6 курс / Неонатология / Научное_обоснование_механизмов_управления_младенческой

22

половины беременности, преждевременное излитие околоплодных вод; непосредственно осложнения родов и родоразрешения.

Причинами перинатальной смертности со стороны ребенка в развивающихся странах являлись асфиксия и родовая травма, врожденные пороки развития, инфекции. Развитые страны имели более высокий удельный вес врожденных аномалий и более низкий - интранатальных причин и инфекции

[115, 116].

1.3. Оценка причин перинатальной смертности и разработка мер профилактики.

Согласно данным Росстата, в целом по Российской Федерации в 2013 г. родилось живыми 1895822 детей, в перинатальном периоде умерло 18395, включая 12226 мертворожденных и 6169 умерших в первые 168 часов жизни. Показатель перинатальной смертности в Российской Федерации в 2013 г. составлял 9,64 %о, мертворождаемости - 6,41 %о, ранней неонатальной смертности - 3,25 %о [45, 46, 47, 48,49, 57, 59, 60, 202].

Наиболее часто в 2013 г. врожденные аномалии в качестве причины мертворождения фигурировали в Северо-Западном (в 7,9 %) и Приволжском (в 7,2 %) федеральных округах. Реже всего (в 3,4 %) это отмечалось в Уральском федеральном округе.

В то же время в случаях ранней неонатальной смерти врожденные пороки развития как основное заболевание отмечались в 16,2 % в целом по России. Чаще всего подобное наблюдалось в Центральном (в 20,8 %) и Южном (в 19,7 %) федеральных округах, а наиболее редко - опять в Уральском федеральном округе

(в 12,1 %) [125, 126, 127, 128, 151, 201, 202].

На территориях СФО самая высокая доля мертворождаемости в общем показателе перинатальных потерь наблюдалась в Забайкальском крае и Иркутской области, а низкая – в Алтайском крае и Республике Тыва. Уровень перинатальной смертности был неравномерно представлен по территориям

23

Северного Федерального Округа. К территориям с высоким уровнем перинатальной смертности относили территории республики Алтай, Хакасия, Омскую и Томскую области. В них наблюдалась как высокая доля мертворождаемости в общем показателе перинатальных потерь (Омская область - 66,1%, Томская область - 53,0%), так и весьма низкий уровень мертворождаемости (Республика Алтай - 39,0%). Среди территорий с самым низким показателем перинатальной смертности (6,86%) выделялась Республика Тыва, которая по уровню социально-экономического развития относилась к наиболее отсталым регионам Сибири, что вызывало вопросы к точности представляемых данных [48].

В структуре перинатальной смертности, как в целом по Российской Федерации, так и по Северному Федеральному Округу отмечались две особенности. Во-первых, половину безвозвратных потерь составляли доношенные дети. Во- вторых, на фоне продолжающегося роста доли мертворождаемости в перинатальной смертности, опережающими темпами увеличивалась доля антенатальной мертворождаемости, снижение которой происходит медленнее, чем других компонентов перинатальной смертности. Как известно, антенатальная гибель плода чрезвычайно опасна в связи с развитием тяжелых акушерских осложнений, преимущественно, коагулопатических кровотечений. В специальном исследовании по 80 регионам России была выявлена корреляционная зависимость между показателями антенатальной мертворождаемости и частотой кровотечений [49].

Отмечено увеличение в целом по стране и в СФО числа родившихся доношенных детей с синдромом задержки внутриутробного развития. По мнению многих специалистов, такие особенности рождающихся детей по весу, связаны с включением в процесс деторождения качественно иной, возможно, маргинальной группы женщин. То есть происходила трансформация социальной структуры рожениц, существенно влиявшая на особенности репродуктивных показателей как в РФ, так и в СФО [48].

24

Снижение перинатальной смертности невозможно без анализа факторов, влияющих на здоровье матери, течение беременности и родов. Поэтому изучались факторы, прямо или косвенно оказывающие неблагоприятное влияние на состояние плода, новорожденного. Фактор недоношенности был одной из основных причин перинатальной смертности. С увеличением продолжительности беременности до 35-40 недель частота мертворождаемости и ранней неонатальной смертности снижалась и, практически, не зависела от того, в каком периоде она произошла. Во время родов риск перинатальных потерь возрастал за счет осложнений родового акта и подтверждал высокую перинатальную смертность недоношенных детей. Наиболее часто незрелые дети погибали в антенатальном и постнатальном периодах во всех возрастных группах юных женщин. Интранатальной гибели детей способствовали как быстрые, так и длительные роды [57, 60, 108, 153].

Анализ перинатальной смертности и оценка уровня здоровья новорожденных выявила серьезные проблемы. Данные статистической отчетности ранее не содержали официальный учет родившихся плодов 22-27 недель гестации массой тела 500-999 грамм, в связи с чем была возможность переноса данных о погибших детях с очень низкой массой тела в категорию «пренатальные потери», что, в свою очередь, занижало уровни мертворождаемости и перинатальной смертности. Величину перинатальной смертности пополняла «отсроченная» гибель новорожденных в поздний неонатальный период, обусловленная использованием эффективных реанимационных технологий и возможностью искусственно поддерживать жизненно важные функции ребенка в течение первой недели жизни [49, 50, 175].

В разработке мер профилактики перинатальной смертности большое значение имел детальный анализ ее причин, особенно среди женщин высокой степени риска – прошедших процедуру ЭКО.

Отдельные исследователи предлагали основное заболевание, явившееся причиной смерти ребенка, анализировать по нозологическому принципу раздельно в группах мертворожденных и умерших новорожденных. При этом

25

учитывались только основное заболевание, представленное одной нозологической формой, которое само непосредственно или через присоединившиеся осложнения приводило к смерти плода и новорожденного. Для разработки мер профилактики перинатальной смертности у женщин, прошедших процедуру ЭКО, каждый случай смерти разбирался с точки зрения ее предотвратимости. Большинство исследователей делили все случаи перинатальной смертности на предотвратимые, условно предотвратимые и непредотвратимые. Предотвратимыми случаями, составлявшими от 25 до 40 %, считали те, причину которых можно было устранить путем не только врачебного наблюдения за беременной в женской консультации, но и оказания специальной акушерской и лечебной помощи беременной и роженице в родильном доме, а также правильным выбором тактики лечения новорожденного, своевременным переводом детей в специализированные отделения для недоношенных и больных новорожденных.

К случаям смерти, причину которой в настоящее время трудно устранить, относили уродства плода, пуповинную и плацентарную патологию, глубокую недоношенность новорожденных. Мероприятия по устранению этих причин во многом связаны с дальнейшим развитием фундаментальных исследований и материально-технического оснащения родовспомогательных учреждений.

В структуре причин в целом ведущее место занимают внутриматочная гипоксия (асфиксия) в родах. Доля этой причины колебалась от 38,5% до 43,5%, при этом четкой тенденции к снижению или увеличению ее не наблюдалось. Второй по значимости причиной перинатальной смертности являлся синдром респираторных расстройств и другие респираторные состояния. Доля их в структуре причин перинатальной смертности имела тенденции снижения, что объяснялось внедрением новых технологий в отделениях реанимации и выхаживания маловесных детей.

На третьем месте среди причин перинатальной смертности находились врожденные аномалии развития, доля которых возрастала. Своевременная антенатальная диагностика позволяла снижать значимость этой патологии в

26

структуре причин перинатальной смертности и приводила к снижению самого показателя.

Возрастала роль в структуре причин перинатальной смертности врожденной пневмонии и инфекций, специфических для перинатального периода. Снижение доли родовой травмы объяснялось расширением показаний к абдоминальному родоразрешению, в том числе и в интересах плода [45, 46, 82, 83, 84, 85, 86, 114]. Снижение уровня перинатальной смертности с увеличением частоты кесарева сечения происходило лишь до определенного момента. Согласно рекомендации ВОЗ, увеличение частоты этой операции более 10 % нецелесообразно.

Анализируя причины смерти детей в перинатальном периоде, обусловленные состоянием матери, прошедшей процедуру ЭКО, выявлено возрастание экстрагенитальной патологии, в том числе эндокринной, которая в сочетании с угрозой невынашивания беременности приводила к фетоплацентарной недостаточности. Основной причиной перинатальных потерь являлись патология плаценты и пуповины.

Увеличивалась роль инфекционных заболеваний матери, потерявших ребенка в связи с внутриутробным инфицированием.

Наибольшая распространенность перинатальной смертности имела место у женщин, вынашивающих плод мужского пола. У женщин, вынашивающих ребенка мужского пола, чаще имела место ранняя неонатальная смертность. Это могло быть связано не только с осложнениями беременности и родового акта, но и высокой частотой врожденных пороков развития, которые диагностировались в 1,5 раза чаще по сравнению с женщинами, вынашивающими ребенка женского пола [86, 87].

Наибольшая распространенность перинатальной смертности была характерна при зачатии в весенний период, что сочеталось с высокой частотой таких осложнений беременности как угроза её прерывания, многоводие, задержка внутриутробного развития плода, обострение хронических инфекций во время беременности. Эти виды патологии диагностировались чаще, чем при

27

зачатии в другие сезоны года. В распространенности антенатальной смертности не прослеживалось сезонной зависимости, а в частоте интранатальной и ранней неонатальной смертности имелась выраженная зависимость от сезона зачатия.

При весенних максимальных показателях интранатальной смертности наблюдалась тенденция её уменьшения в летне-осенний период и вновь её скачок к зимнему периоду. Распространенность ранней неонатальной смертности в зависимости от сезонов зачатия имеет скачкообразный характер: пик в осенний период календарного года с тенденцией к снижению в летний и зимний сезоны [90].

Не менее значимой причиной являлись врожденные пороки развития, которые на уровне женской консультации в значительном числе случаев не выявлялись, либо выявлялись в поздние сроки беременности.

Роль врожденной пневмонии в структуре причин перинатальной смертности несколько снижалась в связи со своевременным началом лечения детей от матерей группы риска внутриутробной инфекции, а также применением современных технологий, позволяющих снизить летальность. Большое значение для снижения этой патологии имела диагностика инфекции у беременных и своевременное и качественное их лечение.

Родовая травма, ранее занимавшая значительную долю в структуре основных причин перинатальной смертности, в настоящее время встречалась в единичных случаях, чему способствовали дородовая диагностика, а также бережное ведение родов и расширение показаний к оперативному родоразрешению.

Многочисленными исследованиями определено, что большинство нозологий являлись управляемыми и социально обусловленными. Так, замедление роста и нарушения питания, морфофункциональная незрелость плодов и новорожденных коррелировали с нарастанием анемии и хронических заболеваний у беременных и родильниц. Авторы считали, что к управляемым можно отнести и врожденные аномалии, так как их рост может быть сопряжен как с неблагоприятной экологической и производственной агрессией, так и с

28

эффективностью дородовой диагностики и своевременным оздоровлением женщин [14]. Детальное изучение причин перинатальной смертности обеспечивало возможности ее прогнозирования и выявление резервов улучшения перинатальных исходов [21, 22, 49, 53, 54, 56, 58, 140, 141, 142, 143,

144, 145, 146, 186].

К факторам, позитивно влияющим на прогноз выживаемости детей с экстремально низкой массой тела, большинство специалистов относили: возможность проведения антенатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома, родоразрешения путем кесарева сечения, антенатальной антибиотикотерапии, приводящей к снижению частоты внутриутробного сепсиса. Из постнатальных факторов важными являлись профилактика респираторного дистресс-синдрома (введение сурфактантов), гипотермии, ацидоза при рождении. Выживаемость, отдаленные прогнозы развития и показатели здоровья высоконедоношенных детей в катамнезе зависели от условий их выхаживания, которые являлись оптимальными в высокоспециализированных клиниках и перинатальных центрах, созданных в экономически развитых странах еще с начала 70-х годов прошлого века [49, 50].

Возможности точного прогнозирования и профилактики неблагоприятных исходов развития детей зависели от знания фундаментальных основ этиологии и механизмов патологических процессов у плода и у новорожденного в неонатальном периоде [50, 51, 52, 164, 194].

Внедрение учетного показателя — фетоинфантильных потерь, объединяющего информацию о возрастной и причинной структуре смертности плодов и младенцев, позволяло определять с одной стороны, эндогенные причины (генетические факторы, исходное состояние здоровья родителей, здоровье беременной, течение беременности), а с другой — экзогенные факторы (социально-экономические условия жизни, этнические нормы и устои, психологические и поведенческие реакции и медико-организационные дефекты акушерской и перинатальной помощи, обусловливающие предотвратимую патологию ребенка, прежде всего в процессе его рождения) [61, 62]. Разработаны

29

критерии госпитализации матерей и новорожденных в зависимости от групп риска на 2-ой (межрайонный) и 3-ий (республиканский) уровни, которые пересматривались дважды. Предпочтение отдавалось транспортировке «in utero» для обеспечения рождения и выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела в оптимальных условиях. Разработана карта новорожденного, нуждающегося в транспортировке и внедрено дистанционное консультирование. Региональная система перинатального ухода доказывала свою высокую эффективность в сочетании с внедрением других инноваций [40,

41, 42, 74, 75, 90, 183, 184, 185].

Стратегически важное значение имел анализ региональных аспектов перинатальной смертности, позволявший разработать эффективную систему дифференцированных мер, направленных на ее снижение, а детальная информация об уровнях и причинах перинатальной смертности в регионах давала возможность рационально планировать материальные и кадровые ресурсы при осуществлении организационных, лечебно-диагностических и профилактических мероприятий.

Огромное значение в снижении показателя перинатальной смертности имел активный ввод в действие перинатальных центров, обеспечивающих беременных, рожениц, родильниц и их новорожденных высококвалифицированной медицинской помощью.

Совершенствованию механизмов контроля перинатальной заболеваемости и смертности способствовали оснащение современной медицинской техникой, внедрение в лечебную практику передовых направлений реабилитации и помощи новорожденным, кадровый менеджмент [13, 15, 16, 17, 154, 155, 156,

157, 158].

Снижение перинатальной заболеваемости и смертности было обеспечено внедрением перинатальных технологий, особенно на III уровне, которые в себя включали: мониторинг беременных группы риска; профилактику и коррекцию гестационных осложнений у пациенток с дефектами гемостаза; экстракорпоральные методы детоксикации для коррекции нарушений, при