2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Клинические_аспекты_вич_инфекции,_Джон_Бартлетт,_Джоел_Галант

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Таблица 4.1. Вероятность развития ОИ, включенной в диагностические критерии СПИДа, в течение ближайших трех лет у пациентов, не получающих АРТ, на основании начальных показателей количества лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки. Данные взяты из MACS (многоцентрового когортного исследования СПИДа) (Ann Intern Med 1997; 126:946; дополнено и исправлено в июне

2002 А. Муньозом [A. Muñoz])

*Уровни РНК ВИЧ в плазме (копии/мл), измеренные методом ОТ-ПЦР.

Таблица 4.2. Риск развития ОИ, входящей в определение СПИДа, или смерти в течение ближайших трех лет в зависимости от начальных показателей количества лимфоцитов и вирусной нагрузки у пациентов, получающих ВААРТ*

*Величины риска были определены на основании данных наблюдений за 40 000 пациентов; указанные величины

риска относятся к пациентам, чей возраст менее <50 лет, у которых стадия заболевания A или B по классификации CDC, не употребляющим инъекционные наркотики. При количестве лимфоцитов CD4 <50 мкл-1 и вирусной нагрузке >100 000 копий/мл возраст >50 лет увеличивает риск с 20% до 27%, а принадлежность к ПИН — до 30% (www.art-cohort-collaboration.org; обновлено 15 ноября 2006 года).

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

КЛИНИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ ВОЗ

«Увеличение масштабов применения антиретровирусной терапии в условиях ограниченных ресурсов». ВОЗ, декабрь 2003 г. (предварительная версия, http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/en/WHO_ARV_Guidelines_Update.pdf)

Показания к началу антиретровирусной терапии разделены на две категории в зависимости от того, есть ли возможность определить количество лимфоцитов CD4. При невозможности определения количества лимфоцитов CD4 измеряют общее количество лимфоцитов, хотя этот показатель считается «менее надежным». Пороговой величиной для начала терапии служит количество лимфоцитов CD4 200 мкл-1 независимо от наличия симптомов.

Таблица 4.5. Показания к началу антиретровирусной терапии: клинические стандарты ВОЗ 2006 года

(www.who.int/hiv/pub/guidelines/arvguidelines2006.pdf)

*Клинические стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ

àКлиническая стадия I: бессимптомное течение или ПГЛ, повседневная физическая активность не ограничена.

àКлиническая стадия II: потеря веса <10% от исходного, минимальные поражения кожи и слизистых, обострение опоясывающего лишая <5 лет назад, рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей и/или симптоматическое течение, не снижающее уровень повседневной физической активности;

àКлиническая стадия III: потеря веса >10% от исходного, продолжающаяся более месяца диарея неясного генеза, продолжающаяся более месяца лихорадка неясного генеза, кандидозный стоматит (молочница), волосатая лейкоплакия слизистой полости рта, туберкулез легких, развившийся в течение года, предшествовавшего осмотру, или тяжелая бактериальная инфекция и/или 3-й уровень функциональных возможностей: в течение месяца, предшествовавшего осмотру, пациент проводил в постели менее 50% дневного времени;

àКлиническая стадия IV: СПИД согласно диагностическим критериям CDC и/или 4-й уровень функциональных возможностей: в течение месяца, предшествовавшего осмотру, пациент проводил в постели более 50% дневного времени.

†Критерий «общее количество лимфоцитов ≤1200 мкл-1» применяется только у пациентов с умеренными симптомами ВИЧ-инфекции. Он не является аргументом в пользу начала терапии у пациентов с бессимптомным течением

ВИЧ-инфекции.

‡Начинать АРТ всем беременным, всем больным туберкулезом и больным тяжелыми бактериальными инфекциями из этой категории.

Выборкомбинациипрепаратовдляначальнойтерапии

ВЫБОР СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ. Ниже приведены схемы выбора для начальной терапии согласно клиническим стандартам DHHS (таблица 4.6), IASUSA (таблица 4.7) и ВОЗ (таблица 4.8) (см. стр. 71–72). Рекомендуется проводить тесты на резистентность вируса перед тем, как назначить лечение пациенту с хронической ВИЧ-инфекцией. Желательно проводить эти тесты как можно скорее после выявления ВИЧ-инфекции, поскольку переданные в процессе инфицирования мутации резистентности хоть и сохраняются в течение некоторого времени в популяции вируса в организме, однако со временем доля мутантных штаммов обычно уменьшается и они перестают обнаруживаться стандартными методами генотипирования. Длительность персистирования той или иной мутации зависит от индивидуальных особенностей и от самой мутации, например, МРАТ и мутации резистентности к ННИОТ обычно сохраняются в течение длительного времени, в отличие от быстро исчезающей мутации 184V. При выборе начальной схемы АРТ необходимо учитывать результаты тестов

на резистентность, однако следует подчеркнуть, что генотипирование

medwedi.ru

лишь отвечает на вопрос, какие препараты не следует включать в схему АРТ, поскольку у вируса есть соответствующие мутации резистентности. Отсутствие выявленных мутаций резистентности к любому АРВ препарату не гарантирует, что вирус чувствителен к этому препарату, поскольку при использовании стандартных методов генотипирования резистентные штаммы, составляющие менее 20% общей популяции вируса, не обнаруживаются. Технология обнаружения мутаций резистентности у составляющих меньшинство штаммов ВИЧ уже разработана, но соответствующие диагностические тест-системы еще не выпущены на рынок лабораторного оборудования (J Infect Dis 2005; 192:24). При выборе схемы начальной терапии следует учитывать также другие факторы, например, наличие беременности (см. стр. 133), туберкулеза (см. стр. 440), сочетанной инфекции вирусом гепатита В (см. стр. 490), а также инфицирование вирусом ВИЧ-2 (см. стр. 6–7).

Таблица 4.6. Выбор комбинации препаратов для начальной терапии: клинические стандарты DHHS от 10 октября 2006 г. (http://www.aidsinfo.nih.gov)

Выберите один компонент из столбца А и один компонент из столбца В

*Не применять во время беременности и у женщин, способных забеременеть.

**Не назначать женщинам с исходным количеством лимфоцитов CD4 >250 мкл-1 и мужчинам с исходным количеством лимфоцитов CD4 >400 мкл-1.

ДРУГИЕ ВОЗМОЖНЫЕ ВАРИАНТЫ

AZT/3TC/ABC: в случаях, когда неприменимы схемы с ИП или ННИОТ.

SQV/r: в случаях, когда неприменимы альтернативные ИП и ННИОТ.

d4T/3TC: в случаях, когда неприменимы альтернативные комбинации НИОТ.

НЕ РЕКОМЕНДУЮТСЯ ДЛЯ НАЧАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

ННИОТ: DLV

ИП: DRV, IDV, IDV/r, RTV (в качестве единственного ИП), SQV (не усиленный ритонавиром), TPV

Комбинации ННИОТ: TDF/ddI, AZT/d4T, ddI/d4T, ddC, схемы из трех НИОТ, за исключением AZT/3TC/ABC и TDF/AZT/3TC.

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Таблица 4.9. Преимущества и недостатки отдельных АРВ препаратов и их комбинаций, применяемых в составе схем для начальной терапии

(продолжение)

Накоплен обширный опыт применеПротивовирусная активность ниже, чем у ния, указывающий на благоприятные ИП, усиленных ритонавиром (основной фармакокинетические свойства и недостаток)

безопасность применения при бере- Противовирусный эффект ниже при менности вирусной нагрузке >100 000 копий/мл и/или

низком количестве лимфоцитов CD4

Можно применять одновременно с Уменьшает концентрации ИП рифампицином

Установлено, что противовирусный эффект EFV сохраняется в течение длительного времени

В клинических исследованиях превосходил все препараты

*При приеме любых ИП, кроме атазанавира, развиваются общие побочные эффекты класса ИП (гиперлипидемия, резистентность к инсулину, синдром перераспределения жира).

Включение в схему любых ИП сохраняет возможность использования ННИОТ в будущем.

Все ИП, за исключением нелфинавира, усиливают ритонавиром для улучшения фармакокинетических свойств.

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Таблица 4.9. Преимущества и недостатки отдельных АРВ препаратов и их комбинаций, применяемых в составе схем для начальной терапии

(продолжение)

Таблица 4.10. Препараты для приема один раз в сутки и количество принимаемых таблеток

* Режим приема LPV/r 1 раз в сутки не одобрен FDA для применения в составе схем спасения.

† Режим приема SQV/r 1 раз в сутки не одобрен FDA.

КОЛИЧЕСТВО ТАБЛЕТОК, ПРИНИМАЕМЫХ В СУТКИ

EFV/TDF/FTC —1

EFV/3TC/ABC* — 2

NVP + (TDF/FTC или 3TC/ABC)* — 3 ATV/r + (TDF/FTC или 3TC/ABC)* — 3 LPV/r + (TDF/FTC или 3TC/ABC)* — 5 FPV/r + (TDF/FTC или 3TC/ABC)* — 5 SQV/r + (TDF/FTC или 3TC/ABC)* — 7

_____________________________

*Для схем, включающих комбинацию AZT/3TC, количество таблеток будет на одну больше.

Лечение ВИЧ-2-инфекции (Clin Infect Dis 2004; 38:1771)

□Инфекцию ВИЧ-2 следует заподозрить у пациентов, у которых в эпидемиологическом анамнезе выявлено пребывание в странах Западной Африки или эпидемиологически значимые контакты с уроженцами эндемичных территорий (см. стр. 6).

□На рынке лабораторного оборудования отсутствуют диагностические наборы для измерения вирусной нагрузки ВИЧ-2, хотя некоторые лаборатории выполняют такие исследования, используя собственные наработки.

□Опыт лечения ВИЧ-2 инфекции ограничен

•Препараты класса НИОТ столь же эффективны, как и для лечения ВИЧ-1-инфекции.

•Препараты класса ННИОТ практически неэффективны.

•ИП обладают разной активностью против ВИЧ-2. Индинавир, возможно, менее эффективен против ВИЧ-2 по сравнению с ВИЧ-1. Саквинавир, ритонавир и нелфинавир, по-видимому, одинаково эффективно действуют как против ВИЧ-1, так и против ВИЧ-2.

Факторы, влияющие на продолжительность периода эффективного подавления репликации вируса

ОБЩАЯ ПРОТИВОВИРУСНАЯ АКТИВНОСТЬ ВСЕХ ПРЕПАРАТОВ,

ВХОДЯЩИХ В СХЕМУ ЛЕЧЕНИЯ. Был сделан обзор результатов 53 клинических исследований с участием 14 264 ранее не получавших АРТ пациентов на основании публикаций и тезисов докладов, сделанных за период с 1994 года по июль 2006 года. Оказалось, что процентная доля пациентов, у которых через 48 недель приема препаратов вирусная нагрузка снижалась до уровня менее 50 копий/мл, увеличивалась со временем: до 1998 года она составляла 41%, в 1999–2000 годах — 50%, в 2001–2002 годах — 56%, и в 2003–2004 годах — 64%. Результаты в зави-

симости от классов применяемых препаратов приведены в таблице 4.11 (AIDS 2006; 20:251).

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции