6 курс / Нефрология / Sura_KSG_Nefrologia_10_03_2016_3

ОПЛАТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПО КЛИНИКО-

СТАТИСТИЧЕСКИМ ГРУППАМ (КСГ). КСГ В НЕФРОЛОГИИ.

Сура М.В.

Центр оценки технологий в здравоохранении РАНХиГС при Президенте РФ

к.м.н.

ИСХОДНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Разработка общероссийской системы КСГ (клиникостатистических групп) начата в 2012 г. В 2016 г. применяется

четвертая модель системы КСГ.

Система КСГ является способом оплаты медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях

дневного стационара за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС).

КСГ не регламентируют применение конкретных технологий диагностики и лечения больных, а представляют собой

механизм распределения имеющихся средств на основе сложившегося соотношения расходов на разные заболевания.

Назначение конкретных медицинских технологий, объем медицинской помощи регулируется стандартами

медицинской помощи, перечнями, клиническими рекомендациями и пр.

СТАЦИОНАР, ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР, НО НЕ

ОМС-КСГ

ВМП-ОМС (заболевания, при лечении которых применяются виды и методы ВМП, включенные в базовую программу ОМС, на которые ПГГ установлены нормативы финансовых затрат на единицу предоставления медицинской помощи);

СЗЗ (ЗПП, туберкулез, ВИЧ-инфекции и СПИД, психические расстройства и расстройства поведения, в случае их финансирования в рамках территориальной программы ОМС);

ВМП – не ОМС (заболевания, при лечении которых применяются виды и методы ВМП, не включенные в базовую программу ОМС, на которые ПГГ установлена средняя стоимость оказания медицинской помощи, в случае их финансирования в рамках территориальной программы ОМС);

процедуры диализа, включающих различные методы (оплата осуществляется за услугу).

ЦЕЛИ ВНЕДРЕНИЯ КСГ В РФ

Унификация методов оплаты и тарифов на оказание медицинской помощи на сей территории РФ;

Повышение справедливости системы финансирования стационаров (более высокая оплата за больший объем оказанных услуг и более сложные и тяжелые случаи);

Повышение эффективности оказания стационарной помощи (за счет минимизации стимулов к неоправданному удлинению сроков лечения, сохранению неэффективно функционирующего коечного фонда и создания стимулов к использованию современных технологий диагностики и лечения).

«Третья модель КСГ (2015 г.) , в том числе частично или в сочетании с оплатой по КПГ, была применена в 63 субъектах РФ, что позволяет сделать вывод о широкой распространенности системы КСГ в регионах и возможности ее внедрения как единой системы оплаты стационарной медицинской помощи во всех субъектах Российской Федерации».

Письмо Минздрава России №11-9/10/2-7938 и Федерального фонда ОМС №8089/21-и от 24 декабря 2015 г. «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС».

КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ (КСГ)

Метод впервые разработан и внедрен в США в

1983 г.

Исходной медико-экономической базой стали 467 КСГ

В качестве критериев выделения КСГ выбраны:

однородность заболеваний и однотипность лечебнодиагностических процедур,

однородность объемов и состава использованных при лечении ресурсов.

НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КСГ НА ФЕДЕРАЛЬНОМ УРОВНЕ

Постановление Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 года № 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год».

Письмо Минздрава России от 21 декабря 2015 г. №11-9/10/2-7796 «О

формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год»

Письмо Минздрава России №11-9/10/2-7938 и Федерального фонда ОМС №8089/21-и от 24 декабря 2015 г. «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС».

Письмо Федерального фонда ОМС №362/21-3/и от 22.01.2016 г. "О

направлении расшифровки групп для медицинской помощи в соответствии с МКБ-10, инструкции по группировке в дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС»

Инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев;

«Расшифровка КСГ КС» и «Расшифровка КСГ ДС» в формате MS Excel