2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Культуральные_методы_диагностики_туберкулеза

2.1. Виды диагностического материала для микробиологических исследований при туберкулезе

Кратность и сроки обследования больных туберкулезом микробиологическими методами определены приложениях к Приказу МЗ РФ №109 от 21.03.06:

1.Приложение 6. Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом (таблица 2).

2.Приложение 7. Инструкция по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных учреждений.

Лаборатория противотуберкулезной службы должна быть готова получить любой биологический материал на исследование. Список различных диагностических материалов, направляемых в лабораторию на исследование, представлен в таблице 2.

Все приведенные выше материалы можно разделить на 2 группы:

асептически собранный материал, как правило, не содержащий другую микрофлору;

материал, содержащий обычную флору, либо собранный в антисептических условиях.

Менструальная кровь

Исследование менструальной крови требует особого методического подхода. Наличие в этом материале большого количества протеолитических, фибринолитических и других ферментов обусловливает необходимость незамедлительной доставки материала в лабораторию и тщательной его обработки, так как менструальная кровь, с одной стороны, является весьма подходящим материалом для развития гноеродной и гнилостной флоры, а с другой – благодаря обилию ферментов, неблагоприятно влияет на жизнеспособность микобактерий. Менструальную кровь следует собирать не тампоном, а вакуумным отсосом или колпачком Кафки. Исследуют ее также как кровь или другие материалы с примесью крови.

Каловые массы

Каловые массы собирают в стерильную посуду. Для посева небольшое количество кала (1 г) измельчают в ступке с 3–5 мл дистиллированной воды, фильтруют через ватно-марлевый фильтр, центрифугируют и исследуют полученный осадок.

Если у больного заподозрена внелегочная форма туберкулеза, помимо других видов диагностического материала желательно также исследовать и мокроту, так как это существенно повышает частоту выявления сочетанных легочных и внелегочных форм туберкулеза.

При исследованиях с целью диагностики материал для исследования должен со­ бираться до начала химиотерапии.

Противотуберкулезные препараты или их активные метаболиты в ходе химиотерапии могут присутствовать в диагностическом материале и влиять на высеваемость микобактерий. Поэтому взятие образцов для исследований с целью контроля эффективности химиотерапии должно проводиться в то время, когда концентрация препаратов в организме больного минимальна.

2.2. Организация сбора, хранения и транспортировки диагностического материала

Процедура сбора мокроты

Сбор мокроты для исследования на микобактерии туберкулеза – весьма ответс­ твенный этап диагностической процедуры, от четкости проведения которого во многом зависит результат исследования.

Необходимо иметь в виду, что в момент откашливания больным мокроты создается очень высокий риск воздушно-капельного распространения инфекции. В связи с этим желательно, чтобы сбор мокроты производился в специально выделенном для этих целей отдельном хорошо вентилируемом помещении (пункте сбора мокроты), оснащенном бактерицидными лампами и средствами дезинфекции, или на открытом воздухе.

Идеальным вариантом является установка в комнате для сбора мокроты специальной кабины для сбора мокроты с интенсивной вытяжной вентиляцией либо отделе-

храняющего ее на всем протяжении периода хранения, транспортировки и проведения исследования;

имеют завинчивающиеся крышки с уплотнением (исключить плотно закупоривающие флакон крышки: при открытии таких крышек в контейнере возникает разряженное пространство, которое приводит к образованию аэрозоля, создавая потенциальную опасность внутрилабораторного заражения);

имеют объем 30–50 мл;

имеют широкое отверстие для сбора мокроты (не менее 30 мм в диаметре), чтобы пациент мог легко отделять мокроту внутрь контейнера, не подвергая загрязнению его наружную поверхность.

Наилучшим вариантом является использование для сбора диагностического материала одноразовых пластиковых прозрачных контейнеров объемом около 50–100 мл (рис. 21). Материал, из которого изготовлен такой контейнер, должен расплавляться (деформироваться) при автоклавировании (при 121°С).

Использование таких контейнеров позволяет легко оценить качество и объем собранного материала, а при приготовлении мазков из нативной мокроты – проводить выборгнойныхкомочковдля приготовления мазка непосредственно из контейнера, избегая чрезвычайно опасного из-за образования аэрозоля этапа выливания мокроты в чашку Петри. В этом случае эффективность прямой микроскопии может не уступать эффективности микроскопии из осадка.

При отсутствии возможности использовать одноразовые контейнеры применяются традиционные для России толсто­ стенные флаконы из темного стекла (карманные плевательницы), которые используются многократно после дезинфекции, мытья и стерилизации.

В случае повторного использования контейнеров во избежание лабораторного загрязнения диагностического материала лаборатория должна постоянно следить за качеством их обработки.

металлические биксы. Во время транспортировки материал должен по возможности охлаждаться и не находиться на солнце. С каждым ящиком/биксом следует сопроводительный лист, в который из регистрационного журнала медицинского учреждения переносятся данные о пациентах. Направления и сопроводительный лист должны содержаться отдельно от материала (в полиэтиленовом пакете, вне бикса).

Сопроводительный лист составляется в 2 экземплярах: один заполненный экземпляр оставляется в лаборатории; другой – с подписью сотрудника, принявшего материал для исследования, возвращается в учреждение, направившее материал в лабораторию. На втором экземпляре сопроводительного листа, который должен быть возвращен в ЛПУ отправителю, вписываются: наименование ЛПУ – получателя, фамилия и инициалы лица, принявшего материал и дата получения материала.

Перед отправкой собранного материала медицинский работник должен проверить:

1)соответствует ли количество контейнеров с мокротой их количеству, указанному в сопроводительном списке;

2)соответствует ли номер каждого контейнера номеру, указанному в списке;

3)имеются ли в списке все необходимые данные о каждом пациенте.

После проверки в сопроводительном списке медработник:

–указывает дату отправки материала на исследование и ставит свою подпись;

–вкладывает в конверт сопроводительный список и заполненные бланки направлений на микроскопическое исследование на каждую пробу материала и прикрепляет конверт к биксу снаружи;

–тщательно закрывает бикс.

Инструкции по взятию (сбору), хранению, консервации и правила (расписание) отправки/доставки материала, правила выбраковки материала должны быть включены в Руководство по обеспечению качества и находиться на рабочих местах в пунктах сбора материала и в лаборатории.

2.3. Прием и регистрация поступившего материала

Прием анализов должен проводиться в специально отведенном месте. Биксы/ транспортировочные ящики с контейнерами должны открываться в вытяжном шкафу, биологическом шкафу безопасности или на специально выделенном столе с соблюдением следующих требований.

Надеть одноразовые перчатки. Если бикс/ящик открывается не в шкафу биобезопасности, необходимо надеть антиаэрозольный респиратор.

Произвести внешний осмотр бикса. Проверить, не вылилась ли мокрота. В случае если обнаруживается загрязнение бикса, проавтоклавировать его или погрузить в дезинфицирующий раствор.

Провести наружную обработку бикса соответствующим дезинфектантом.

Осторожно открыть бикс и проверить целостность контейнеров. Битые контейнеры обеззараживают путем погружения в дезинфектант, кипячения или автоклавирования. Материал из таких образцов не исследуется. В этом случае необходимо запросить новый образец на анализ.

Извлечь контейнеры из бикса. Провести обработку дезинфектантом наружной поверхности всех контейнеров, находящихся в биксе.

Продезинфицировать внутреннюю часть бикса.

Проверить соответствие номеров в сопроводительном списке и направлениях номерам, обозначенным на контейнерах.

Присвоить каждому образцу материала лабораторный номер – первый свободный номер по журналу регистрации исследований. Пометить соответствующим номером контейнер (на боковой стенке) и внести номер в бланк направления.

Снять перчатки и поместить их в контейнер для дезинфекции, а затем вымыть руки с мылом.

Внимание! Будьте внимательны при присвоении номера и маркировке контейнера. Ошибки на этом этапе приведут

к ложноположительным или ложноотрицательным результатам.

Оценка объема и качества поступающего материала

В лаборатории должны быть разработаны и документально оформлены правила выбраковки материала, включающие в том числе:

отказ от приема первичных проб без необходимой идентификационной документации и маркировки;

поведение в отношении проб неудовлетворительного качества;

меры при обнаружении поврежденных или не герметично закрытых контейнеров. Удовлетворительное качество материала подразумевает наличие в материале сли-

зистой или слизисто-гнойной мокроты. Объем собранного материала должен быть в пределах 3–5 мл, хотя при удовлетворительном качестве приемлемо и меньшее количество. Необходимо отметить качество поступившего материала в журнале регистрации исследований и в бланке выдачи результатов исследования. В случае выбраковки материала необходимо запросить новую порцию для исследования.

Анализы выполняются только при наличии сопровождающей заполненной формы направления. Недопустимо проведение исследований на основании устного запроса, без соответствующего письменного направления.

Все полученные первичные пробы должны быть зарегистрированы в лабораторном регистрационном журнале.

В день поступления в лабораторию консервированного материала его центрифугируют, отмывают стерильной дистиллированной водой и без дополнительной деконтаминации используют осадок для приготовления мазков и засева на питательные среды.

78 Культуральные методы диагностики туберкулеза

3.Перечислите требования к контейнерам, в которые собирается диагностический материал и в которых материал транспортируется в лабораторию.

4.Рассмотрите приведенные ниже рисунки 22, а и 22, б. На них изображены две коробки для транспортировки диагностических образцов. Укажите, какая из коробок не должна использоваться для транспортировки диагностических проб и почему. Как доставляются образцы в вашу лабораторию?

Вопросы

Коробки для перевозки контейнеров с диагностическим материалом Рис. 22

5.Какие действия с поступившим в лабораторию материалом должны проводиться сотрудниками лаборатории?

6.Каковы возможные причины выбраковки материала? Есть ли правила выбраковки материала в вашей лаборатории? Какие?

2.4.Обработка диагностического материала, деконтаминация и концентрация образцов

Большинство проб клинического материала, поступающего в микробиологическую лабораторию для культурального исследования с целью диагностики и контроля химиотерапии туберкулеза, в различной степени загрязнены быстрорастущими бактериями, бурный рост которых на богатых питательных средах мешает развитию микобактерий и затрудняет их выделение. Поэтому перед посевом на питательную среду диагностический материал подвергают специальной обработке, обеспечивающей деконтаминацию, то есть гибель гноеродной и гнилостной микрофлоры.

Микобактерии туберкулеза, выделяющиеся из дыхательных путей больного, как правило, окружены большим количеством слизистых веществ, затрудняющих их выделение. В связи с этим мокроту и другие сходные материалы перед посевом одновременно с деконтаминацией подвергают разжижению и гомогенизации.

Все препараты, используемые в настоящее время для разжижения и деконтаминации диагностического материала, обладают более или менее выраженной токсичностью в отношении микобактерий. Чтобы обеспечить выживание достаточной части микобактериальной популяции, необходимо использовать щадящие методы обработки, позволяющие, с одной стороны, подавить быстрорастущие гноеродные и гни-