2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Клинические_аспекты_вич_инфекции,_Джон_Бартлетт,_Джоел_Галант

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Беременность. Беременным нельзя назначать эфавиренз, тенофовир и комбинацию диданозина и ставудина. Препараты выбора для проведения ПКП у беременных медработников перечислены в таблице 4.31 на стр. 133. Следует отметить, что некоторые специалисты откладывают начало АРТ у беременных с установившейся ВИЧ-инфекцией, опасаясь токсичного действия АРВ препаратов. В каждом случае необходимо индивидуально оценить возможные риски и пользу от проведения ПКП, лучше всего, если это сделает специалист по ВИЧинфекции. Согласно рекомендациям CDC, беременность не является противопоказанием для АРТ. При консультировании небеременных женщин-медработников, которые способны забеременеть, необходимо обсудить все риски, связанные с АРТ, подчеркнуть ограниченность данных о безопасности приема многих антиретровирусных препаратов во время беременности, особенно в первом триместре. О зидовудине, ламивудине и ставудине в Регистре случаев приема АРВ препаратов во время беременности накоплено больше всего данных, указывающих на безопасность их применения во время беременности (см. стр. 139).

Кормление грудью. Рекомендуется временное прекращение грудного вскармливания во время приема АРВ препаратов.

Тесты на резистентность. Если пациенту, с биоматериалом которого произошел контакт, проводились тесты на резистентность вируса, то при выборе препаратов для ПКП можно учесть наличие возможных мутаций резистентности. Тестирование на резистентность можно провести и сразу же после контакта, при условии, что у пациента достаточный уровень вирусной нагрузки, однако проведение теста на резистентность требует достаточно длительного времени, тогда как важно начать ПКП безотлагательно; поэтому схему ПКП выбирают либо эмпирически, либо с учетом результатов старых тестов на резистентность, анамнеза АРТ и характера вирусологического ответа. Большинство специалистов рекомендуют выбирать схему ПКП на основании данных о проводившемся антиретровирусном лечении и его эффективности, а также о величине вирусной нагрузки у пациента, с биоматериалом которого произошел контакт. Обследование 52 ВИЧинфицированных пациентов, с биоматериалами которых произошел контакт, показало, что в 39% случаев у штамма ВИЧ были основные мутации резистентности (N Engl J Med 2003;348:826). Это еще один аспект ПКП, где требуется помощь специалиста по ВИЧ-инфекции.

ПЕРЕДАЧА ВИРУСА ОТ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА ПАЦИЕНТУ

Предыстория. В 1990 году была опубликована сенсационная информация о том, что стоматолог из Флориды заразил ВИЧ шесть своих па-

циентов (Ann Intern Med 1992; 116:798; Ann Intern Med 1994; 121:886).

Источник вируса был установлен при помощи анализа генетических последовательностей (J Virol 1998; 72:4537), однако механизм передачи так и не был установлен. Этот случай послужил толчком к проведению серии ретроспективных исследований, в процессе которых было обследовано на ВИЧ (серологическими методами) более чем 22 000 пациентов, которые лечились у 59 медицинских работников с установленным ВИЧ-положительным статусом. Случаев передачи вируса больше обнаружено не было (Ann Intern Med 1995; 122:653). С того времени было отмечено только два случая во Франции: один пациент

был инфицирован ВИЧ во время операции полного протезирования

medwedi.ru

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

нального иммунитета, ответ на ревакцинацию достигается в 55% случаев.

Эффективность вакцинации в отношении защиты от инфицирова-

ния: 80–95%, если учитывать всех вакцинированных, и 99% для лиц, у которых был достигнут достаточный уровень поствакцинального иммунитета.

Таблица 4.40. Постконтактная профилактика вирусного гепатита В

*HBIG = Hepatitis B Immune Globulin = иммуноглобулин, содержащий антитела против гепатита В; доза составляет 0,06 мл/кг внутримышечно. Вводить как можно скорее, не позже 7 дней после контакта.

†Уровень поствакцинального иммунитета достаточен, если уровень антител к HВsAg >10 мМЕ/мл.

‡Схема «одна доза HBIG + вакцинация» предпочтительна для тех, кто не завершил курс вакцинации из 3 доз; если после двух курсов вакцинации уровень поствакцинального иммунитета недостаточен, желательно ввести две дозы HBIG.

КОНТАКТ С ВИРУСОМ ГЕПАТИТА С (ВГС) НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ

Вероятность передачи вируса. При анализе результатов 25 исследований, опубликованных с 1991 по 2002 год, было установлено, что частота передачи вируса гепатита С при травме острым инфицированным инструментом составляет 44/2357 (1,9%) (Clin Microbiol Rev 2003; 16:546). При контакте неповрежденной кожи с инфицированной кровью риск заражения отсутствует.

Распространенность носительства вируса гепатита С (США): насе-

ление в целом — 1,8%; медицинские работники — 0,5–2%; мужчиныгомосексуалы — 2–6%; больные гемофилией — 60–90%; ПИН — 60– 90%.

Постконтактная профилактика вирусного гепатита С

□Обследование пациента, с кровью которого произошел контакт: определение антител к вирусу гепатита С; положительные результаты подтверждают при помощи качественной ПЦР.

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Таблица 4.42. Риск передачи ВИЧ в 415 дискордантных парах, ВИЧинфицированный партнер в которых не получает АРТ

(N Engl J Med 2000; 342:921)

Наблюдение. Согласно недавно опубликованным данным, риск передачи ВИЧ наиболее высок при острой ВИЧ-инфекции, когда вирусная нагрузка достигает максимальных значений (0,008/половой акт в течение 5 месяцев после сероконверсии, по сравнению с частотой 0,0007/половой акт в течение 8 лет хронической ВИЧ-инфекции; J Infect Dis 2005;191:1403).

РЕКОМЕНДАЦИИ CDC (MMWR 2004;54[RR-2:1])

Рекомендации в значительной мере зависят от вероятности того, что человек, с биологическими жидкостями которого произошел контакт, ВИЧинфицирован, от возможности начать ПКП в течение 72 часов после контакта и от характера контакта. Они кратко описаны в следующей таблице.

Таблица 4.43. Рекомендации CDC по профилактике инфицирования ВИЧ после контакта с ВИЧ не на рабочем месте

ПКП рекомендуется начинать, если:

1.произошел контакт слизистой влагалища, прямой кишки, глаз, рта, другого участка слизистой оболочки, поврежденной кожи или раны и

2.это был контакт с кровью, спермой, вагинальными выделениями, выделениями из прямой кишки, грудным молоком или жидкостью с примесью крови и

3.представляется вероятным, что человек, с биологическими жидкостями которого произошел контакт, инфицирован, и

4.с момента контакта прошло <72 часов.

ПКП не рекомендуется, если:

1.с момента контакта прошло >72 часов или

2.риск инфекции пренебрежимо мал; риск практически отсутствует, если произошел контакт с мочой, выделениями из носа, слюной, потом или слезами при условии, что нет видимой примеси крови (независимо от ВИЧ-статуса человека, с биологическими жидкостями которого произошел контакт).

Решение о проведении ПКП принимается индивидуально, если:

1.был контакт со значительным риском заражения (как описано выше) и

2.с момента контакта прошло <72 часов и

3.ВИЧ-статус человека, с биологическими жидкостями которого произошел контакт, неизвестен.

Рекомендуемые схемы:

Приведенные ниже схемы перечислены в соответствии с рекомендациями из клинических стандартов DHHS по выбору начальной схемы терапии для лечения ВИЧ-инфекции от 29 октября 2004 г. с одним исключением: из списка препаратов был удален невирапин.

Схемы выбора

EFV* + (3TC или FTC) + (AZT или TDF)

LPV/r + (3TC или FTC) + AZT

Альтернативные схемы

EFV* + (3TC или FTC) + (ABC, ddI или d4T)

ATV + (3TC или FTC) + (AZT, d4T, ABC или ddI) или (RTV 100 мг/сут + TDF)

FPV + (3TC или FTC) + (AZT или d4T) или (ABC, TDF или ddI)

FPV/r + (3TC или FTC) + (AZT, d4T, ABC,TDF или ddI)

IDV/r + (3TC или FTC) + (AZT, d4T, ABC,TDF или ddI)

LPV/r + (3TC или FTC) + (d4T, ABC, TDF или ddI)

NFV + (3TC или FTC) + (AZT или d4T, ABC, TDF или ddI)

SQV/r + (3TC или FTC) + (AZT, d4T, ABC, TDF или ddI)

ABC + AZT + 3TC (Тризивир)

______________________

* Не назначать беременным

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

156

medwedi.ru

2007 © Джон Бартлетт

5.Описание лекарственных препаратов

ОПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ следуют в алфавитном порядке по непатентованному (генерическому) латинскому названию препарата.

ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА и название фармацевтической компании-производителя, как правило, приводятся, за исключением случаев, когда препарат поставляется многими компаниямипроизводителями. Перечислены торговые названия оригинальных препаратов, выпускающихся в США.

СВЕДЕНИЯ О ЦЕНАХ препаратов даны исходя из средней оптовой цены (СОЦ) в соответствии с данными сайта www.mckesson.com 2006 года. Цены приведены в основном для генерических препаратов, если таковые имеются в продаже.

ДАННЫЕ О ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВАХ, ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТАХ И ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯХ получены из фармацевтического справочника 2006 года (Drug Information, 2006), выпускаемого Американской службой больничных формуляров (American Hospital Formulary Service), Бетесда, Мэриленд; PDR 2006.

КЛИРЕНС КРЕАТИНИНА

Мужчины:

Клиренс креатинина (мл/мин) =

Масса (кг) х (140–возраст в годах)

72 х креатинин сыворотки крови (мг/дл)

Женщины: (клиренс, определенный по формуле для мужчин) х 0,85

Для пациентов с избыточным весом при расчете используют тощую массу тела, рассчитанную для данного пациента.

При расчете клиренса креатинина по формуле предполагается, что функция почек стабильна. У пациентов с анурией или олигурией клиренс креатинина принимается равным 5–8 мл/мин.

Беременность и увеличение объема жидкости в организме: ско-

рость клубочковой фильтрации (СКФ) может увеличиться в третьем триместре беременности или на фоне переливания большого количества инфузионных растворов.

ПРОГРАММЫ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ. Большинство фармацевтических компаний, проводящие такие программы, выдвигают следующие требования к участникам:

ограничения по доходу, например, годовой доход <12 000 долл. на человека или <15 000 долл. на семью;

невозможность оплаты назначенных препаратов из общественных фондов или частным третьим лицом;

рецепт на препараты и справка-подтверждение.

Примечание: большинство компаний обеспечивают пациентов препаратами на 3 месяца; к моменту истечения этого срока необходимо снова подтвердить право на участие в программе (см. http:// www.needymeds.com).

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции