6 курс / Нефрология / Болезни_печени_и_почек_Шулутко_Б_И_

Радиационные нефриты являются следствием действия глубоко проникающих рентгеновских лучей. Такие источники ионизирующего излучения, как атомные взрывы, радиоактивные нуклиды или рентгеновское излучение, применяемое в медицине, в дозе более 2300 р в течение 4 нед создают реальную опасность возникновения радиационных нефритов. Чаще радиационные нефриты возникают в результате рентгенотерапевтических процедур брюшной полости для лечения или профилактики после операций по поводу злокачественной опухоли.

Патогенез. Изменения ткани, вызванные ионизирующим облучением, возникают с момента получения электронами избыточной энергии. До момента появления клинических симптомов существует определенный длительный латентный период.

Важным эффектом облучения является вмешательство в процессы деления клеток, причем чем быстрее происходит смена клеток в тканях, тем быстрее проявляется действие облучения. Но в тканях с нормальным обменом клеток интервал между облучением и клиническим проявлением симптомов более значителен. Наличие латентного периода связано со значительным функциональным резервом почек, что обуславливает появление почечных симптомов гораздо позднее.

Преимущественный тип изменений при радиационном нефрите - сосудистый и клубочковый.

Клиническая картина напоминает пролиферативные ГН с облитерацией капиллярного пространства. В тяжелых случаях заболевание развивается с чертами нефрита с полулуниями, которые всегда свидетельствуют о плохом прогнозе. Во всех смертельных случаях хронического радиационного нефрита наблюдается снижение и окончательная облитерация боуменова пространства, часто без проявлений перигломерулярного фиброза. Склероз клубочков, выявляемый во многих случаях хронического почечного поражения, часто является исходом клубочковой деструкции при радиационном нефрите.

Повышение артериального давления, по единодушному мнению исследователей, сопутствует морфологически определяемому диффузному фиброзу интерстиция.

Морфологические изменения. Существует достаточно литературы об изменениях, возникающих при радиационных нефритах у животных. Наблюдений у человека немного. При остром радиационном нефрите почки сохраняют нормальные размеры и массу, но у части больных бывают увеличены. Почечные лоханки, мочеточники, мочевой пузырь не изменены. Почечная капсула может быть утолщенной, плотноприлагающей, но этих изменений может и не быть. На поверхности почки бывают петехии. На разрезе нет характерных признаков, но встречаются полнокровные клубочки и нарушение нормальной архитектоники коры. Основными гистологическими находками у взрослых являются утолщение почечной капсулы, диффузные изменения клубочков (в виде гиалиноза капиллярных петель, некротических изменений, фибриноидного некроза и геморрагических изменений, пролиферации эпителия капсулы); незначительные дегенеративные изменения и атрофия канальцев, диффузный межканальцевый фиброз и фибриноидный некроз артерий и междольковых артериол. Возможен вариант с развитием интерстициального фиброза с утратой паренхимы, сохранившиеся клубочки были гипертрофированы и неповрежденные артерии были гиалинизированы. Артериолонекроза внутри петель не было, очень небольшое количество канальцев было в нормальном состоянии.

При хронических формах радиационного нефрита поражаются в основном клубочки, изменения в них проявляются утолщением петель. В канальцах отчетливо видны проявления дегенеративных процессов и участки межканальцевого фиброза. Клубочки являются наиболее поражаемой частью почки, канальцы атрофируются вторично. Приведенные описания отличаются от воспалительных ГН отсутствием воспалительных изменений клеток, сморщиванием клубочков и пролиферацией эпителия. Сам радиационный склероз почки - результат сжатия почки, фиброзных изменений капсулы или сужения почечных артерий фиброзной тканью в области почечных ворот.

Клинические проявления. Острый радиационный нефрит проявляется примерно через 3-12 мес от начала облучения, при этом у детей латентный период может быть короче. Первыми признаками острых радиационных нефритов являются отеки, одышка при нагрузке, повышенное артериальное давление, головные боли, появление изменений в моче, олигурия, протеинурия, тошнота, рвота, потливость, никтурия, анурия, изменение глазного дна и расширение сердца. Кроме того, могут наблюдаться гипертензионная энцефалопатия, сердечная недостаточность. Отеки не обязательно являются следствием радиационных нефритов, хотя они встречаются у большинства больных. Чаще отеки появляются на боках, а в неблагоприятных случаях могут появляться плевральные отеки, отеки лица появляются очень редко.

Артериальная гипертония встречается в большинстве случаев и может быть различной степени. В большинстве случаев систолическое давление превышает 170 мм рт.ст., диастолическое повышается пропорционально систолическому. У части больных артериальное давление не повышается. АГ обычно нарастает в течение 6 мес. У большинства больных, перенесших острую фазу радиационного нефрита, артериальное давление в течение двух лет возвращается к норме.

Анемия, появляющаяся при остром радиационном нефрите, обычно является нормохромной. Другие показатели крови почти не изменены. Количество лейкоцитов, время кровотечения, время свертывания, ретикулоциты остаются в норме. Может быть тромбо- цито-пения и пурпура на поздних стадиях. При пункции грудины наблюдается активность костного мозга. Анемия рассматривается как результат поражения почек, но может вызываться и другими факторами. Существует мнение, что рентгеновское облучение вызывает продукцию почечного эритропоэтина.

В моче наблюдается протеинурия - белок всегда 0,5-4 г/л, снижается концентрационная функция почек, чаще относительная плотность мочи не превышает 1,012. Могут быть эритроциты, эпителий, гиалиновые цилиндры; макрогематурии, как правило, нет.

У ⅓больных клиренс мочевины составляет менее 25% от нормы в начальных стадиях. При клиническом выздоровлении показатели улучшаются. При интеркурентной инфекции мочевина крови может увеличиваться, при остром радиационном нефрите уровень мочевины обычно превышает 80 мг/дл у ⅓ больных. Ближайший прогноз радиационного нефрита зависит от наличия злокачественной гипертонии, которая возникает во время острого радиационного нефрита. Так, из 22 наблюдаемых автором больных у 9 была злокачественная гипертония, 6 умерли в течение о 3 до 12 нед, 1 лечился гипотензивными средствами, умер через 5 лет после уремии, оставшиеся 2 больных выздоровели; из них один умер спустя 6 лет от почечной недостаточности. В смертельных случаях описаны гипотензивные энцефалопатии, увеличение левого желудочка, сердечная недостаточность, уремия. После острой фазы радиационного нефрита улучшение наступает в течение 6 мес. Появление общего отека и серозного выпота в начале и увеличение мочевины крови более 100 мг/дл в течение 3 мес после начала рентгенотерапии, является неблагоприятным прогностическим фактором, как и появление изменений глазного дна. Длительность латентного периода, возраст пациента, уровень артериального давления и исследование функций почек в течение первых 5 мес тоже не в меньшей мере определяют прогноз.

Хронический радиационный нефрит может быть первичным - при дозе облучения более 2300 р двух почек без клинических проявлений острого. Вторичный радиационный нефрит возникает у больных, перенесших ранее острый.

Синдром хронического радиационного нефрита проявляется протеинурией, анемией, гипостенурией, ухудшением функций почек, выявляемых обычными тестами. Содержание мочевины в крови может быть нормальной или умеренно повышенной. В моче имеются эпителиальные и гиалиновые цилиндры. Повышение артериального давления наблюдается только у половины больных хроническим радиационным нефритом, обычно оно имеет умеренную степень выраженности. Существенных различий между первичным и вторичным хроническим радиационным нефритом нет. Существовало мнение, что пер-

вичный радиационный нефрит течет более благоприятно. Длительные наблюдения за больными показали, что срок жизни с первичным и вторичным радиационным нефритом одинаков.

Гипертензионный синдром. Повышение артериального давления и различный уровень протеинурии может наблюдаться при радиационном нефрите. При этом АГ развивается в течение 6-12 мес после облучения и может сохраняться в течение нескольких лет. На более поздних стадиях при доброкачественной гипертонии могут наблюдаться кардиоваскулярные осложнения или переход в злокачественную гипертонию. И та и другая форма АГ - показатели утяжеленного течения радиационного нефрита.

Сидром злокачественной АГ может возникнуть после острого радиационного нефрита и обычно заканчивается в несколько недель, при этом почки имеют нормальные размеры; при хроническом радиационном нефрите синдром доброкачественной гипертонии может переходить в злокачественную гипертонию через несколько лет.

При одностороннем облучении почек также возможна АГ, ее исходом может быть как излечение, так и нефросклероз. Есть мнение, что односторонняя нефрэктомия при облучении только одной почки является одним из наиболее эффективных методов лечения.

Бессимптомная протеинурия. Частота этого варианта невелика - не более чем 10% случаев радиационного нефрита. Протеинурия возникает обычно через 12-26 дней после рентгенотерапии. Функция почек, как правило, остается нормальной, хотя возможны кратковременные подъемы уровня креатинина. Считают, что облучение почек в незначительных дозах может давать картину нефрита или преходящие почечные изменения без него. При этой форме смерть больных от почечной недостаточности редка, хотя формирование АГ через несколько лет после облучения достаточно закономерно.

Диагностика. Основными признаками могут быть указания в анамнезе на лучевое воздействие на почечную ткань. Учитываются клинические проявления, в частности, протеинурия, гипертония, возникшие после облучения почек. Биопсия почек может помочь в диагностике острого радиационного нефрита, но может быть неинформативной при хроническом радиационном нефрите, при котором наблюдается склероз почечной ткани.

Возможная ошибка может быть вызвана неправильной трактовкой клинической картины. Надо помнить, что мы имеем дело с опухолевым больным, поэтому ряд симптомов могут быть отнесены к проявлениям метастазирования.

При наличии в анамнезе указаний на рентгенотерапию, затрагивающую почки, необходимо проводить дифференциальный диагноз между идиопатическими почечными и радиационными поражениями. Идиопатический околомочеточниковый фиброз может связываться с почечным фиброзом и сморщиванием. Поэтому дифференциальная диагностика хронического радиационного нефрита от других поражений почек довольно сложна.

При диагностике радиационного нефрита необходимо знать состояние почек до облучения и наблюдать за больными, подвергшимися радиационной терапии на протяжении некоторого времени, в частности, исследовать у них мочу, уровень артериального давления, внутривенную пиелографию, эти исследования особенно важны при появлении подозрительных почечных симптомов.

Лечение. Радиационный нефрит - в некотором смысле самоизлечивающееся заболевание. Поэтому необходимо в основном симптоматическое лечение. Необходима активная терапия тканевых отеков, отека легких, сердечных осложнениях. Применение гипотензивных средств является профилактикой серьезных осложнений. Может быть использован гемодиализ и перитонеальный диализ. Обязательно назначение постельного режима, легко усвояемой диеты, переливания крови, которое способствует уменьшению одышки, отека, головной боли, снижению артериального давления, улучшению картины глазного дна, нормализации гемоглобина. Требуется введение железа, витамина В12, фолиевой кислоты. Переливание крови является единственным путем длительного поддержания концентрации гемоглобина и профилактики сердечной недостаточности. Случаев пересадки почек при радиационном нефрите не описано.

В статьях последних лет имеется несколько упоминаний о хорошем терапевтическом эффекте назначения атриального натрийуретического пептида.

Профилактика. Радиационный нефрит может быть предотвращен, но не всегда. При двухстороннем облучении почек в дозе примерно 2300 р в течение 5 лет (или эквивалентной дозе на протяжении другого времени) вероятность заболевания очень велика. Отсутствие почечных симптомов не означает, что почки избежали поражения. Нужно учитывать значительные компенсаторные возможности почечной ткани. У таких больных возможно в последующем появление симптомов радиационного нефрита. Факторы, которые могут предрасполагать к радиационному нефриту, у отдельных больных зависят от времени, когда радиационная терапия была назначена. Эти факторы включают врожденные повреждения почек, такие как подковообразная почка, кистоз, неправильное положение одной или двух почек или околопочечной ткани.

Существует очень эффективный метод предотвращения радиационных нефритов

— экранирование почек от рентгеновских лучей. Это позволит защитить почку и в то же время дать терапевтическую дозу рентгеновского облучения соседним опухолевым тканям. Шагом вперед является создание высоковольтных аппаратов, дающих однородное излучение на пораженный участок, независимо от его формы.

СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

В эту группу мы включили 2 заболевания: одно из них обусловлено поражением крупных магистральных сосудов главной почечной артерии, другое - преимущественно артериолярного русла. Оба заболевания объединяют гормональные патогенетические механизмы, сходные клинические проявления, в том числе рефрактерная АГ. В последние годы нам удалось пересмотреть традиционные взгляды на эти заболевания. Мы поделимся с вами нашими “секретами”. Убедим ли вас? Посмотрим...

РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Реноваскулярная гипертензия (РВГ) - одна из немногих проблем в нефрологии, где, как полагают, все или почти все ясно. По сути дела, это едва ли не единственная форма нефропатологии, наиболее адекватно воспроизведенная в эксперименте. Классическая модель гольдбладтовской гипертонии, безусловно, - полный экспериментальный аналог РВГ. Этиология и патогенез РВГ понятны, диагностические алгоритмы тоже хорошо известны. Главный интерес к проблеме РВГ направлен на способы лечения и профилактики. Что же дальше?

Немного статистики. Более 60 млн. жителей США употребляют гипотензивные препараты или имеют повышенное артериальное давление, причем доля РВГ исчисляется примерно в 2-5%. Сужение почечных артерий, вызывающее РВГ, чаще всего обусловлено атеросклеротическими бляшками, являющимися одним из проявлений общего атеросклероза.

Как правило, бывают поражены проксимальные отделы почечных артерий либо их устья. Примерно в ⅓ случаев стеноз артерий вызван фиброзно-мышечной дисплазией.

Попробуем взглянуть на проблему РВГ с разных сторон. Первый вопрос: можно ли считать АГ обязательным атрибутом стеноза почечной артерии? Казалось бы, безусловно, да. А между тем, в 60-е годы двумя независимыми группами были проведены кооперативные исследования. Изучалось состояние почечных артерий у умерших в возрасте 45-55 лет. После того, как отобрали по 100 случаев с достоверным сужением (более, чем на ⅓ просвета) сосуда, посмотрели, у кого имела место АГ. Вы скажете - у всех. Нет, только у 40% (38 из 42 человек). Как же так, ведь нас учили, что сужение почечной артерии должно вести к АГ. Да и термины стеноз почечной артерии и вазоренальная гипертензия - синонимы. Да и как объяснить описанные данные? Ведь рушится одна из наиболее очевидных истин в учении о почечных симптомах АГ. Если сужение почечной артерии недостаточно

для роста артериального давления, так что же еще нужно? И сразу же возникают вопросы. Как же трактовать РВГ и, следовательно, какие диагностические критерии этого заболевания? Ведь понятно, что в свете приведенных данных ставить диагноз сужения почечной артерии, отталкиваясь от имеющейся АГ, по меньшей мере некорректно.

Еще очень интересные данные. В работе Ю. Тсуи и соавт. (1992) показано, что при экспериментальной длительной окклюзии почечной артерии в почке не развивается ни инфаркта, ни других каких-либо заметных изменений вследствие формирования большого числа коллатералей за счет подкапсульных сосудов. Восстановление кровотока, по мнению авторов, объясняет сравнительно частую отрицательную пробу с каптоприлом при РВГ.

Очевидно одно, аксиоматичность учения о РВГ - кажущаяся. Попробуем критично разобраться с этой, отнюдь не столь простой проблемой. Чтобы был понятен ход наших рассуждений, перечитайте раздел, касающийся гипертензионного синдрома. Перечитали? Тогда отправимся в путь. Почему-то все забыли, что Гольдбладт, первый получивший АГ при перевязке почечной артерии, ставил острый опыт.

Еще одна гиря на чашу сомнения. Приведем материалы И.Ч.Раб-кина и соавт. (1991) о результатах дилатации почечных артерий при РВГ. Вчитайтесь: давление, нормализовавшееся после операции у 64 больных из 149, не повысилось через 5 лет только у 1

(!) из них, т.е. совсем неплохой непосредственный эффект и удручающе плохой через 5 лет!

Следующий шаг рассуждений. В любой работе вы прочтете, что РВГ характеризуется гиперренинемией. Это и логично, поскольку ишемия почечной ткани является безусловным стимулом гиперпродукции ренина. И эксперимент тому подтверждение, но, помните, эксперимент - это только острый опыт. А как выглядит уровень ренина у больных ВРГ?

Оказывается, что около 90% больных гипертонией с поражением, втом числе и сосудистым, одной почки, имеют низкий или нормальный уровень ренина плазмы крови [Sosa R., Vaughan Е., 1991]. При сужении почечной артерии у 40% больных обнаружена нормальная активность ренина плазмы [Ferrara L. et al., 1984]. Объяснение этому, на наш взгляд, только одно - ВРГ имеет все «повадки» гипертонической болезни.

Неоднородность по профилю ренина РВГ подтверждается убедительно показанным гипотензивным эффектом резкого ограничения натрия в пище [Grossman Е., Rosenthal Т., 1986]. Еще один довод в пользу общности РВГ и эссенциальной АГ. Показательно, что приведенные данные очень редко обсуждаются в литературе. Ведь они полностью опровергают вторичный (органный) специфический патогенез ВРГ как симптоматической АГ. Мы приведем еще один показатель: ОАГН у больных РВГ составляет 54%! Откуда взяться этой величине, если РВГ не имела бы никакого отношения к гипертонической болезни, а представляла собой совершенно другой тип - симптоматической АГ?

Ипоследнее, чтобы Вы не подумали, что сомнения в правильности традиционного восприятия РВГ пришли только в нашу голову, процитируем уже известную вам PJCincaid-Smith, которая в 1987 г. писала: «Почему стеноз почечных артерий вызывает у части больных АГ, часто злокачественную, а у других не вызывает, остается неизвестным».

Иеще: «оценка функциональной значимости поражения почечных артерий в возникновении АГ представляет большие трудности» [Andrews D. et al., 1965]. Так что открытые вопросы при этой, казалось бы, наиболее понятной АГ, волнуют не только нас. Но на сказанном поставить точку нельзя, остается много проблем, но о них поэтапно.

Этиология. Традиционно говорят об атеросклерозе и дисплазии почечных артерий. Если первая чаще имеет место у мужчин старше 50 лет, то вторая - преимущественно у женщин моложе 50 лет. Существуют также следующие причины сужения почечных артерий: неспецифический аортоартериит, диффузная артериальная кальци-фицирующая эластопатия, билатеральный стеноз почечных артерий при склеродермии.

Патогенез. Рассматривается механизм реализации (акселерации) АГ у лиц с ОАГН. Безусловно очень важны темпы нарастания и степень сужения почечной артерии. От этого зависит выраженность гиперренинемии и, по-видимому, форма АГ (гиперили норморениновая).

Пишут об участии вазопрессинового механизма поддержания АГ. В нашей клинике Ю.В. Константиновым также показано повышение активности вазопрессина при РВГ. Гемодинамическим фактором, определяющим АГ при РВГ, в первую очередь является значительное повышение периферического сосудистого сопротивления, в гораздо большей степени, чем рост объема циркулирующей крови и сердечного выброса.

По-видимому, с возрастом условия почечного кровотока становятся все более напряженными. Так, само сужение почечной артерии у 14% больных в возрасте старше 50 лет приводит (вне связи с подъемам артериального давления) к почечной недостаточности.

Попробуем подвести некоторые итоги. Как же трактовать РВГ? С нашей точки зрения, сужение почечной артерии - бесспорный стимул активации ЮГА. Первое время «работают» механизмы быстрого реагирования, по А.Гайтону. Это период роста активности ренина плазмы, роста артериального давления. В последующем усиленная секреция ПГ, даже если и не нормализует давления, поскольку достаточно силен прессорный стимул, снижает высокий уровень активности ренина плазмы в периферических сосудах. Далее, развитие сужения почечной артерии у лица, страдающего ЭГ или даже нормо-тоника с ОАГН, бесспорно усиливает АГ у гипертоника и закрепляет АГ у нормотоника. Последний вариант РВГ течет по всем правилам ЭГ, она будет отчетливо реагировать на солевые нагрузки, при такой

РВГ будет плохо прослеживаться обратная корреляция уровня ренина плазмы и натрия. Нужно иметь в виду, что главным образом в физиологических условиях ангиотензин II сохраняет свойства регулятора проксимальной реабсорбции натрия. Подобный вариант закономерно ускоряет прогрессирование заболевания в целом, ибо на стороне сужения — постоянная ишемия, быстрое склерозирование почечной ткани с повторением ситуации, складывающейся при нефросклерозе в исходе почечного заболевания. В контрлатеральной почке - функционирование в условиях гиперперфузии, усиленная экскреция натрия («переключение» почки, по ЮВ.Постнову), стимуляция синтеза ПГ с их последующим истощением, гиперфункция баростатных механизмов с последующим неизбежным их истощением и структурным отображением этого истощения - также нефросклерозом.

На этом этапе состояние обеих почек нивелировано, АГ закреплена, никакая корригирующая операция не нормализует артериального давления - в этом мы убеждались многократно. Отсутствие эффекта оперативного лечения связано с обязательным развитием артерио- и артериолосклероза, а последние по классификации ВОЗ - наиболее точный критерий третьей стадии АГ. О формировании сосудистых склеротических изменений нужно помнить при любой АГ, поскольку этот процесс неспецифический, не связанный с какой либо конкретной формой АГ.

Еще одна сторона проблемы - связь с атеросклерозом. С этих позиций интересны следующие вопросы. Для понимания потенциальной локализации атеросклеротических отложений, наверное, правильнее говорить об отложении липидов, т.е. не столько об образовании атеросклеротических бляшек, поскольку последние есть результат комплексного взаимодействия различных механизмов, сколько о липоидозе. По локализации липоидоза на первом месте стоит аорта, к 30 годам липоидозом покрыто до 30% ее поверхности. На втором месте стоят коронарные и межреберные артерии. Показательно, что в этих сосудах липоидозом покрыто не более 6% площади. На третьем месте - артерии нижних конечностей, на четвертом - мозговые артерии и только на пятом - почечные и затем легочные артерии.

Морфологические изменения. Очевидно, что нужно говорить о структурных изменениях в сосудах и почках. Первые определяются природой сужения сосудов. Уже го-

ворилось о возможном развитии фибромускулярной дисплазии, атеросклеротическом поражении. Нужно иметь в виду еще два вида изменений, которые также могут утяжелять АГ и придавать ей клиническое своеобразие. Речь идет об аномальной структуре сосудистой системы почек - добавочных артериях и нефроптозе.

При дисплазии поражение обычно диффузное, характерно вовлечение в патологический процесс дистальных частей почечных артерий, участки стеноза чередуются с постстенотической дилатацией («нитки бус»). Выраженность последней отражает степень стеноза. Сходные диспластические изменения могут быть обнаружены не только в почечных артериях.

На нашей кафедре на протяжении 25 лет изучаются данные структурного полома почек при РВГ. Ниже приведены эти материалы, а также основные положения аналогичных работ. При стенозе почечной артерии в первые 3-4 года на стороне поражения морфологические изменения характеризуются умеренно выраженным очаговым или диффузным склерозом интимы артерий и эластофиб-розом интерлобулярных артерий при отсутствии склероза в корковом слое (или умеренно выраженном). У больных с большей давностью заболевания уже отчетлив очаговый или диффузный склероз интимы артериол и мелких артерий. У всех больных отмечен диффузный склероз стромы коркового слоя и очаговая субатрофия канальцев. Часть клубочков сморщена по ишемическому типу. При еще большей давности процесса склероз артериол становился резко выраженным, выявлялась складчатость мышечных и эластических структур со значительным сужением просвета. Во всех таких случаях имел место диффузный склероз интерстиция, отмечалось множество клубочков с ишемическим сморщиванием с коллапсом сосудистого пучка и заполнением мочевого пространства клубочка коллагеновыми волокнами.

Вконтрлатеральной почке, находящейся под постоянным воздействием возросшего артериального давления и кровотока, минимальные по срокам возникновения изменения характеризовались умеренной гипертрофией средней оболочки артериол и мелких артерий и отложением под эндотелием гиалина, склероз стромы отсутствовал.

Впоследующем наблюдались нарастающий гиалиноз артерий, очаговый склероз интерстиция коркового слоя, атрофия канальцев, склероз интерстиция мозгового слоя

(рис. 31).

Клинические проявления. Они хорошо известны. Это синдромы самой АГ и почечный синдром. Первый очевиден, а второй определяется как неспецифическая реакция почки на АГ, так и состоянием функции почек. Мы бы обратили внимание на возможность выявления мочевого синдрома, не оговаривая, однако, его типичных проявлений. Преобладает все-таки гематурия, хотя очень нередка протеинурия. На ранних этапах возможна гиперфильтрация. Ее присутствие свидетельствует о прогрессировании заболевания и предвещает снижение функции ночек отнюдь не в неопределенном будущем.

Возвращаясь к гипертензионному синдрому нельзя не сказать о значительной выраженности самой АГ, ее стойкости, трудной корригируемое и частом развитии синдрома злокачественной АГ.

Если с помощью обычных методов исследования в нефрологии можно констатировать поражения почек, однако без указания его природы, то для выявления сосудистой природы заболевания нужно искать симптомы «асимметрии». У 50% больных удается прослушать систолический шум при аускультации в проекции почечной артерии. Этот шум достаточно хорошо слышен в момент задержки дыхания.

Со временем в клинической картине РВГ на первый план выходит симптоматика почечной недостаточности, при резко выраженном стенозе артерии возможно столь значительное сморщивание пораженной почки, что на урограмме почка выглядит нефункционирующей.

Диагностика. Кроме установления самого факта АГ, важными остаются доказательства значимости гемодинамического нарушения при дефекте почечной артерии. И в этом должны помочь не столько аортография, сколько серийные (каждые 2 мин) контраст-

ные рентгенограммы, выявляющие асимметрию функции почек, ухудшение кровоснабжения на стороне поражения. Нужно иметь в виду, что 15% результатов рентгеноконтрастйого исследования почек могут быть ложнопозитивными, а 25% - ложнонегативными. Более эффективно применение УЗД и компьютерной томографии. Если учесть, что мочевой синдром при РВГ может быть вполне «гломерулонефритическим», т.е. выявляют и гематурию, и протеи-нурию, и цилиндрурию, и лейкоцитурию, то диагностическая значимость последнего невелика, однако если воспользоваться раздельным исследованием типа теста Говарда, то информативность можно существенно повысить.

Очевидно, что наиболее ценНы-методики, выявляющие асимметрию функции почек. Так, наиболее доказательным сужения почечной артерии может быть раздельное исследование содержания ПГ в плазме крови, оттекающей от каждой почки - разница может достигать 200-300%.

Косвенным признаком атеросклеротической природы сужения почечной артерии может быть доказательство склеротического сужения сосудов глазного дна.

Всоответствии с предлагаемой выше концепцией РВГ диагностический алгоритм следующий. Если наследственно отягощенная АГ возникает у молодых (женщин во время беременности), прогрессирует необычно быстро, то одной из причин такого течения может быть сужение почечного сосуда - дисплазия почечной артерии. В более старшем возрасте вероятен атеросклероз. Последний вариант надо обязательно исключать при «озлокачествлении» ЭГ. РВГ как вариант АГ нужно всегда иметь в виду при неоправданно быстром прогрессировании гипертонической болезни. Именно характер течения самой АГ, а не мочевой синдром и не ухудшающаяся функция почек, должен быть в центре внимания. Если подойти к диагностике РВГ с позиций уточнения наличия факта сужения как фактора, ускоряющего и утяжеляющего формирование АГ, то нужно иметь ввиду следующее: закрепление АГ в возрасте 30 лет, стойкая и плохо корригируемая АГ, АГ с быстро ухудшающейся функцией почек (особенно при двустороннем стенозе), сопутствующие окклюзивные поражения мозговых, коронарных и периферических артерий, систолический шум над проекцией почечной артерии.

Рекомендуемый алгоритм диагностики: УЗД почечных артерий, определение активности ренина плазмы, сцинтиграфия почек, проба с каптоприлом.

Лечение. Лечение РВГ, как известно, хирургическое. Низкая эффективность «патогенетической» терапии ставит безответные вопросы.

Впоследнее время действенным, безопасным и дешевым способом лечения стала чрескожная эндоангиопластика. Ангиопластику осуществляют с помощью баллона размером 20x8 мм для мужчин и 20 х 6 мм для женщин.

Манипуляцию проводят в условиях обтурации примерно 90% просвета сосуда атеросклеротическими бляшками. Пластика наносит неизбежное добавочное поражение суженной артерии, но уже через 1 мес интима выглядит гладкой за счет репаративной регенерации эндотелия.

После нее снижение артериального давления наступает в 25-90% наблюдений, в зависимости от этиологии и локализации стеноза. Осложнения ангиопластики со смертельным исходом отмечают в 1% случаев, без такового - в 3-10%.

И все же вернемся к лекарственной терапии, тем более, что медикаментозное лечение дешевле ангиопластики и намного дешевле оперативного.

Вероятность радикального лечения (т.е. устранение стеноза) при медикаментозной терапии нулевая, а после ангиопластики или хирургического вмешательства - 70%. Зато снижение артериального давления лекарственным путем достигается в 95%, а после ангиопластики - лишь в 2% наблюдений... Лекарственное лечение играет важную роль как начальное, а также как поддерживающее после безуспешных вмешательств или их противопоказанности. В последнее время результативность медикаментозной терапии АГ при сужении почечных артерий сильно повысилась. Большое значение имело добавление к традиционному набору из диуретиков а- и β-блокаторов, сосудорасширяющих средств,

клонидина, антагонистов кальция, препаратов - ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента. Для длительного лечения больше подходит эналаприл. При двустороннем стенозе почечных артерий, как и при единственной почке, лечение ингибиторами ангиотензинконвертирующего фермента может вызвать резкое повышение креатинина сыворотки и мочевины.

И ответ на последний вопрос - как лечить? Ориентироваться не на факт сужения, не на абсолютные величины артериального давления, а на темпы прогрессирования АГ, учет состояния почек, наличие или отсутствие диффузного нефросклероза.

СИНДРОМ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Включение этого синдрома в нефрологический раздел продиктовано рядом причин. Исторически он связан с поражением почек, о чем Вы прочитаете ниже, наиболее высокое артериальное давление ассоциируются с разными, но так или иначе «привязанными» к почкам, заболеваниями. Основные патогенетические механизмы «приписаны» к почкам. Итак, синдромом злокачественной АГ (ЗАГ), по материалам ВОЗ, называют быстро прогрессирующую АГ, морфологически характеризующуюся некротизирующим артериитом с фибринозными изменениями, а клинически - высоким артериальным давлением, кровоизлияниями и часто, но не всегда, отеком диска зрительного нерва, с прогрессирующей уремией.

Особый интерес вызывает участие почек в формировании ЗАГ. Еще в 1914 г. Т. Фольгард охарактеризовал этот синдром, как тяжелую стойкую АГ с быстрым прогрессирующим поражением почек по типу некроза артериол с пролиферацией интимы. Мужчины болеют значительно чаще женщин, соотношение по полу составляет 7:1. Вместе с тем ЗАГ - это страдание не только почечных сосудов, так как вовлекаются сосуды и других органов: поджелудочной железы, надпочечников, селезенки, кишечника, головного мозга, сердца, печени.

Выделяют первичную и вторичную ЗАГ. Последней предшествуют гипертоническая болезнь (0,15% случаев и больше), хронические заболевания почек (ГН, пиелонефрит), поражения магистральных почечных сосудов, нефропатия при УП и склеродермии, коарктация аорты, феохромоцитома, синдром Конна [Вихерт А.М. и др., 1978J, а также использование гормональных противозачаточных средств. Описана ЗАГ в связи с интоксикацией литием. Синдром ЗАГ имел также место у больных паренхиматозными заболеваниями почек в терминальном периоде, получавших лечение гемодиализом и ультрафильтрацией. ЗАГ возможна при дефиците 17-а-гидроксилазы - редкой форме врожденной аномалии синтеза стероидов, связываемой с АГ и подавлением ренинангиотензиновой системы у лиц молодого возраста.

В последних работах, посвященных ЗАГ, подчеркивается, что она — всегда синдром, а не самостоятельная нозологическая форма [Ара-бидзе Г.Г., 1982: Арабидзе Г.Г. и др., 1989, 1990]. Критерии ЗАГ не очень четкие, поэтому нужно согласиться с Г.ГАрабидзе, предлагающим разделить их на два типа: определяющих и сопутствующих. К первым он относит крайне высокое артериальное давление (систолическое выше 220 мм рт.ст. и диастолическое выше 130-140 мм рт.ст.), тяжелое поражение глазного дна типа ретинопатии, кровоизлияния и экссудаты в сетчатке, органические изменения в почках, нередко сочетающиеся с почечной недостаточностью. К сопутствующим критериям относят гипертоническую энцефалопатию, острую левожелудочковую недостаточность, нарушения мозгового кровообращения и почечную недостаточность, а также микроангиопатическую гемолитическую анемию.

Актуальность проблемы ЗАГ в значительной мере определяется частотой этого синдрома и трудоспособным возрастом больных (преимущественно до 45 лет). «Озлокачествление» АГ, по мнению В.А. Алмазова и соавт. (1983), достаточно характерно для хронических паренхиматозных заболеваний почек, при которых синдром ЗАГ наблюдает-

ся приблизительно в 10% случаев. Вместе с тем авторы подчеркивают, что между выраженностью морфофункциональных изменений почек и степенью АГ прямой параллелизм отсутствует.

Синдром ЗАГ может возникать при длительной интоксикации с развитием хронического интерстициального нефрита. Подобная картина была описана у больной с маниа- кально-депрессивным психозом 10-летней давности, принимавшей на протяжении 6 лет лития карбонат, у которой развитие нефропатии сопровождалось ренин-зависимой ЗАГ с уровнем активности ренина плазмы 34,7 нмоль/л (норма 0,15-1,55 нмоль/л) и снижением уровня альдостерона плазмы до 3,107 пмоль/л (норма 140-550 пмоль/л).

Патогенез ЗАГ выяснен далеко не полностью. Несомненно, что в основе ее лежит тяжелая сосудистая патология, прежде всего почечных артериол, приводящая к тяжелой ишемии ткани почек, проявляющейся тромботической микроангиопатией, отложением фибрина в петлях капилляров и мезангии, обнажением ГБМ, развитием эндартериита и другими изменениями. Нужно упомянуть «нетрадиционное» мнение А.М.Вихерта и ОЛ.Коздобы (1980), считающих, что в ряде случаев locus minoris resistentiae при ЗАГ являются сосуды сетчатки и головного мозга, а поражения почек возникают на более поздних стадиях развития синдрома.

Причины прогрессирующего поражения мельчайших сосудов неизвестны, однако тяжесть повреждений сосудов очень быстро нарастает. Важное место в патогенезе ЗАГ отводят активации РААС. Обнаружены значительные морфологические изменения ЮГА, в котором выявляются гипертрофия и гиперплазия ренинпродуцирующих клеток. Существенным является резкое и стабильное повышение концентрации ренина (до 8 раз и более) в сравнении с обычной гипертонической болезнью. Последний является довольно постоянным спутником ЗАГ, однако в случае развития ЗАГ при синдроме Конна уровень ренина остается в пределах нормальных величин. Не исключено и токсическое действие ренина и ангиотензина II на сосуды, что способствует развитию синдрома. Наряду с этим увеличивается объем внеклеточной жидкости, что и обусловливает развитие деструктивных изменений артериол с последующим некрозом. Развитие гипокалиемии, нарушение системы ауторегуляции почек, значительный диурез и выделение натрия и воды - этот, казалось бы «компенсаторный» механизм - недейственен, так как при ЗАГ он не компенсирует высокое и стойкое повышение артериального давления.

Значительное повышение содержания ангиотензина II приводит к резчайшему увеличению периферического сопротивления сосудов, выраженность которого значительно больше, чем при других формах АГ, и сохраняется даже при развитии сердечной недостаточности. Является ли реакция РААС первопричиной развития ЗАГ или реакцией на него, сказать трудно однако очевидно, что эта реакция поддерживает ЗАГ и ответственна за ее прогрессирование.

Для ЗАГ характерны тяжелые нарушения гемодинамики в почках, обусловленной как фибриноидным некрозом артериол (чаще афферентных), так и многочисленными тромбозами. Развивающийся злокачественный нефросклероз является прямым следствием описанных нарушений кровообращения и, в свою очередь, в дальнейшем еще более ухудшает функцию почек. Любейлин и Ф. Голдби (1977) указывают на важную роль в генезе ЗАГ повышенной сосудистой проницаемости как проявления тяжелых гуморальных нарушений, способствующих, однако, еще большему повышению периферического сопротивления сосудов.

Морфогенез изменений стенки артериол при ЗАГ хорошо изучен. Отмечают, в частности, аномальную реакцию сосудов на вазопрессорные вещества и значительную деструкцию сосудистой стенки с повреждением эндотелия и развитием плазморрагии, резким утолщением стенок сосудов и их дилатацией, повреждения ГМК. Это паретическое состояние обусловлено, по данным А.М. Вихерта и О.А. Коздобы (1980), поражением сегментов сосудов, не выдержавших внутрисосудистого давления с последующим нарушением проницаемости, проникновением белков сыворотки в стенку сосуда и потерей барь-