Наряду со специфическим проводят патогенетическое лечение, направленное на борьбу с ацидозом, сердечно-сосудистой и ДН, нарушениями микроциркуляции, отеком мозга, геморрагическим синдромом. Дезинтоксикационная терапия заключается во внутривенных инфузиях коллоидных [декстран [ср. мол. масса 35 000-45 000] (Реополиглюкин♠), плазма] и кристаллоидных растворов [декстроза (Глюкоза♠) 5-10%, полиионные растворы] до 40-50 мл/кг в сутки. Применявшиеся ранее противочумная сыворотка, специфический γ-глобулин в процессе наблюдения оказались неэффективными, и в настоящее время в практике их не применяют, не используют также чумной бактериофаг. Больных выписывают после полного выздоровления (при бубонной форме не ранее 4 нед, при легочной - не ранее 6 нед со дня клинического выздоровления) и трехкратного отрицательного результата бактериологического исследования пунктата бубона, мокроты или крови, который проводят на 2, 4, 6-й дни после отмены антибиотиков. После выписки осуществляют медицинское наблюдение в течение 3 мес.
20.8. КАМПИЛОБАКТЕРИОЗ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЕЗНИ
Кампилобактериоз - острая зооантропонозная инфекционная болезнь, вызываемая бактериями рода Campylobacter, характеризующаяся симптомами интоксикации,
преимущественным поражением ЖКТ; у маленьких детей и ослабленных людей нередко протекающая в генерализованной форме.
КОД ПО МКБ-10
A04.5 Энтерит, вызванный Campylobacter. ЭТИОЛОГИЯ
Возбудители - бактерии рода Camρilobacter. Кампилобактеры - мелкие подвижные неспорообразующие грамотрицательные палочки с одним или двумя полярно расположенными жгутиками. Имеют спиралевидную или изогнутую форму, длиной 1,5-2 мкм, диаметром 0,3-0,5 мкм. В настоящее время известно 17 видов и 6 подвидов
рода Campylobacter, из которых к заболеваниям людей наиболее часто приводят C. jejuni (подвидjejuni) и C. coli. Другие виды, такие как C. lari и C. uρsaliensis, также были изолированы у пациентов с диарейными заболеваниями, но регистрируются реже.
Pастут на агаровых средах с добавлением эритроцитов и антибиотиков (ван-комицин, амфотерицин В), образуют мелкие колонии. Оптимальная температура роста - +42 °С, рН 7. Бактерии образуют сероводород, дают положительную реакцию на каталазу. Патогенные для человека кампилобактеры являются микро-аэрофилами, растут при концентрации кислорода не более 5-10%, они термолабильны, погибают при нагревании до 60 °С в течение 1-15 мин; при пастеризации (+71-77 °С) и кипячении - в течение нескольких секунд. При комнатной температуре сохраняются до 2 нед, в сене, воде, навозе - до 3 нед, а в замороженных тушах животных - до нескольких месяцев. Они чувствительны к эритромицину, хлорам-фениколу, стрептомицину, канамицину, тетрациклинам, гентамицину, малочувствительны к пенициллину, нечувствительны к сульфаниламидным препаратам, триметоприму. На выживаемость Camρilobacter при тепловой обработке значительно влияют состав и структура загрязненных ими объектов внешней среды - гибель клеток, находящихся на поверхности пищевых продуктов твердой консистенции, происходит значительно быстрее, чем внутри. Чувствительны к высушиванию, ультрафиолетовым лучам, действию прямого солнечного света. Хлорирование воды обеспечивает быструю гибель Camρilobacter. Дезинфицирующие средства активны в отношении Camρilobacter в режимах, рекомендуемых для обеззараживания объектов при инфекциях, обусловленных грамотрицательными бактериями. Имеют термостабильные О-антигены и термолабильные Н-антигены. Важнейшие поверхностные антигены - ЛПС и кислоторастворимая белковая фракция. Факторы патогенности: энтеротоксины, термолабильный диареегенный и термостабильный эндотоксин, поверхностные специфические адгезины, жгутики.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Кампилобактериоз широко распространен во всех странах. Кампилобактеры обусловливают до 10% острых диарейных болезней. Pезервуар и источник возбудителя инфекции - многие виды животных, преимущественно домашние, реже - больные люди и носители.
Возбудители кампилобактериоза широко распространены в природе. Как комменсалы ЖКТ они могут присутствовать в кишечнике практически всех известных теплокровных животных и птиц, которые являются природным резервуаром кампилобактерий, а также в воде открытых водоемов, контаминированных фекалиями животных и птиц.
Заболеваемость кампилобактериозом составляет десятки случаев на 100 тыс. населения. В странах Балтийского региона (Норвегия, Швеция, Финляндия, Дания, Исландия) показатели заболеваемости составляют 45-96 на 100 тыс. населения. В Pоссийской Федерации при неполном обследовании больных ОКИ на кампилобактериоз показатель заболеваемости составляет 0,3 на 100 тыс. насе-
ления. Эпидемический процесс может протекать в виде спорадических случаев и вспышек, иногда с вовлечением нескольких тысяч человек. В США, Уэльсе, Канаде наблюдались эпидемические вспышки кампилобактериоза, связанные с употреблением зараженной воды (более 10 тыс. случаев) или молока (до 3 тыс. человек). При вспышках, связанных с употреблением сырого молока, заболеваемость может достигать 60% от общего количества людей, употреблявших данный продукт.
Основной путь передачи возбудителей кампилобактериоза - пищевой. Чаще всего заражение происходит при употреблении в пищу инфицированного мяса: говядины, свинины, мяса птицы. Существенную роль как фактор передачи возбудителей играет молоко. Контактнобытовой путь заражения имеет незначительное эпидемиологическое значение, однако при непосредственном контакте с домашними и сельскохозяйственными животными этот путь нельзя недооценивать. У беременных отмечают трансплацентарную передачу инфекции. Это приводит к самопроизвольным абортам и внутриутробному заражению эмбриона. В Pоссии кампилобактериоз распространен во многих городах и регионах, составляя 6,5- 12,2% от общего числа острых кишечных заболеваний. Отмечают летне-осеннюю сезонность кампилобактериоза.
На территориях, где не решены вопросы подачи населению безопасной питьевой воды, также активен водный путь передачи при употреблении сырой воды из случайных источников водоснабжения, из открытых водоемов, контаминирован-ных кампилобактерами; из аварийных водопроводных сетей, загрязненных канализационными выбросами, сточными водами мясокомбинатов, птицеводческих и животноводческих хозяйств.
Бытовой путь передачи реализуется при прямом контакте с животными (птица, особенно куры), у которых часто наблюдается бессимптомное носительство возбудителей. Описаны случаи передачи возбудителя контактно-бытовым путем среди членов семьи или в специализированных закрытых лечебных учреждениях, что объясняется низкой инфицирующей дозой возбудителя.
У здоровых людей отмечают бактерионосительство (около 1%).
Отсутствие полных данных о заболеваемости кампилобактериозом в PФ не позволяет сделать однозначных выводов о течении эпидемического процесса. Кампилобактериоз регистрируется в течение всего года, но отмечается летне-осенняя сезонность. С 2010 г.
действует Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 29 декабря 2010 г. № 188 «Об утверждении СП 3.1.7.2816-10 «Профилактика кампилобактериоза среди людей», регламентирующее Государственный санитарно-эпидемиологический надзор за кампилобакте-риозами.
Кампилобактериоз встречается во всех возрастных группах, но преимущественно у детей в возрасте до 5 лет. Среди диарейных заболеваний у детей удельный вес кампилобактериоза колеблется от 3 до 30%. Заболевание встречается иногда у детей первого года жизни. У взрослых кампилобактериоз чаще наблюдается среди сельских жителей, лиц, профессионально связанных с животноводством и птицеводством. Наблюдаются профессиональные заболевания лиц, постоянно контактирующих с животными (зоотехники, ветеринары, работники зоопарка и т.д.).
Факторами риска кампилобактериоза являются возраст (дети дошкольного возраста и пожилые ослабленные люди, страдающие диабетом, а также лица, получающие иммунодепрессанты), профессия (ветеринары, зоотехники и другие лица, имеющие контакт с животными), использование в пищу продуктов животного происхождения без достаточной термической обработки, употребление необезза-раженной воды.
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Меры профилактики направлены: на предупреждение контаминации кампи-лобактериями продовольственного сырья и пищевых продуктов как в процессе их производства, переработки, транспортировки, хранения, так и на всех этапах реализации; предотвращение попадания возбудителя в готовые пищевые продукты и воду; обеспечение качества воды в водоисточниках и распределительных сетях; соблюдение требований по содержанию открытых водоемов, по очистке сточных вод от птицеводческих и животноводческих хозяйств, по обеспечению условий труда в животноводческих и птицеводческих хозяйствах; обеспечение содержания, эксплуатации, соблюдения противоэпидемического режима лечебно-профилактических, в первую очередь акушерских стационаров, детских дошкольных и других организаций.
Меры по профилактике загрязнения кампилобактериями пищевых продуктов при их производстве и предотвращению перекрестной контаминации продукции возбудителем при последующей переработке, транспортировании, хранении, реализации являются частью общих мер, направленных на недопущение инфицирования продукции возбудителями инфекционных болезней, и предусматривают: обеспечение поточности технологических процессов и раздельных зон для сырья и готовых продуктов при производстве, хранении и реализации пищевых продуктов; ограничение перемещений работников и оборудования между зонами переработки сырья, складских помещений и готовой продукции в помещениях и на территории пищевых объектов; строгое соблюдение технологий убоя скота и птицы, первичной переработки, изготовления в соответствии с установленными требованиями; исключение возможности загрязнения готовой продукции, в/на которой могут длительно выживать термофильные кампилобактерии (включая продукцию, упакованную в пленки под вакуумом и в модифицированную газовую атмосферу), другой продукцией, которая может быть источником этих бактерий (мясо и субпродукты птицы сырые и полуфабрикаты из них, яйца и яйцепродукты жидкие и сухие, мясо и субпродукты скота сырые и полуфабрикаты из них, молоко сырое), или загрязненной водой, - своевременную эффективную санитарную обработку и дезинфекцию оборудования, инвентаря; соблюдение правил транспортировки, хранения и реализации пищевых продуктов.
Объектами производственного бактериологического контроля на пищевых объектах, эпидемиологически значимых по кампилобактериозу, являются сырье (в том числе смывы с поверхности тушек птицы, мяса, субпродуктов, яиц), смывы с оборудования, инвентаря, тары, рабочих поверхностей, которые могут быть контаминированы возбудителями кампилобактериоза, с рук работников, соприкасающихся с продукцией, вода для охлаждения продукции.
При обнаружении кампилобактерий в смывах с тушек птицы, яиц, мяса, а также с технологического оборудования, инвентаря убойных, яйцеобрабатывающих цехов проводят внеочередную тщательную механическую и санитарную обработку, дезинфекцию оборудования, включая холодильные камеры.
При обнаружении возбудителей кампилобактериоза на предприятиях, перерабатывающих продукты и сырье животного происхождения, птицефабриках проводят дезинфекцию помещений, оборудования, спецодежды и других объектов.
Гигиеническое воспитание населения
Гигиеническое воспитание населения является одним из главных методов профилактики ОКИ различной этиологии, в том числе кампилобактериоза, и касается в первую очередь работников производств, связанных с процессом производства, приготовления, хранения, транспортировки и реализации пищевых продуктов, населения, содержащего домашних животных и птиц.
Противоэпидемические мероприятия при выявлении случаев кампилобактериоза среди людей
Комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при кампилобактериозе людей включает:
◊ установление лиц (поименно или круга лиц), подвергшихся риску заражения; ◊ активное выявление больных; ◊ медицинское наблюдение за лицами, находящимися в одинаковых с больным условиях по риску заражения (7 дней); ◊ взятие материала от больных и подозрительных на заболевание, а также проб из объектов окружающей среды для лабораторных исследований; ◊ введение запрета на
использование продуктов животноводства, которые
могут рассматриваться в качестве факторов передачи инфекции; ◊ приостановка деятельности предприятия (хозяйства), где сформировался
очаг кампилобактериоза; ◊ организация дезинфекционных, дезинсекционных мероприятий в очаге; ◊ введение усиленного надзора за системой водоснабжения, благоустройством территории и соблюдением противоэпидемического режима в организациях и учреждениях, вовлеченных в эпидемический процесс. Больных, подозрительных на кампилобактериоз, изолируют из организованных коллективов. Госпитализация выявленных больных кампилобактериозами (подозрительных на заболевание) осуществляется по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Обязательному лабораторному обследованию на кампилобактериоз в эпидемическом очаге подлежат выявленные больные с симптомами ОКИ. За лицами, подвергшимися риску заражения, устанавливается медицинское наблюдение на 7 дней.
Специфическая профилактика не разработана. ПАТОМОРФОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Возбудитель попадает в организм через ЖКТ. Большое значение имеют инфицирующая доза, выраженность адгезивной и инвазивной способности возбудителя, а также его энтеротоксическая и цитотоксическая активность. Обнаружена прямая связь между тяжестью и длительностью заболевания и степенью адгезивной активности бактерий. Выделяют следующие этапы проникновения бактерий в организм:
◊ адгезия (прикрепление к поверхности энтероцитов); ◊ инвазия (при помощи жгутика повреждается клеточная мембрана энтероцита,
и возбудитель проникает в клетку); ◊ бактериемия (проникновение бактерий в кровь);
◊ токсинообразование (при попадании микробов в кровь высвобождаются токсины, обусловливающие развитие общей интоксикации); ◊ гематогенное обсеменение органов и тканей.
При гистологическом исследовании биоптатов, взятых во время колоноили ректороманоскопии, обнаруживают острый экссудативный воспалительный процесс, часто с геморрагическим компонентом. Обильная рвота и понос могут стать причиной дегидратации, гиповолемического шока. У лиц с хорошо функционирующей иммунной системой заражение не сопровождается клинически выраженными проявлениями (субклиническая форма, здоровое бактерионосительство).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Кампилобактериоз характеризуется полиморфностью клинических проявлений инфекции. Наиболее распространенная форма течения инфекции - энтероколит. Могут также наблюдаться системные поражения: септицемия, менингит; поражения сердечно-сосудистой системы: тромбофлебит, миокардит, эндокардит; почек и
МВП; печени и желчного пузыря; нервной системы: парезы, параличи, полиневриты; опорно-двигательного аппарата: артриты, синовиты, бурситы и неонатальная патология (септические аборты и преждевременные роды, сопровождающиеся развитием септицемии, менингита и энтерита у новорожденных).
Инкубационный период длится от 6 ч до 11 (чаще 1-2) дней. Приблизительно у 30-50% больных развитию характерных клинических проявлений болезни может предшествовать лихорадочный продромальный период длительностью до 3 сут. Наблюдаются: общая слабость, артралгия, головная боль, озноб. Температура тела чаще всего находится в пределах 38-40 °С. Болезнь может начинаться остро, с одновременного развития всех симптомов. Больные жалуются на тошноту, боли в эпигастральной области, нередко рвоту. Стул обильный, жидкий, пенистый, у 20% больных с примесью слизи и крови. Могут появиться признаки обезвоживания (сухость кожи и слизистых оболочек, олигурия, у отдельных больных кратковременные судороги).
Клиническая картина кампилобактериоза полисимптомна, что обусловлено разнообразием форм заболевания - от бессимптомного бактериовыделения до генерализованной инфекции. Чаще всего кампилобактериоз - острое диа-рейное заболевание, которое протекает в виде острого гастрита, гастроэнтерита, гастроэнтероколита, энтероколита и колита. Последние две формы отмечают у подавляющего большинства больных в Европе, Северной Америке и Японии. Генерализованную (септическую) форму чаще наблюдают у детей первых месяцев жизни и у лиц с иммунодефицитами. Заболевание характеризуется бактериемией, высокой лихорадкой с большими суточными колебаниями температуры тела, множественными органными поражениями. Часто отмечают рвоту, понос, обезвоживание, увеличение печени. На этом фоне могут развиваться пневмония, эндокардит, перитонит, абсцессы печени, головного мозга, менингит. Возможно развитие ИТШ и тромбогеморрагического синдрома. Субклиническую (инаппарантную, бессимптомную) форму кампилобактериоза в очаге обычно диагностируют при обследовании контактных лиц. Наблюдают выделение возбудителя из испражнений и нарастание титра специфических антител в сыворотке крови. Хроническая форма кампилобактериоза встречается редко. Отмечают длительный субфебрилитет, слабость, раздражительность, плохой аппетит, нарушение сна, похудание. Иногда появляются тошнота, рвота, кратковременное послабление стула, чередующееся с запором. Возможны конъюнктивит, кератит, иногда фарингит (реже артрит, тромбофлебит, эндокардит, перикардит, эмпиема плевры). У женщин отмечают вагинит, вульвовагинит, эндоцервицит.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Возможны острый аппендицит, перитонит, синдромы Гийена-Барре и Рейтера, реактивный артрит, узловатая эритема, кишечное кровотечение, ИТШ и дегидра-тационный шок, развитие тромбогеморрагического синдрома.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз устанавливается на основании клинических признаков болезни, результатов лабораторного исследования и эпидемиологического анамнеза. Подозрительный случай кампилобактериоза:
◊случай ОКИ, сопровождающийся лихорадкой, диареей (по типу гастроэнтерита/энтероколита), болями в животе;
◊случай ОКИ у работников животноводческих или птицеводческих хозяйств (в первую очередь контакт с абортировавшим животным, работа в племенном хозяйстве, контакт с павшими животными и птицей).
Вероятный случай кампилобактериоза - случай ОКИ у работников неблагополучных по кампилобактериозу животноводческих и птицеводческих хозяйств,
птицеперерабатывающего предприятия (особенно при контакте с абортировавшим животным, павшими животными или птицами, работе в племенном хозяйстве).
Подтвержденный случай кампилобактериоза - случай ОКИ, лабораторно подтвержденный выделением из клинического материала культуры рода Campylobacter (бактериологическим методом) и/или обнаружением специфических фрагментов ДНК бактерий
рода Campylobacter (молекулярно-генетическим методом). Лабораторная диагностика кампилобактериоза
Материалом для исследований служат: ◊ от больных и лиц, подозрительных на заболевания, - нативные испражнения, ректальные смывы, промывные воды желудка, рвотные массы, кровь,
СМЖ;
◊трупный материал;
◊объекты окружающей среды.
Нативные испражнения могут доставляться в лабораторию в контейнере без консерванта и транспортной среды, если они поступают для исследования не позднее 4 ч после забора материала. В остальных случаях материал должен быть помещен в транспортную среду. Взятие биоматериала необходимо проводить до начала антибактериальной терапии.
Дифференциальная диагностика кампилобактериоза представлена в табл. 20.28.
Пример формулировки диагноза
A04.5 Острый кампилобактериоз, гастроэнтероколит. Среднетяжелое течение болезни. Обезвоживание II степени (копрокультура C. jejuni).
ЛЕЧЕНИЕ
При лечении больных кампилобактериозом, протекающим в форме энтерита и гастроэнтерита, нет необходимости прибегать к этиотропной терапии, так как заболевание склонно к спонтанному самоизлечению. Обычно ограничиваются неспецифической патогенетической терапией. Применение антибиотиков целесообразно при среднетяжелом и тяжелом течении кампилобактериоза, при лечении больных с отягощенным преморбидным фоном и при угрозе развития и развитии осложнений. Госпитализируют больных по клиническим показаниям. Пациентам рекомендуют режим 1-2, диету № 4.
При среднетяжелом течении болезни используют: метронидазол 0,25-0,5 г 3 раза в день или макролиды: эритромицин 0,25-0,5 г 4 р/сут, азитромицин 0,5-1,0 г 1 р/сут; спирамицин 1,5-3,0 млн МЕ 3 р/сут, мидекамицин 0,4 г 3-4 р/сут перорально. Эффективны также фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) в средних дозах перорально.
В тяжелых случаях (генерализованная форма) внутривенно применяют: спира-мицин 1,5 млн МЕ 3 р/сут на 5% растворе декстрозы (Глюкоза♠), гентамицин 80 мг капельно 2-3 р/сут на 5% растворе декстрозы (Глюкоза♠), амикацин 0,3-0,5 г 2 р/сут на физ. растворе струйно, метронидазол 0,5 г 3 р/сут капельно, ципрофлок-сацин капельно по 0,4 г 2 р/сут.
Продолжительность лечения при среднетяжелом течении болезни до 14 сут, при тяжелом - не менее 14 сут.
При синдроме обезвоживания проводят регидратацию. При хронических формах кампилобактериоза назначают повторные курсы лечения разными антибиотиками с интервалом 7-10 дней между ними в сочетании с общеукрепляющей терапией.