислот в результате связывания ионов водорода с буферными системами мочи; 4) экскрецию аммонийных солей.

Свободные ионы выделяются почками в незначительном количестве, за сутки - около 0,03-0,06 ммоль ионов водорода. Все остальное количество выводится с мочой в связанном состоянии, в виде так называемых титруемых кислот. В просвете канальца аммиак соединяется с ионами водорода и образуется ион аммония. За сутки у взрослого человека выделяется с мочой 40-60 ммоль аммония. Установлено, что около половины амммиака экскретируется проксимальными канальцами, остальная часть - дистальными. На почечный механизм выделения ионов водорода и реабсорбцию гидрокарбонатов влияет: парциальное давление углерода диоксида, концентрация ионов К+, Na+, СГ, уровень циркулирующих кортикостероидных гормонов. Последние усиливают реабсорбцию натрия и стимулируют выделение кислых продуктов с мочой.

Итак, кислотовыделительная функция почек обеспечивается выделением свободных ионов водорода (в незначительном количестве), титруемых кислот и аммиака. Нарушения кислотовыделительной функции почек преимущественно связаны с канальцевыми поражениями. Это может быть обусловлено уменьшением экскреции ионов водорода клетками канальцевого эпителия, а также снижением аммониогенеза. Как правило, такие формы дисфункции почек возникают при хроническом пиелонефрите. При воспалительных процессах в клубочковом аппарате также нарушается кислотовыделительная функция почек и развивается ацидоз. Однако механизм его развития отличается от такового при пиелонефрите. Снижение клубочковой фильтрации сопровождается уменьшением количества фосфатных буферов в первичной моче. В этих условиях связывание ионов водорода и образование титруемых кислот ограничено. Одновременно падает фильтрационный заряд натрия, который реабсорбируется в обмен на ионы водорода. Таким образом, снижение кислотовыделительной функции почек преобладает при пиелонефрите и интерстициальном нефрите и менее выражено при гломерулонефрите. Но большого диагностического значения эти изменения не имеют. Исследование кислотовыделительной функции почек важно не столько для определения основного заболевания, сколько для суждения о степени поражения канальцевого аппарата и стромы.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Арсенал эффективных лабораторных методов исследования у нефрологов невелик, его нельзя сравнивать с возможностями гепатологов. Можно говорить об исследованиях мочи, так называемых «парциальных» пробах, решающих вопросы оценки состояния отдельных метаболических процессов в разных участках нефронов, биохимических исследованиях крови для учета общих обменных расстройств, присущих нефропатиям. Тем не менее, функциональное исследование почек представляет собой единственный метод, благодаря которому можно получить представление о количестве функционирующей паренхимы и оценить размеры уже уничтоженной почечной паренхимы под влиянием определенного патологического процесса или же, другими словами, каким количеством функционирующей паренхимы почек располагает больной. Начнем с самого простого...

Анализ мочи. Выделим основную информацию, которую несет в себе это исследо-

вание.

Оценка концентрирующей способности почек (относительной плотности мочи) и выяснение причин ее нарушения при различных заболеваниях. Механизмы концентрирова-

ния были разобраны ранее. Здесь же укажем, что основным условием нарушения концентрирования мочи является снижение осмотического давления в ткани мозгового слоя почек. Подобное состояние наступает при любом воспалительном процессе, при отеке интерстиция или же при разрастании соединительной ткани. Отек может быть проявлением застоя или же воспаления. Воспалительный отек возможен при любом заболевании почек, но чаще он возникает при тубуло-интерстициальных нефритах и пиелонефрите. Таким образом, низкие показатели относительной плотности мочи для последних двух есть проявление заболевания как такового, не являясь признаком нарушения функций почек, в то время как при ГН снижение относительной плотности мочи может быть показателем склерозирования паренхимы почек и одним из ранних проявлений почечной недостаточности. Следовательно, показатель относительной плотности мочи должен быть рассмотрен дифференцированно, а оценка его при различных поражениях почек различна. Необходимо учитывать, что при очаговых или односторонних процессах вторая почка может выделять мочу достаточно высокой плотности. Природа нарушения концентрационной функции лучше всего решается при динамическом наблюдении за больным.

Необходимо условиться также о терминологии изменений относительной плотности мочи. При почечной патологии возможно развитие как гипо-, так и изостенурии. Гипостенурия - это нарушение процесса концентрирования при сохранении разведения, в то время как изостенурия является проявлением нарушения и концентрирования и разведения. Термин «изогипостенурия» неправомочен, употребление его неграмотно.

По мере развития почечной недостаточности нарушение концентрирования проходит в 2 фазы: 1-я фаза - нарушение способности концентрировать мочу при сохраненной функции разведения - гипостенурия. По мере прогрессирования почечной недостаточности нарушается и процесс разведения, тогда мы имеем дело с изостенурией. Колебания относительной плотности мочи определяются по пробе Зимницкого и для здорового человека находятся в пределах 1,002-1,028 и даже выше. Существуют возрастные колебания, для лиц старше 45-50 лет максимальная плотность мочи может не превышать 1,020-1,022. В молодом возрасте максимальная относительная плотность должна быть не ниже 1,025. Способность почки концентрировать и разводить мочу можно определять не только пробой Зимницкого, но и пробой Райзельмана. Преимущество последней в том, что моча собирается не каждые 3 ч, а в те часы, когда у больного имеется естественная потребность помочиться.

Кроме указанных проб, пользуются пробой с сухоядением, однако классическую пробу Фольгарда не каждый больной выдержит, тем более при пиелонефрите, когда он выделяет много мочи и у него постоянная жажда. Предпочтительна 18-часовая проба, она себя вполне оправдывает. С 2 ч дня больному предлагается ничего не пить. Вечером можно поесть печенье, сухарики, даже жареный картофель. В 8 ч утра больной сдает мочу. После этого пусть пьет сколько хочет. При такой пробе относительная плотность мочи должна быть не ниже 1,020. Если она ниже, то это говорит о нарушении концентрирующей способности почек. При пиелонефрите - это один из ранних и постоянных симптомов, поэтому следует ему придавать большое значение. Эта проба необходима для выяснения резервных возможностей почки и установления истинной степени нарушения концентрационной функции. Однако эта проба не приемлема у отечных больных, при задержке мочи, при почечной недостаточности, так как она может усилить интоксикацию. Этой пробой целесообразно пользоваться в тех случаях, когда клинически нет выраженных нарушений функции почек, а плотность мочи неоправданно низка.

Заканчивая этот раздел, необходимо иметь в виду, что при таких заболеваниях как пиелонефрит или интерстициальный нефрит снижение относительной плотности мочи может быть единственным проявлением заболевания в течение длительного времени,

Следующим показателем является реакция мочи. Нужно учитывать, что рН мочи зависит от характера питания. Кроме того, при длительном стоянии нормальная слабокислая реакция мочи может стать щелочной. Особенно реален этот переход при выраженной