2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Клинические_аспекты_вич_инфекции,_Джон_Бартлетт,_Джоел_Галант

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

В целом глава охватывает все наиболее характерные заболевания органов и систем, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией. Важно, что представленный материал основан на принципах доказательной медицины со ссылками на исследования и источники информации и призван, прежде всего, помочь практикующему врачу. С этой целью в описание каждой нозологической формы и синдрома авторы включили конкретные и точные практические рекомендации по диагностике и лечению. Большое внимание уделено дифференциальной диагностике, которая, ввиду огромного разнообразия возбудителей и не всегда типичного течения заболеваний на фоне ВИЧ-инфекции, бывает весьма затруднительной, требует от врача широкого клинического кругозора и высокой квалификации.

К сожалению, в рамках общественного здравоохранения стран СНГ с ограниченными ресурсами некоторые диагностические и лечебные рекомендации рассматриваются скорее как перспективные, нежели практически выполнимые. Например, этиологическая диагностика таких инфекций, как атипичные микобактериозы, JC вирус, парвовирусные заболевания и некоторые другие, по-прежнему пока неосуществима во многих ведущих лечебных учреждениях, часто недоступны такие информативные методы диагностики, как тест на криптококковый антиген в сыворотке крови. Еще не во всех странах региона введены в национальные протоколы лечения или зарегистрированы некоторые указанные авторами необходимые лекарственные препараты. К их числу относятся, например, эмтрицитабин и тенофовир, которые, помимо включения в схемы ВААРТ, рекомендованы к применению у больных с коинфекцией ВИЧ и вируса гепатита В, хорошо сочетаются со стандартной комбинированной противовирусной терапией гепатита С с применением пегилированного интерферона и рибавирина. По-прежнему окончательно не решена проблема стигматизации и дискриминации ВИЧ-инфицированных пациентов, что в ряде случаев осложняет проведение полного спектра медицинских процедур.

С другой стороны, расширение доступа к качественной стандартной диагностике, эффективному лечению, уходу и поддержке людей, живущих с ВИЧ, — это реальность сегодняшнего дня. Адвокация прав людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, призвана значительно расширить их доступ к лечебно-диагностическим процедурам, схемы ВААРТ пополняются новыми лекарственными препаратами, а специалисты осваивают современные методики. Осознанной и реалистичной является цель систематического медицинского и социального сопровождения ВИЧ-позитивного человека с момента установления диагноза ВИЧ-инфекции — предоставление ВИЧ-инфицированным пациентам своевременной и эффективной медицинской помощи в соответствии с международными стандартами. Это вполне осуществимо при условии рационального использования имеющихся ресурсов и постоянного повышения квалификации и уровня знаний медицинских работников, чему способствует практическое применение данного фундаментального издания, призванного быть «настольной» книгой каждого специалиста, работающего в сфере ВИЧ-инфекции.

Февраль 2008 г.

medwedi.ru

12 Предисловие к изданию на русском языке

Ссылки:

1.Развитие эпидемии СПИДа: специальный доклад по ВИЧ/СПИДу: декабрь 2007. ЮНЭЙДС, ВОЗ. http://data.unaids.org/pub/EPISlides/2007/2007_epiupdate_ru.pdf

2.Развитие эпидемии СПИДа: специальный доклад по ВИЧ/СПИДу: декабрь 2007. ЮНЭЙДС, ВОЗ. http://data.unaids.org/pub/EPISlides/2007/2007_epiupdate_ru.pdf

3.Ukraine. National Report on Monitoring Progress Towards the UNGASS declaration of Commitment on HIV/AIDS. 2008 (Draft).

4.Оперативные данные Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

5.Ukraine. National Report on Monitoring Progress Towards the UNGASS declaration of Commitment on HIV/AIDS. 2008 (Draft).

БЛАГОДАРНОСТИ:

Прежде всего мы бы хотели поблагодарить авторов, любезно предоставивших Американскому международному союзу здравоохранения неэксклюзивное право на перевод данной книги на русский язык для использования в Региональном учебно-информационном центре по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии и нашими уважаемыми коллегами из Евразии.

Мы также благодарны таким ведущим специалистам по вопросам организации и лечения ВИЧ/СПИДа из Грузии, Казахстана, России и Украины, которые любезно согласились войти в состав редакционного комитета и отрецензировать предложенный материал (октябрь 2007 — февраль

2008 г.).

Светлана Антоняк, заведующая отделением ВИЧ-инфекции, Научноисследовательский институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л. В. Громашевского Академии медицинских наук Украины, Киев, Украина

Галина Коровина, руководитель, клиническая диагностическая лаборатория, Российская клиническая инфекционная больница, СанктПетербург, Россия

Алексей Кравченко, ведущий научный сотрудник, Федеральный научнометодический центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Москва, Россия

Тенгиз Церцвадзе, председатель Наблюдательного совета, директор Научно-исследовательского центра инфекционных болезней, СПИДа и клинической иммунологии, Тбилиси, Грузия

Марьям Хасанова, генеральный директор, Республиканский Центр по профилактике и борьбе со СПИДом Министерства здравоохранения Казахстана, Алматы, Казахстан

Алла Щербинская, директор, Украинский центр профилактики и борьбы со СПИДом Министерства здравоохранения Украины, Киев, Украина.

Предисловие к изданию на русском языке 13

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

medwedi.ru

14 Предисловие к изданию на русском языке

1. Клиническое течение и стадии ВИЧ-инфекции

Стадии ВИЧ-инфекции

При отсутствии антиретровирусной терапии можно выделить следующие стадии течения ВИЧ-инфекции:

В среднем 1,3 года смерть

Рис. 1.1. Средняя продолжительность стадий ВИЧ-инфекции при отсутствии антиретровирусного лечения: от момента инфицирования до наступления смерти через 10–11 лет

Вскоре после заражения развивается острый ретровирусный синдром (см. таблицу 1.2, стр. 3), сопровождающийся резким снижением количества лимфоцитов CD4 (квадраты) и высоким уровнем РНК ВИЧ в плазме крови (треугольники). Исчезновение клинических симптомов сопровождается уменьшением виремии, что отражает развитие иммунного ответа, в основе которого лежит активация цитотоксических T-лимфоцитов (ЦТЛ). Снижение количества лимфоцитов CD4 обусловлено ВИЧ-индуцированной гибелью клеток (J Exp Med 2001; 194:1277). В гибели клеток определенную роль может играть «истощение Т-лимфоцитов», обусловленное высоким уровнем стимуляции лимфоцитов CD4 и CD8 (Papagno L, PLoS Biol 2004; 2:E20). Темп снижения количества лимфоцитов CD4 зависит от вирусной нагрузки; в одном исследовании средняя скорость снижения количества лимфоцитов CD4 составила 4% в год на каждый log10 копий РНК ВИЧ/мл (J Infect Dis 2002; 185:905). Скорость снижения лимфоцитов CD4 возрастает на поздних стадиях заболевания. Концентрация РНК ВИЧ в плазме крови резко повышается во время острой инфекции, а затем снижается до определенного стабильного показателя (так называемой «равновесной точки») в результате сероконверсии и развития иммунного ответа. Со временем уровень РНК ВИЧ постепенно растет (J Infect Dis 1999; 180:1018). Поздняя стадия заболевания характеризуется количеством лимфоцитов CD4 <200 мкл-1 и развитием оппортунистических инфекций, определенных типов опухолей, истощением и неврологическими осложнениями (см. табл. 1.2, стр. 3). При отсутствии антиретровирусной терапии средняя продолжительность жизни пациента после снижения количества лимфоцитов CD4 до уровня ниже 200 мкл-1 составляет 3,7 лет; среднее количество лимфоцитов CD4 на момент развития первого осложнения ВИЧ-инфекции, свидетельствующего о наступлении стадии СПИДа, составляет 60-70 мкл-1; средняя продолжительность жизни после наступления стадии СПИДа составляет 1,3 года. (Рисунок перепечатан из Ann Intern Med 1996; 124:654 с разрешения авторов).

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Таблица 1.1. Ожидаемые осложнения в зависимости от количества лимфо-

цитов CD4 (см. Arch Intern Med 1995; 155:1537)

•Диссеминированная МАК-инфекция (вызванная комплексом Mycobacterium avium)

*Вероятность развития большинства осложнений возрастает со снижением количества лимфоцитов CD4.

†Некоторые заболевания, отнесенные в группу «неинфекционных», возможно, имеют инфекционную природу, например, лимфома (вирус Эпштейна-Барр), рак прямой кишки и рак шейки матки (вирус папилломы человека).

‡Видовое название возбудителя пневмоцистной пневмонии Pneumocystis carinii было изменено на Pneumocystis jiroveci. Поскольку аббревиатура РСР (Pneumocystis Carinii Pneumonia) является общепринятой для обозначения пневмоцистной пневмонии в англоязычной медицинской литературе, ее было решено оставить без изменений, понимая как Pneumoсystis Pneumonia.

Первичная ВИЧ-инфекция

ДИАГНОСТИКА: РНК ВИЧ >10 000 копий/мл + неопределенные или отрицательные результаты серологических тестов на ВИЧ или недавно произошедшая сероконверсия (Ann Intern Med 2001; 134:25). В качестве альтернативы можно использовать серологический метод со сниженной чувствительностью, который дает отрицательный результат в среднем в первые 170 дней с момента инфицирования (J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 33:625). При проведении массовых скрининговых обследований рекомендуется смешивать несколько серонегативных образцов крови для проведения ПЦР на ВИЧ; при положительном результате ПЦР на ВИЧ при исследовании смеси образцов ПЦР на ВИЧ проводят с каждым образцом крови, который входил в эту смесь (N Engl J Med 2005; 352:1873). При применении этого метода в кабинетах консультирования и тестирования на ВИЧ штата Северная Каролина было обнаружено, что острая ВИЧ-инфекция на момент установления диагноза ВИЧ-инфекции наблюдалась в 4–10% случаев (N Engl J Med 2005; 352:1873; J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 42:75).

Таблица 1.2. Клинические симптомы острой ВИЧ-инфекции (согласно клиническим стандартам Министерства здравоохранения и соци-

альных служб США [DHHS] [Ann Intern Med 2002; 137:381])

*Эритематозная макулопапулезная сыпь на лице и туловище, иногда на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах. Реже встречаются изъязвления кожи и слизистых оболочек рта, пищевода и наружных половых органов.

†Асептический менингит, менингоэнцефалит, периферическая нейропатия, паралич лицевого нерва, синдром Гийена-Барре, неврит плечевого сплетения, когнитивные нарушения или психоз.

Таблица 1.3. Диагностические критерии СПИДа для взрослых и подростков, принятые в системе здравоохранения США с 1993 г.

*Всем пациентам, состояние которых соответствует категориям А3, В3 или С1–3, ставится диагноз СПИДа либо на

основании наличия патологического состояния, включенного в определение СПИДа (табл. 1.4, стр. 4), либо на основании количества лимфоцитов CD4 <200 мкл-1.

†Симптоматические состояния и заболевания, не включенные в категорию С, а) которые обусловлены ВИЧинфекцией или свидетельствуют о нарушении клеточного иммунитета, или б) течение которых ухудшается или они хуже поддаются лечению на фоне ВИЧ-инфекции. Примерами патологических состояний, отнесенных к категории В, служат бациллярный ангиоматоз; молочница (кандидозные стоматит и фарингит); персистирующий, частый или плохо поддающийся лечению кандидозный вульвовагинит; цервикальная дисплазия (умеренной или тяжелой степени); рак шейки матки in situ; общие симптомы, в том числе лихорадка (38,5°С) или диарея >1 месяца; волосатая лейкоплакия полости рта; опоясывающий лишай (не меньше двух эпизодов или поражение больше 1 дерматома); идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура; листериоз; воспалительное заболевание органов малого таза (особенно осложненное тубоовариальным абсцессом) и периферическая нейропатия.

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Таблица 1.4. Патологические состояния и заболевания, включенные в диагностические критерии СПИДа у взрослых пациентов –

1997 г.*

Кандидозное поражение пищевода, трахеи, бронхов или легких – 3846 (16%)

Рак шейки матки, инвазивный† ‡ – 144 (0,6%)

Кокцидиоидомикоз, внелегочный† – 74 (0,3%)

Криптококкоз, внелегочный – 1168 (5%)

Криптоспоридиоз с диареей, продолжающейся более одного месяца – 314 (1,3%)

ЦМВ инфекция с поражением любого органа, кроме печени, селезенки и лимфоузлов; поражение глаз – 1638 (7%)

Инфекция вирусом простого герпеса: хронические язвы на коже и слизистых более одного месяца или бронхит, пневмонит, эзофагит – 1250 (5%)

Гистоплазмоз, внелегочный† – 208 (0,9%)

ВИЧ-деменция (ВИЧ-энцефалопатия)†: нарушение когнитивной функции и/или другие психические нарушения, препятствующие профессиональной или повседневной деятельности – 1196 (5%)

Истощение, обусловленное ВИЧ-инфекцией†: немотивированная потеря веса >10% от исходного плюс хроническая диарея (жидкий стул ≥2 раз в сутки ≥30 суток) или хроническая слабость и лихорадка неясного генеза (подтвержденная регулярными измерениями) ≥30 суток – 4212 (18%)

Изоспороз с диареей >1 мес† – 22 (0,1%)

Саркома Капоши у пациентов младше 60 лет (или старше 60 лет)† – 1500 (7%)

Лимфомы: Беркитта – 162 (0,7%), иммунобластная – 518 (2,3%), первичная лимфома ЦНС – 170 (0,7%)

Инфекция, вызванная M. kansasii или комплексом Mycobacterium avium, диссеминированная или внелегочная – 1124 (5%)

Инфекция Mycobacterium tuberculosis: туберкулез легких – 1621 (7%),

внелегочный туберкулез – 491 (2%)

Пневмоцистная пневмония – 9145 (38%)

Бактериальная пневмония, рецидивирующая (≥2 эпизодов за 12 месяцев)† ‡ 1347 (5%)

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия – 213 (1%)

Сальмонеллезнаясептицемия(вызваннаянетифоидными видамиSalmonella), рецидивирующая† – 68 (0,3%)

Токсоплазмоз внутренних органов – 1073 (4%)

*В таблице приведены показатели распространенности патологических состояний и заболеваний, включенных в определение случая СПИДа, среди 23 527 взрослых пациентов, которым был поставлен диагноз СПИДа на основании наличия определенного патологического состояния (на 1997 год). Еще 36 643 пациентам (61% от общего числа зарегистрированных случаев, всего 60 161 пациент) диагноз СПИДа был поставлен на основании низкого показателя уровня CD4 лимфоцитов. Числа перед скобками — общее число точных и предположительных диагнозов. Числа в скобках — процентная доля от всех пациентов, которым был поставлен диагноз СПИДа на основании наличия определенного патологического состояния или заболевания. Поскольку у некоторых пациентов было

обнаружено несколько патологических состояний или заболеваний, сумма процентных долей больше 100%.

†При наличии положительного результата серологического обследования на ВИЧ.

‡Добавлено в пересмотренное определение случая СПИДа в 1993 году.

2. Лабораторная диагностика

Перечни лабораторных исследований, рекомендуемые для оценки состояния пациента при первичном обращении и при последующих осмотрах, приведены в таблице 2.16, стр. 46–47.

Типы и подтипы ВИЧ

Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливается при обнаружении антител к вирусу, вирусных антигенов, вирусной РНК или ДНК или при выделении культуры вируса (Lancet 1996; 348:176). Стандартным диагностическим тестом служит серологическое исследование на антитела к ВИЧ. Выделяют 2 типа ВИЧ: ВИЧ-1 и ВИЧ-2, у которых обнаруживается от 40% до 60% гомологичных аминокислотных последовательностей. Почти все случаи ВИЧ-инфекции вызваны ВИЧ-1, за исключением незначительного количества случаев, вызванных штаммами ВИЧ-2, происходящими из Западной Африки. ВИЧ-1 делится на подтипы, обозначаемые буквами от А до К (которые объединяются в группу М) и О. Недавно были обнаружены циркулирующие рекомбинантные формы ВИЧ: CRF01_AE (геном представляет собой мозаику из нуклеотидных последовательностей подтипов A и E) и CRF02_AG. У вирусов подтипа О обнаруживается 55– 70% гомологичных последовательностей с вирусами группы М. В 1998 году была открыта еще одна группа вирусов, обозначенная буквой «N» («new», «новые») (Nat Med 1998; 4:1032; Science 2000; 287:607). Более

98% случаев ВИЧ-1-инфекции в США вызваны вирусом подтипа В; при обнаружении у пациента другого подтипа вируса в большинстве случаев выясняется, что заражение произошло за пределами США (J Infect Dis 2000; 181:470); относительно редкие подтипы О и N распространены преимущественно в Западной Африке. По результатам исследования, проведенного в 2005 году в Нью-Йорке, среди 196 ВИЧ-инфицированных иммигрантов у 111 человек (55%) был ВИЧ подтипа B, у 54 человек (27%) был ВИЧ подтипа A, и у 8 человек (4%) был ВИЧ подтипа C (J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 41:399).

Таблица 2.1. Географическое распространение различных подтипов ВИЧ

(J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 29:184)

* Подтипы ВИЧ, преобладающие в мире; подтип С обнаруживается в 50% случаев, подтип В — в 12% случаев.

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

ВИЧ-2 (см. www.cdc.gov/hiv/pubs/facts/hiv2.htm)

ВИЧ-2 — еще один ретровирус человека, вызывающий иммунодефицит вследствие снижения количества лимфоцитов CD4. Он распространен преимущественно в Западной Африке.*

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВИЧ-2-ИНФЕКЦИИ. По сравнению с ВИЧ-1,

ВИЧ-2 менее контагиозен и для ВИЧ-2-инфекции характерна меньшая вирусная нагрузка и, в связи с этим, более медленный темп снижения количества лимфоцитов CD4 и более медленное клиническое прогресси-

рование заболевания (Lancet 1994; 344:1380; AIDS 1994; 8[suppl 1]:585; J Infect Dis 1999; 180:1116; J Acquir Immune Defic Syndr 2000; 24:257; Arch Intern Med 2000; 160:3286; AIDS 2000; 14:441; J Infect Dis 2002; 185:905).

Однако при сравнении показателей смертности среди лиц, инфицированных ВИЧ-1 и ВИЧ-2, с одинаковой вирусной нагрузкой было обнаружено, что эти показатели практически не различаются (J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 38:335). У ВИЧ-2 и ВИЧ-1 меньше гомологичных последовательностей, чем у разных подтипов ВИЧ-1 между собой (Nature 1987; 328:543), и в 20–30% случаев (в зависимости от применяемой методики иммуноферментного анализа) у больных ВИЧ-2-инфекцией получают отрицательный результат серологических тестов. Методики вестерн блота для диагностики ВИЧ-2-инфекции не стандартизованы и не утвер-

ждены FDA (Ann Intern Med 1993; 118:211; JAMA 1992; 267:2775).

Оказание медицинской помощи лицам, инфицированным ВИЧ-2, сопряжено с определенными трудностями, перечисленными ниже.

1)Многие пациенты инфицированы и ВИЧ-1, и ВИЧ-2 (AIDS 2002; 16:1775).

2)Для удвоения количества вирусных частиц ВИЧ-2 требуется в 6 раз больше времени, чем ВИЧ-1, поэтому для ВИЧ-2-инфекции характерна меньшая вирусная нагрузка, меньшая контагиозность (т. е. вероятность передачи вируса) и более длительный период бессимптомного течения

(JAMA 1993; 270:2083).

3)В настоящее время не существует клинических руководств, посвященных лечению ВИЧ-2-инфекции; пока предлагается пользоваться клиническими, вирусологическими и иммунологическими критериями, принятыми для лечения ВИЧ-1-инфекции (J Acquir Immun Defic Syndr 2005; 38:335).

4)ВИЧ-2 не чувствителен к ННИОТ и может обладать множественными мутациями резистентности к ИП, в силу чего ИП также могут быть не-

эффективны (J Clin Microbiol 2000; 38:1370; NEJM 2000; 342:1758; JAIDS 2000; 25:11; AIDS 2004; 18:495; Antivir Ther 2004; 9:57; J Clin Microbiol 2005; 43:484).

5)Подтвердить диагноз ВИЧ-2-инфекции лабораторными методами бывает довольно трудно (см. ниже).

6)В продаже отсутствуют диагностические наборы для измерения вирусной нагрузки ВИЧ-2 и исследования ВИЧ-2 на резистентность (Arch Intern Med 2000; 160:3286), такие исследования выполняются только в отдельных специализированных лабораториях (J Virol Methods 2000;

*Эндемичные территории Западной Африки – Бенин, Буркина-Фасо, Кабо-Верде, Кот-д’Ивуар, Гамбия, Гана,

Гвинея, Гвинея-Бисау, Либерия, Малиmedwedi, Мавритания, Нигер, Нигерия, .Санru-Томе, Сенегал, Сьерра-Леоне, Того; другие африканские страны — Ангола и Мозамбик (MMWR 1992; 41[RR-12]:1).

88:81; Clin Infect Dis 2004; 38:1771; J Acquir Immun Defic Syndr 2000; 24:257; см. также веб-сайт www.phls.co.uk).

СЕРОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ НА ВИЧ-2. Метод ИФА на ВИЧ-2

был лицензирован FDA в 1990 году, а в 1992 году он был включен в перечень обязательных скрининговых тестов донорской крови. Некоторые коммерческие лаборатории сейчас используют комбинированные ИФА- тест-системы для одновременного выявления антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2, хотя CDC не рекомендует их применение при отсутствии показаний (MMWR 1992; 41[RR-12]:1). Среди экспресс-тестов, одобренных FDA, OraQuick обнаруживает ВИЧ-1 и ВИЧ-2, а Multispot различает ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Тест-системы Reveal G2 и Uni-Gold Recombigen одобрены к применению только для обнаружения ВИЧ-1. Информацию об экспресстестах Multispot на ВИЧ-1/ВИЧ-2 можно получить по телефону 1-800-224- 6723 или на веб-сайте www.bio-rad.com.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ. За период с 1987 года по январь 2005 года в США ВИЧ-2-инфекция была выявлена у 76 человек, из которых 52 родились в Западной Африке, а большинство остальных или бывали там, или вступали в сексуальный контакт с представителем этого региона, или же о них не было собрано достаточно информации (MMWR 1995; 44:603;

JAMA 1992; 267:2775; данные веб-сайта www.cdc.gov/hiv/pubs/ facts/hiv2.htm на 1 сентября 2006 года). CDC рекомендует, чтобы серологическое тестирование на ВИЧ-2 проводилось 1) уроженцам эндемичных территорий ; 2) половым партнерам уроженцев эндемичных территорий и лицам, пользовавшимся вместе с ними общими приспособлениями для введения наркотиков; 3) половым партнерам ВИЧ-2-инфицированных и лицам, пользовавшимся вместе с ними общими приспособлениями для введения наркотиков; 4) лицам, которым выполнялись переливание крови или нестерильные инъекции во время пребывания на эндемичных территориях*; 5) детям, рожденным женщинами с высоким риском инфицирования ВИЧ-2. Для проведения серологического тестирования на ВИЧ-2 можно обратиться в CDC.

Серологическое тестирование на ВИЧ

ПОКАЗАНИЯ. В США тестирование на ВИЧ большую часть времени с момента его появления было целенаправленным и проводилось пациентам, принадлежащим к определенным группам риска: 1) взрослым из групп населения, в которых, по оценкам эпидемиологов, количество серопозитивных лиц составляет более 1%; 2) беременным; 3) жертвам сексуального насилия; 4) после контакта с ВИЧ на рабочем месте; 5) всем, кто выразил желание пройти тестирование на ВИЧ (N Engl J Med

2006; 355:647; Clin Infect Dis 2004; 39:609). Однако CDC недавно рекомен-

довал изменить подход к тестированию на ВИЧ, предложив основные принципы нового подхода:

тестирование на ВИЧ должно войти в число стандартных процедур оказания медицинской помощи пациентам 13–64 лет и должно проводиться во всех медицинских учреждениях с большим потоком пациентов, таких как отделения неотложной помощи, клиники первичной медицинской помощи, приемные покои больниц, женские консультации и венерологические клиники;

*Эндемичные территории Западной Африки – Бенин, Буркина-Фасо, Кабо-Верде, Кот-д’Ивуар, Гамбия, Гана, Гвинея, Гвинея-Бисау, Либерия, Мали, Мавритания, Нигер, Нигерия, Сан-Томе, Сенегал, Сьерра-Леоне, Того; другие африканские страны — Ангола и Мозамбик (MMWR 1992; 41[RR-12]:1).

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции