6 курс / Нефрология / Sura_KSG_Nefrologia_10_03_2016_3

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 19

ДЕКАБРЯ 2015 ГОДА № 1382 «О ПРОГРАММЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА 2016 ГОД»

IV. Базовая программа обязательного медицинского страхования

Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, осуществляется - за

законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний).

Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, осуществляется - за законченный случай лечения заболевания, включенного в

соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний).

VI. Средние нормативы объема медицинской помощи

Для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях в рамках базовой программы ОМС – 0,17214 случая госпитализации на 1 застрахованное лицо. (2015 г.)

Для медицинской помощи в условиях дневных стационаров в рамках базовой программы ОМС - 0,06 случая лечения на 1 застрахованное лицо.

VII. Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных

подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств ОМС – 22 815,3 руб.

на 1 случай лечения в условиях дневных стационаров за счет средств ОМС - 11 430 руб.

СИСТЕМА КСГ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ РЕГУЛИРУЕТСЯ:

Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (закон или постановление правительства субъекта РФ) –

обновляется ежегодно и утверждается на предстоящий календарный год и последующие 2 года);

Тарифным (генеральным тарифным)

соглашением (подписывается представителями ТФОМС, МЗ субъекта РФ, СМО, врачебными профессиональными организациями, профсоюзными организациями работников здравоохранения) –

утверждаются ежегодно, дополнения/изменения могут вноситься в течение года.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЛЮБОЙ МОДЕЛИ КСГ

Использование объективных единообразно трактуемых классификационных критериев (прежде всего, диагнозов и оперативных вмешательств, являющихся классификационными критериями во всех существующих моделях);

использование единых классификаторов для классификационных критериев;

однородность случаев внутри КСГ по затратоемкости (обеспечивает возможность финансирования всех входящих в каждую КСГ случаев по усредненному нормативу).

МОДЕЛЬ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ И В ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРАХ

основана на объединении заболеваний в группы

КСГ (клинико-статистические группы) - группа

заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной медицинской помощи и сходных по используемым

методам диагностики и лечения пациентов (клинически однородные) и средней ресурсоемкости (стоимость,

структура затрат и набор используемых ресурсов);

Или

КПГ (клинико-профильные группы) - группа КСГ и (или)

отдельных заболеваний, объединенных одним профилем стационарной медицинской помощи.

ПЕРВАЯ РОССИЙСКАЯ МОДЕЛЬ КСГ.

РАЗРАБОТАНА В 2012 Г. (ДЕЙСТВОВАЛА В 2013 Г.)

Анализ зарубежного опыта и реальных показателей деятельности стационаров в пилотных регионах:

за койко-день в Липецкой области,

за случай в профильном отделении в Томской области,

за медико-экономический стандарт (МЭС) и законченный случай по нозологической форме – в Кировской области.

Группировка всех возможных случаев госпитализаций по диагнозам на основные диагностические категории в соответствии с классами МКБ-10

игруппировка оперативных вмешательств по органам и системам согласно Номенклатурой услуг.

Анализ средней длительности стационарного лечения по каждому диагнозу/оперативному вмешательству и затраты на койко-день по профилям оказания медицинской помощи.

Опрос экспертов 5 регионов на предмет группировки диагнозов по уровню сложности.

 Формирование 187 КСГ (98 терапевтических и 89 хирургических)

РЕЗУЛЬТАТЫ МОНИТОРИНГА ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМЫ В ПИЛОТНЫХ РЕГИОНАХ

Тенденция к небольшому снижению средней длительности пребывания больных в стационаре; наиболее выраженная в Липецкой области.

Ни в одном из регионов не наблюдалось финансовой разбалансированности системы.

Ожидаемых негативных эффектов - роста числа госпитализаций и резкого сокращения средней продолжительности пребывания в стационаре - не проявилось.

ЭВОЛЮЦИЯ ФЕДЕРАЛЬНОЙ МОДЕЛИ КСГ

1 версия модели КСГ (2013 год) – 187 КСГ

(Письмо Минздрава России от 20 декабря 2012 г. №14-6/10/2-5305)

2 версия модели КСГ (2014 год) – 201 КСГ

(Письмо Минздрава России от 11 ноября 2013 г. №66-0/10/2-8405)

3 версия модели КСГ (2015 год) – 258 КСГ

(Письмо Минздрава России № 11.9/10/2 – 9454 от 15.12.2014 г. )

4 версия модели КСГ (2016 год) - 308 (стационар) и 118 (дневной стационар)

(Письмо Минздрава России №11-9/10/2-7938 от 24.12.2015 г.)

ОТЛИЧИЕ ЧЕТВЕРТОЙ ВЕРСИИ МОДЕЛИ КСГ ОТ ПРЕДЫДУЩИХ

введение КСГ для оплаты медицинской помощи по профилю

"Медицинская реабилитация",

значительное увеличение количества КСГ для оплаты медицинской помощи, оказанной детскому населению,

утверждение отдельного перечня КСГ для финансирования

медицинской помощи, оказанной в условиях дневного

стационара,

оптимизация подходов к применению поправочных коэффициентов с учетом обеспечения дальнейшего снижения

дифференциации тарифов на оплату медицинской помощи,

совершенствования формирования трехуровневой системы

оказания медицинской помощи,

повышения доступности стационарной медицинской помощи,

предполагающей использование сложных медицинских

технологий.

ФОРМИРОВАНИЕ КПГ И КСГ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ:

КПГ - на основе профилей медицинской деятельности (Приказ Минздравсоцразвития РФ от17 мая 2012 г.

№ 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи»)

КСГ - на основе совокупности следующих основных параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов:

- наличие или отсутствие хирургических операций;

- диагноз по МКБ-10;

- возрастная категория пациента;

- вес при рождении (для новорожденных);

- сопутствующий диагноз (осложнение заболевания) по МКБ-10;

 - код применяемой медицинской технологии.

КСГ ИЛИ КПГ?

Субъект РФ самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях;

Не исключается возможность сочетания использования этих способов при различных заболеваниях.

Способ оплаты устанавливается Тарифным соглашением.