6 курс / Нефрология / Болезни_печени_и_почек_Шулутко_Б_И_
.pdfснижение в них синтетических процессов, увеличение размеров гепатоцитов, сдавление желчных ходов и нарушение экскреции желчи, нарушение процесса депонирования, снижение дезактивации токсических метаболитов, активация мезенхимальной ткани, нарушение иммунных реакций. В результате этих процессов формируются цитолиз, холестаз, недостаточность гепатоцитов, воспаление.
Клиническое обследование позволяет верифицировать до 50-60% заболеваний печени. Например, желтуха у взрослых до 30 лет чаще всего обусловлена гепатитом. Та же желтуха у лиц старше 60 лет наиболее вероятно связана с механической обструкцией желчных протоков, а позже почти уверенно можно говорить о раке билиарной зоны. Не исключена желчнокаменная болезнь, но это заболевание у старых наблюдается все же реже, чем опухоли.
Оптимальный подбор лабораторных исследований позволяет решить вопрос о сути доминирующего повреждения паренхимы печени или об основной локализации процесса, например в выделительной системе органа. Иногда, благодаря этим исследованиям, можно отдифференцировать острые состояния от хронических.
Определяя диагностическую пригодность отдельных лабораторных исследований, необходимо «пройти» по предложенному выше пути и классифицировать основные тесты
иметоды исследования по группам, относящимся к различным процессам функций печени. Всего этого так много, что важно не растеряться. Тем более, что еще в 1940 г. насчитывалось 200 функциональных проб печени, в 1954 г. их уже было 500, в 1962 г. их стало 1000. А.Л. Мясников очень давно писал, что лавина функциональных проб все еще продолжает катиться на нас.
Начнем с общих положений. Повреждение паренхимы печени ведет к уменьшению синтеза белков, создаваемых гепатоцитами. Это, прежде всего, проявляется в снижении уровня протромбина, принимая во внимание его короткий (12 ч) период полураспада. Затем может упасть уровень фибриногена (период полураспада 4 дня), наконец, снижается содержание альбуминов в сыворотке крови, период полураспада которых составляет 20 дней. Снижение уровня альбуминов ярче всего выражено при хронических заболеваниях печени, так как при острых процессах одновременная регенерация печеночных клеток выравнивает эту убыль.
Поражению мезенхимы часто сопутствуют увеличение содержания у-глобулинов, появление в сыворотке крови глобулинов различного типа. Рост иммуноглобулинов определяет выраженность таких реакций, как появление РФ, LE-клеток, вассермановских AT, а также AT к отдельным составным частям клеток. Речь идет об антимитохондриальных, антиядерных AT, AT против некоторых клеток, например, гладких мышц и т.д. При иммуносерологических исследованиях наблюдается также увеличение содержания различных фракций иммуноглобулинов; обычно это происходит параллельно с увеличением у- глобулинов.
Диспротеинемия - нарушение равновесия между альбуминами и глобулинами вследствие или снижения уровня альбуминов или увеличения глобулинов - вызывает появление дополнительных реакций на коллоидную нестойкость белков плазмы. Глобулины, лишенные «защитного» действия альбуминов, связываются с частичками реактивов, используемых для исследования, и выпадают в осадок (примером могут служить тимоловая
исулемовая пробы).
Мы подробно обсуждали различные типы ферментов и уже тогда указывали на диагностическое значение их отклонений от нормальных показателей. Здесь же необходимо напомнить, что качественный состав ферментов во многих тканях и органах очень схож. Поэтому увеличение уровня индикаторных ферментов без знакомства с клиническими данными не позволяет связать это увеличение с повреждением какого-либо определенного органа. Подобное увеличение активности ферментов в сыворотке крови может наблюдаться при повреждении различных органов, например миокарда, поджелудочной железы или печени. Кроме того, это увеличение не информирует нас, является ли повреждение
данного органа первичным или вторичным, и еще меньше данных относительно этиологического фактора заболевания. В свою очередь, нормальный уровень индикаторных ферментов в сыворотке крови (особенно при его спорадическом определении) при поражениях печени не доказывает неизмененной структуры и функции органа. Особенно это касается хронических воспалений печени. Эти трудности явились стимулом к более тщательным исследованиям, поискам наборов определенных ферментов или изоферментов, присущих отдельным органам, тканям и даже клеточным органеллам.
Повреждение печеночных клеток проявляется, как уже было сказано, снижением уровня протромбина и фибриногена, как белков с наиболее коротким периодом полураспада. Определение этих факторов является тем более ценным, что снижение их синтеза, которое можно уловить биохимическими исследованиями, может опередить появление клинических симптомов кровоточивости и может быть первым проявлением нарушений белкового обмена. Необходимо, однако, помнить, что сопутствующая многим заболеваниям печени повышенная кровоточивость и снижение уровня отдельных факторов свертывания могут быть вызваны не только первичным повреждением печеночных клеток и уменьшенным синтезом этих факторов, но и увеличенным их использованием в процессах внутрисосудистого свертывания крови, которое иногда сопутствует заболеваниям печени. Мы неоднократно сталкивались с таким феноменом коагулопатии потребления, при котором на фоне тромбозов мезентериальных сосудов на первый план выходили кровотечения различной локализации.
Мы говорили о низкой информативности определения показателей углеводного обмена, тем более однократное определение уровня сахара не является достоверным, несколько более пригодным может быть определение сахарной кривой после двойной сахарной нагрузки.
Первичное повреждение печеночной клетки вызывает снижение уровня холестерина, его эфиров и уменьшает продукцию желчных кислот. В связи с сопутствующим нарушением синтеза белков уменьшается синтез ЛП, вследствие чего при некоторых заболеваниях в печени могут в избытке накапливаться триглицериды с последующим ее ожирением. При всех заболеваниях печени, при которых уменьшается синтез или выделение желчных кислот, нарушается всасывание и депонирование витаминов A, D, Е, К, В12, а также железа. При этом увеличивается содержание железа в сыворотке крови, что при неизменном уровне меди при заболеваниях паренхимы печени ведет к увеличению коэффициента Fe/Cu.
Нарушение детоксикационной функции печени ведет к падению уровня мочевины, увеличению содержания аммиака (особенно выраженному в конечной стадии печеночной недостаточности), в крови появляются симптомы гормональной гиперфункции, например гиперэстрогенизм, гиперальдостеронизм, до опасных пределов может усилиться действие препаратов, назначаемых в обычных, терапевтических дозах.
Тесты, определяющие состояние выделительной функции печени, связаны с состоянием всего пигментного обмена. Нарушения на различных этапах этого обмена, вызванные недостатком некоторых ферментов или разрушением структур, вызывают соответствующие изменения в обмене билирубина. Они характерны для желтух некоторого типа, например внепеченочных, паренхиматозных и генетически обусловленных. Информативными тестами являются бромсульфофталеиновая и индоцианиновая пробы. При интерпретации нарушений, имеющих место при очищении от бромсульфафталеина, похожих на выведение билирубина, необходимо учитывать нарушения кровоснабжения печени, транспорта, нарушения внутриклеточного связывания, выделения в желчь. Особое место среди различных тестов занимает определение ЩФ - фермента, характерного для молодых, быстро размножающихся клеток, например остеобластов, опухолевых клеток или размножающихся молодых печеночных клеток. Нарушение выделительной функции печени проявляется в значительном накапливании ЩФ. Максимальные количества ЩФ отмечаются при патологических состояниях, при которых, кроме нарушения выделительной
функции печени, усиливается источник производства фермента, например при опухолевых процессах.
Бесспорно велико диагностическое значение определения иммунологических показателей. Вирусные поражения печени с персистенцией HBS- и НВе-антигена характеризуются умеренным увеличением содержания основных классов иммуноглобулинов (IgM, IgG и IgA) и резким возрастанием концентрации IgE (до 320 ME и выше), а также повышенной циркуляцией иммунных комплексов. AT к HBS- и НВе-антигенам обнаруживают в 21% случаев. Они обладают свойствами преципитинов и криоглобулинов. Аутоантитела к субклеточным структурам и белкам сыворотки выявляют в 25,3% случаев.
При HBs-антигеносеронегативных вирусных поражениях печени более выражено увеличение содержания в крови IgG, РФ, аутоантител к мембранам гепатоцитов, сократительному белку гладкой мускулатуры и микросомам.
Аутоиммунный («люпоидный») гепатит сопровождается значительным повышением содержания IgM и IgA и особенно IgG. При данной форме в крови часто обнаруживают высокие титры антинуклеарных AT, аутоантител к ГМК и к мембране гепатоцитов, РФ и циркулирующие ИК. Существенное возрастание уровня IgE и IgA наблюдается при алкогольном поражении печени, преимущественно в фазе активного цирроза. Аутоантитела, РФ встречаются относительно редко. HBs-антиген обнаруживается радиоиммунным методом при указанных заболеваниях в 13% случаев, AT к HBs-антигену - в 18% случаев. Обращает на себя внимание увеличение содержания в периферической крови а- фетопротеина у некоторых больных этой группы. Максимальная концентрация а- фетопротеина (1501000 нг/мл) наблюдается при гепатоцеллюлярном раке, для которого также характерно значительное увеличение содержания IgA (до 10 г/л и более).
Аутоантитела к субклеточным структурам и белкам сыворотки служат маркерами аутоиммунного процесса. AT, направленные против антигенов ядра, цитоплазмы и мембраны гепатоцитов, в невысоких титрах встречаются при самых различных заболеваниях печени. Антимитохондриальные AT в сыворотке выявлены у 5—35% больных лекарственным, хроническим активным гепатитом, циррозом печени, механической желтухой.
Однако наиболее постоянно и в высоком титре они обнаруживаются при первичном билиарном циррозе, в связи с чем их относят к маркерам этого заболевания. Титр антимитохондриальных AT при первичном билиарном циррозе в зависимости от применяемых методов колеблется от 1:20 до 1:250 и выше.
Антимитохондриальные AT, относящиеся преимущественно к IgM и IgG, направлены против различных антигенных структур митохондрий. В настоящее время известно 9 типов антимитохондриальных AT. Для первичного билиарного цирроза характерны AT, реагирующие главным образом с антигеном внутренней мембраны митохондрий. Антимитохондриальные AT играют существенную роль в дифференциальной диагностике первичного билиарного цирроза печени, антинуклеарные и гладкомышечные AT - при HBsантигенсеронегативном ХАГ, особенно при аутоиммунной его форме.
Изменение функциональных свойств фагоцитов, лимфоцитов, их хелперной, супрессорной, розеткообразующей, лимфокинпродуцирующей, пролиферативной активности наблюдалось у 20% больных. При типировании HLA антигенов по локусам ABC у больных с хроническими поражениями печени преобладают ассоциации с A3, А10, В8. В решении многих диагностических задач может помочь динамическое наблюдение за эволюцией того или иного патологического показателя. Так, в некоторых случаях токсического повреждения печени в постановке диагноза могут помочь опрос и сопутствующие симптомы повреждения других органов, например почки и костный мозг. При этом важно исчезновение симптомов после прекращения действия токсического фактора или отмены препарата, т.е. возможного этиологического фактора.
При хроническом персистирующем гепатите чаще всего отмечается только временная гипербилирубинемия, незначительное повышение активности аминотрансфераз, иногда умеренное увеличение содержание иммуноглобулинов. Значительные отклонения
от нормы в биохимических исследованиях, касающиеся большинства типов обмена, и детоксикационной функции печени наблюдаются при активном гепатите или циррозе. В период же ремиссии доказательством происходящего хронического процесса может быть только сохраняющееся увеличение печени. Это увеличение может явиться единственным симптомом заболевания.
При заболеваниях, протекающих с холестазом, мы имеем дело или с печеночным (вирусные воспаления, первичный билиарный цирроз, токсические лекарственные гепатиты, гепатоз беременных) или с внепеченочным билестазом, вызванном, чаще всего, камнями или опухолевым процессом(опухоли желчных путей, рак головки поджелудочной железы и др.).
Вопреки всем клиническим классическим описаниям в большинстве случаев дифференциальный диагноз обоих типов холестаза остается одним из самых трудных.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И НУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Радиогепатография. Определение клиренса с помощью пробы с бенгальским розо-
вым, меченным 131 I. Оценивается полупериод выведения индикатора из печени, в норме составляющий 3,6-4,8 мин, и время появления красителя в кишечнике (25-60 мин). По этим показателям можно решить, какая функция печени нарушена: поглощения, накопления или выделения.
Сканирование с использованием коллоидного раствора нуклида 198Аи - в сущности аналог морфологического исследования печени, позволяющий увидеть очаговые и диффузные процессы, определить функциональное состояние печени, способность ее ткани накапливать золото.
В последние годы все шире и шире используется УЗД заболеваний печени, позволяющая выявлять новообразования, кристаллизацию солей, образование камней, а также характеризовать фиброзирующий процесс в печени.
Применяются также рентгенографические исследования. Хорошо известны холецистография и холангиография. Если холецистография в большей степени характеризует состояние структур и функций желчного пузыря, то холангиография позволяет оценить и функции печени, а также способность желчных протоков экскретировать желчь. В последние годы все шире стали использовать ангиографию.
Ангиография — собирательное понятие, включающее конкретную цилиаграфию, гепатикографию и портографию. Введение контрастирующего вещества в тот или иной сосуд исключительно важно для выявления нарушений гемодинамики.
«Королевой» диагностики практически всех, за редким исключением, заболеваний печени, является пункционная биопсия печени. Впервые в мире пункционная биопсия печени человека и животных была осуществлена в 1833 г., в России — в 1900 г., однако она была то ли забыта, то ли просто к ней не прибегали. Лишь в начале 50-х годов нашего столетия Карк и Иверсен внедрили пункционную биопсию печени. Сегодня она стала ведущим методом диагностики, переоценить который очень трудно. По выражению Ш. Шерлокк, этот метод - золотой вклад в диагностику. Мы более 25 лет широко применяем этот метод и можем похвастаться (сплюнем трижды) полным отсутствием каких бы то ни было осложнений. Естественно, что требуется строгий отбор больных, полный запрет биопсии при нарушениях гемокоагуляции и при механической желтухе. В некоторых случаях, например при продолжительных желтухах, возникают показания к эксплоративной лапаротомии для ревизии желчных путей и взятия пунктата печени для гистопатологического исследования.
Биопсия печени позволяет не только поставить диагноз, но и оценить степень повреждения печени и фазы процесса. Морфологическое исследование печени также оказывается полезным при заболевании органов пищеварения с вторичным повреждением печени (например при неспецифическом язвенном колите, язвенной болезни, хроническом
панкреатите и др.), определяемых гистопатологически общим реактивным повреждением печени.
Таким образом, при дифференциальном диагнозе нужно опираться только на внимательную, комплексную и критическую оценку клинических и лабораторных данных. Крайне существенным является использование всех деталей, касающихся анамнеза настоящего заболевания, а также и ранее перенесенных заболеваний. Существенными также являются неспецифические лабораторные исследования СОЭ, лейкоцитоза, появление значительной анемии, увеличение уровня диастаз, наличие неспецифических AT и т.д.
ХРОНИЧЕСКИЕ ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ
Проблема хронических диффузных воспалительных заболеваний печени - одна из самых интересных глав в медицине и в терапии, в частности. Ранее уже говорилось о многообразии функций печени, о практической нереальности их воспроизведения. Сложные биохимические процессы, не менее сложная система гемодинамики и, конечно, самая главная загадка - способность печени регенерировать,- все это ставит печень в совершенно особые, уникальные условия, несхожие с каким-либо другим органом.
Очень поучительна история развития учения о диффузных воспалительных заболеваниях печени. Хотя первые их описания относятся еще к временам Гиппократа, серьезная история заболеваний печени начинается с начала прошлого столетия, когда Р. Лаенекк описал алкогольный цирроз (он его назвал атрофическим циррозом печени). Несколько лет спустя, тоже француз, Гано описал другую форму цирроза печени - гипертрофический цирроз. Последний был связан с нарушением оттока желчи, т.е. с билестазом, и в дальнейшем эта форма стала называться билиарным циррозом печени. Очень большой вклад в изучение патологии печени внес С.П.Боткин. В 1883 г. во время лекции, демонстрируя объевшегося блинами (было время!) и пожелтевшего больного, руководствуясь исключительно клинической интуицией, он высказал гипотезу об инфекционной природе заболеваний печени. Хочется подчеркнуть исключительно большое, приоритетное значение этой гипотезы, хотя бы потому, что она была высказана в условиях, когда ни вирус, ни бактериальное начало выделены не были. Это было сделано исключительно в результате анализа клинического течения заболевания печени. Все высказанное С.П.Боткиным блестяще подтвердилось через 100 (!) лет. Роль инфекции в формировании острых и хронических заболеваний печени стала настолько довлеющей, настолько общепризнанной, что и основную форму - острый гепатит - стали называть по имени Сергея Петровича - болезнью Боткина.
Не менее увлекательна история, связанная с участием алкоголя в развитии хронических заболеваний печени, продолжавшая оставаться актуальной еще с времен Р. Лаеннека (точнее, со времен Гиппократа и Галена). Определенную роль в этом плане сыграли наблюдения над алкоголиками, у которых заболевания печени протекали, действительно, очень тяжело. Но тут началась вторая мировая война, и многие исследования были прекращены. Учение о патологии печени получило совершенно неожиданное развитие, благодаря «черной медицине», если можно так сказать,- тем экспериментальным работам, которые были осуществлены в Германии над военнопленными, над узниками концентрационных лагерей.
Сразу же после войны в гепатологии стали происходить интересные события, которые существенно повлияли на наши последующие представления. В 1945 г. Джеральд Клячкин, кстати, наш бывший соотечественник, изучая течение заболеваний печени у лиц, освобожденных из концентрационных лагерей, обратил внимание на то, что остро возникшие вспышки гепатита, если больной не погибал от печеночной комы, заканчивались развитием острых массивных некрозов печени с формированием особой формы цирроза, которую он назвал постнекротическим.
Вте же годы зарождалась иммунология, и Вальденстрем обратил внимание на развитие гепатитов с резко выраженным иммунным сдвигом, подобная форма течения гепатита наблюдается, главным образом, у молодых женщин, и характер иммунологических нарушений очень близок к тем, которые обнаруживают при СКВ. Тогда же был предложен термин «люпоидный гепатит».
Вначале 50-х годов многих, естественно, беспокоила мысль, что же определяет хронизацию воспалительного процесса в печени. В это время родилось учение Мак Кея о механизмах хронизации. Он придавал основное значение иммунным сдвигам. Необходимо подчеркнуть, что гипотезы, высказанные в те годы, конечно, не имели той серьезной научной, теоретической базы, которой мы располагаем в настоящее время, потому что сегодня в основе хронизации любого заболевания печени установлены прежде всего иммунные нарушения, сегодня это уже доказанный и общепризнанный факт. Надо сказать, что 50-е годы прошли под флагом главной, ведущей роли инфекции в формировании острых и хронических заболеваний печени.
Два события, по сути дела, утвердили подобный взгляд как основной и ведущий. Вам, наверное, известно, что за открытие инсулина и предложение использовать его в лечении больных сахарным диабетом в 30-е годы Бантинг и Бест были удостоены Нобелевской премии. В то время Бест был студентом IV курса (!). Так вот, тот самый Бест на основании своих исследований утверждал, что «алкоголь для печени не более вреден, чем глюкоза, вредное действие обоих - только результат нарастания потребности в липотропных веществах». Одновременно с этим подвели итог своим исследованиям два ведущих мировых гепатолога - Г.Поппер и Ф. Шафнер. Они создали концепцию модели инфекционной вирусной природы всех форм заболеваний печени. В 1956 г. в Гаванне проходил Панамериканский конгресс гастроэнтерологов, на котором это было утверждено как основное положение, касающееся развития хронических гепатитов и циррозов. Там же, в Гаванне, была создана знаменитая гаваннская классификация, одна из самых лучших, согласно которой большинство острых и хронических заболеваний печени рассматривалась как следствие конкретной вирусной инфекции, и только буквально единичные случаи относились к алиментарным и токсическим поражениям. На Панамериканском конгрессе была утверждена еще одна истина в отношении закономерности развития заболеваний печени. Речь идет вот о чем: острый гепатит, хронический гепатит и цирроз печени рассматривались как звенья одного процесса. Это очень важное положение, оно оказалось в конечном счете ошибочным, но в то время оно привело к тому, что цирроз печени был признан не самостоятельным процессом, а рассматривался как исход хронического гепатита. Хронический гепатит трактовался как исход неразрешившегося острого. Надо сказать, что инфекционисты тоже внесли свою лепту в это учение. По их мнению, острым гепатитом переболевают все, но только 20—25% имеют клинические признаки, все остальные болеют скрытыми, латентными формами. Этот тезис всех очень устраивал, так как развитие хронического гепатита логично вытекало из этих представлений.
Однако прошло немного времени, как фундамент, на котором покоилось учение о заболеваниях печени, стал колебаться. 1963 г, никому ранее не известный американский генетик и гематолог Барри Блумберг в крови австралийского аборигена обнаружил антиген вируса и, главное, заметил, что подобные же антигены обнаруживались у больных заболеваниями печени. Когда он начал пристально изучать распространение этого антигена, то довольно быстро обнаружил, что он выявляется во всех случаях парентерального гепатита. Он получил название НВ-антиген, и гепатиты, вызванные этим антигеном, стали называться НВ-гепатитами, вирусными гепатитами, вызванными антигеном В, т.е. вирусом В. Не обошлось без почти комических деталей. Неизвестный ранее белок, обладающий способностью при попадании в организм вызывать ответную иммунную реакцию, оказался похожим на обнаруживаемый достаточно часто у лиц, которым переливалась кровь и которые перенесли гепатит. Этот белок оказался липопротеиновой оболочкой возбудителя сывороточного гепатита. Комичность ситуации в том, что этот антиген был выявлен у ав-
стралийского аборигена, чье имя он в последующем и получил, как раз у той категории лиц, у которой этот антиген встречается много реже, чем у других. За свое открытие Б. Блумберг получил в 1976 г. Нобелевскую премию.
Как только появилось это открытие, им стали интенсивно заниматься, и довольно скоро выяснилось, что существует вирус гепатита не только В, но и А, который тоже принимает участие в развитии острого эпидемического гепатита и, в отличие от вируса В, передается энтеральным путем. Одновременно обратили внимание, что есть еще какой-то третий вирус, который идентифицировать не удалось. Появился «ни А, ни В» вирус. Забегая вперед, скажем, что в самые последние годы появился еще один вирус, вирус D, или δ- вирус, который тоже принимает участие в развитии гепатита.
В конце 60-х годов положение о том, что алкоголь не вызывает заболеваний печени, (речь идет о гепатитах и циррозах), было существенно поколеблено. Исследования показали, что прием 150 г этанола (350-400 г водки) вызывает в печени некрозы, в ответ на которые развиваются воспалительные реакции, напоминающие те, которые наблюдаются при остром вирусном гепатите. Эти новые данные привели к тому, что в 1969 г. в Копенгагене на Всемирном гастроэнтерологическом конгрессе было принято решение о пересмотре существующих классификаций заболеваний печени в свете появившихся новых данных. Впервые для создания новой классификации под эгидой ВОЗ были собраны группы морфологов, клиницистов, инфекционистов, вирусологов, биохимиков, которые стали изучать этот вопрос. В 1974 г. в США собрались ведущие эксперты по гепатологии, ими были представлены основные положения, касающиеся заболеваний печени. Эти положения и легли в основу в последующем созданной классификации. Через 2 года в Акапулько (Мексика) представителями этих групп и была сформулирована Мексиканская классификация заболеваний печени. Надо сказать, что эта классификация принципиально отличалась от гаваннской, она была гораздо фрагментарнее, потеряла ту полноту и стройность, которые были у гаваннской, и в этом плане она значительно уступала ей. В нее были включены все основные формы заболеваний печени и билиариой системы. Эта классификация включала 11 групп заболеваний печени и желчных путей.
Современное учение об острых и хронических заболеваниях печени в нашей стране связано с именем академика А.Ф. Блюгера - яркого человека, организовавшего лучший гепатологический научный и методический центр в стране. Нужно обязательно вспомнить еще одного очень яркого человека - В.Г.Смагина, создавшего гепатологическую службу в нашем институте. Он работал на кафедрах пропедевтики и госпитальной терапии ЛСГМИ. Уже было сказано, что мексиканская классификация касалась патологии всей гепатобилиарной системы. Основной принцип, который был положен в ее создание - максимально возможное сближение «высокой» науки и практического здравоохранения, единый язык для ученых и практических врачей. Трудно удержаться от перечисления ученых, принявших участие в создании этой классификации. Это К. Леви, Г. Поппер, Ш. Шерлокк, В. Саммерскил и др. Разберем эту классификацию.
1-я группа - гепатиты, которые делились на острые и хронические. Острые гепатиты по происхождению были вирусного типа А, В и теперь добавьте (тогда этого еще, естественно, не было) ни А, ни В, (или, как мы знаем сегодня, С, δ и Е). По этиологии хронический гепатит разделяется на три варианта: вирусный, алкогольный и токсический, или медикаментозный. И острый, и хронический гепатиты классифицировались еще и по течению процесса, поэтому острые гепатиты рассматривались как протекающие с комой или без комы, а хронические гепатиты - как персистирующие и активные.
2-я группа - фиброзы печени. Фиброз - это та форма поражения печени, которая идет с разрастанием соединительной ткани, не сопровождающейся перестройкой архитектоники печени. Это очень важно. Дело в том, что грань между фиброзом и 3-й группой - циррозом печени - в конечном счете очень эфемерна. В обоих случаях речь идет о развитии соединительной ткани, но при фиброзе имеет место разрастание соединительной ткани по портальным трактам, при циррозе печени соединительная ткань прорастает в доль-
ку, приводит к образованию ложных долек. Установлено, что природа фиброза - либо гипоксическая, либо метаболическая, в то время как основа цирроза всегда некротическая, воспалительная природа. Фиброз - анатомический процесс, сопровождающий многие патологические состояния печени, однако именно фиброз является главной характеристикой заболевания. Фиброз имеет очаговую природу, поэтому определяющим для формы и степени нарушения функции печени имеет значение не столько распространенность, сколько локализация фиброзной трансформации. Возможна портальная локализация фиброза, в этих случаях может развиться портальная гипертензия. Другая локализация фиброза может сопровождаться холестазом, нарушением функции гепатоцитов (при перицеллюлярном расположении).
3-я группа - циррозы.
Очень важным в классификации 1976 г. было выделение цирроза печени как самостоятельной группы заболеваний. Таким образом, с 1976 г. циррозы стали рассматривать в двух вариантах: как стадии хронического заболевания печени, т .е. исхода гепатитов, и как самостоятельный патологический процесс. Это принципиально новое в учении о заболеваниях печени. Циррозы рассматривались в виде трех основных вариантов: крупноузловой, мелкоузловой (естественно, есть смешанный) и билиарный. Последний может быть, в свою очередь, первичным и вторичным. Надо сказать, что в России эта классификация до сих пор не принята. Прежняя классификация 1956 г. была принята официально, и учебники до сих пор переписывают эту старую гаваннскую классификацию.
В 1979 г. на съезде терапевтов (тогда еще СССР) было подготовлено решение по этой новой классификации, но почему-то в резолюцию съезда это не попало, и до сих пор и в монографиях, и в учебниках, и в статьях пользуются старыми терминами - постнекротические, портальные, септальные циррозы, в то время как мексиканская классификация заменила эти термины: постнекротический на крупноузловой, а портальный на мелкоузловой. Это синонимы, но, тем не менее, надо пользоваться новой терминологией.
4-я группа - холестатические заболевания печени. Это большая и, к сожалению, мало известная группа заболеваний печени.
5-я группа - очаговые заболевания печени.
6-я группа - сосудистые заболевания печени.
7-я группа - метаболические поражения печени.
8-я группа - врожденные аномалии.
9-я группа - опухоли печени.
10-я группа - болезни внутрипеченочных желчных путей. 11-я группа - болезни внепеченочных желчных ходов.
За рамками классификации остались болезни печени, имеющие в своей основе врожденный компонент. Некоторые из этих заболеваний развиваются вследствие только генетического влияния. К ним относятся кистозный фиброз, недостаточность a1антитрипсина, болезнь Вильсона - Коновалова и гемохроматоз. Другие имеют ярко выраженный семейный характер, однако они обусловлены как генетическими, так и средовыми факторами. К таким болезням относятся опухоли печени и аутоиммунный хронический активный гепатит. Каждое из этих заболеваний нашло свое место в схеме, но распределенные по разным группам, они утеряли основной связывающий их признак.
Для того, чтобы яснее представить, как формируются хронические заболевания печени, стоит посвятить некоторое время разбору морфогенеза заболеваний печени.
Воспалительный процесс начинается с дистрофических поражений. Дистрофические поражения, возникающие на том или ином участке дольки или во всей дольке, могут в дальнейшем прогрессировать или регрессировать. Идеальным, естественно, считается исчезновение дистрофии и восстановление нормальной структуры печени. Но в тех случаях, когда дистрофический процесс прогрессирует, клетка, гепатоцит, доходит до крайней степени изменения, до некроза. Исход некроза гепатоцитов - воспалительная реакция со скоплением в портальном тракте лейкоцитов, лимфоцитов и гистиоцитов. Наряду с этим
развивается регенерация, на месте некротических участков образуются узлы регенерата, а как давно известно, способность печени к регенерации уникальна.
Какое счастье, что за отвлеченными понятиями, например регенерации, стоят потрясающие по своей целесообразности явления! Неужели не восхищает Вас тот факт, что регенерация любого органа (хвоста у ящерицы, печени), независимо от размеров утраты (но не более 90%), заканчивается сразу же, как только восстановится его нормальный размер? Неужели вы не задумывались над природой этого контроля? Дело в том, что регенерация - это и нормальное обновление органов и тканей, и восстановление утраченного, и ликвидация повреждения, и, наконец, реконструкция. На уровне клетки возможно размножение сохранившихся органелл либо увеличение их числа. В том и другом случае будет восстановлена функция. Далее, при любой форме регенерации первичным звеном является формирование элементов ядра, цитоплазмы, митохондрий, ядрышек, рибосом и др. Этот процесс может «размещаться» в предсуществующих сохранившихся структурах либо в новообразованных клетках. Источник регенерации неиссякаем!!! В эксперименте в течение года крысам удаляли ⅓ печени 12 раз (!), и к концу года печень имела нормальные размеры. При выяснении механизмов регенерации оказалось, что последнюю стимулируют белок, витамины (особенно В12), гормоны, ПГ, специфические факторы роста, а тормозят, в частности, кейлоны. В последние годы появилось целое новое направление о роли иммунной системы в процессе регенерации. Оказалось, что главными «стражами» являются лимфоциты. Они переносят информацию, считывание которой побуждает клетки к регенерации. Печеночные лимфоциты (Т-клетки, супрессоры и В-лимфоциты) обладают особыми белковыми блокаторами — «локаторами», которые контролируют информацию, поступающую из печеночных клеток уже через 2 ч после иссечения части печени. Уже через 2 ч после повреждения на «поле боя» мобилизуются печеночные макрофаги, но как только необходимое для восстановления нужного размера регенерата число клеток будет достигнуто, лимфоцитарная активность снижается до исходной. И еще: в межтканевой жидкости обнаружен специфический фактор, его назвали «икс-прим» (общее название таких факторов - соматомедины), непосредственно стимулирующий регенерацию и подавляющий на время активность контролера роста клеток.
Однако при заболевании печени регенерация не столь идиллична. Регенерация здоровой печени, посттравматическая регенерация, по-видимому, то, что было у Прометея, сопровождается восстановлением нормальной структуры. Патологическая регенерация, с которой мы сталкиваемся при гепатитах, острых и хронических, идет без полного восстановления нормальной структуры. В результате узел регенерации не имеет нормальной связи с центральной веной, не восстанавливается полная структура его, соотношения долек и балок, сосудистых образований портального тракта и центральной вены и, в конечном счете, в узлах регенерации очень быстро развиваются гипоксия и тяжелые дистрофические изменения.
В итоге процесс заканчивается прорастанием соединительной ткани с образованием ложных долек, массивных полей рубцовых изменений, т.е. формируется цирроз. Следует добавить, что некротическая трансформация того или иного участка дольки сопровождается разрушением коллагенового остова дольки. Если импрегнировать здоровую дольку серебром, то можно увидеть, как к периферии дольки от центральной вены идут коллагеновые волокна, которые поддерживают печень в ее привычной нам форме, определяют ее структуру. В условиях некроза эти волокна погибают и развивается их коллапс, так называемый, collaps-fibrosum. Это приводит к спадению дольки, которое неизбежно сопровождается нарушением сосудистой архитектоники, сближением триад с центральной веной. Так как некротический процесс сопровождается нарушением всей сосудистой системы, то неизбежным следствием этого является свободный ток артериальной крови в центральную вену. В эту же центральную вену впадает и веточка воротной вены, и так как давление в воротной вене намного ниже, то идет преимущественно артериальная кровь, а ток по венозной системе резко нарушается. Это приводит к застою и формированию пор-
тальной гипертензии. Весьма существенным также является формирование так называемого «постсинусоидального блока оттока», т.е. сдавление центральной вены узлом регенерата. Необходимо обратить внимание на один очень важный момент: эта портальная гипертензия формируется на самых начальных этапах развития цирроза печени.
Клинически мы привыкли к тому, что портальная гипертензия - это этап развития цирроза печени. В свое время в гаваннской классификации в развитии цирроза печени различали 3 стадии: стадия формирующегося цирроза, сформировавшегося и дистрофическая стадия. Критерием сформировавшегося цирроза была клиническая манифестация портальной гипертензии. На самом деле портальная гипертензия возникает с первых же минут формирования цирроза, т.е. это параллельно идущий процесс. Не следует путать это чисто формальное понятие портальной гипертензии с клиническим, т.е. с развитием отеков, всех других атрибутов портальной гипертензии. Конечно, последние возникнут много позже. Дальнейший путь развития воспалительного процесса приводит к разрастанию соединительной ткани и усугублению цирроза печени.
При сформировавшемся циррозе печени имеется обилие рубцов с воспалением, отдельные печеночные клетки резко изменены. Когда видишь такую печень при аутопсии, то не можешь отделаться от вопроса, не почему человек умер, а как он жил с такой печенью. Поразительно, ни один орган, ни почки, ни сердце, ни легкие не могут при жизни дойти до такого состояния. Компенсаторные возможности печени необыкновенны. Удивительный орган. Тем интереснее его изучать.
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ
Мы будем много раз повторять, что диагностика заболеваний печени чрезвычайно сложна. Дело в том, что печень относится к органам, которые «очень скромны», и почти никогда не «предъявляет жалоб», непосредственно указывающих на поражение. Эта ситуация побуждает врача постоянно быть настороже, необходимо все время помнить о возможной причастности печени как главного виновника самых различных клинических картин.
ОБЩИЕ СИМПТОМЫ
Вероятность возникновения заболевания печени при приеме лекарств, порой самых «простых», безобидных; поражение печени в ситуациях, которые многие и за ненормальные не посчитают - и всего лишь 1 рюмка перед обедом. Подобные ситуации можно перечислять долго. Важно помнить, что при расспросе больного с подозрением на поражение печени нет и не может быть неважных деталей. Речь идет о деталях во всем (образ жизни, возможные контакты с инфекцией, дурные привычки, неврологические расстройства у родственников, характер питания, тем более, что о возможности белкового голодания говорят все чаще). Самым главным вопросом, который нужно задать больному,- это вопрос о любых «хирургических» манипуляциях, какими бы незначительными они ни казались. Любое повреждение кожи и слизистых оболочек чревато развитием парентерального гепатита. Вот «гвоздь» гепатологии. Вот почему эпидемиологи теребят обслуживающий персонал отделений, вот почему с исключительной занудностью проверяют стерильность шприцев, рук, инструментария, белья.
Есть категория лиц, внимание к которым должно быть особенно велико. Это персонал станций переливания крови, отделений гемодиализа.
Учитывая сказанное в начале этой главы, диагностика гепатопатий при общем хорошем состоянии больных, особенно при отсутствии очевидных признаков какого-либо определенного заболевания, очень трудна. Типичным для поражения печени является такой неопределенный синдром, как астено-вегетативный. Действительно, слабость, утомляемость, подавленное настроение, бессонница, снижение работоспособности могут быть