прозрачная (лаковая кровь), в более поздние сроки ксантохромная за счет превращения гемоглобина в желчные пигменты.
Общий анализ СМЖ включает просмотр под микроскопом окрашенного метиленовым синим мазка СМЖ с подсчетом форменных элементов крови. В норме СМЖ не содержит эритроцитов. Наличие эритроцитов (с подсчетом их числа в 1 мкл) может быть связано с примесью путевой крови, наличием субарахноидального кровоизлияния, мелких диапедезных кровоизлияний. В норме в люмбальной СМЖ содержится 5-6 лимфоцитов (условно "однозначный цитоз"). При воспалительных процессах количество клеток возрастает (плеоцитоз) от нескольких десятков до нескольких тысяч лейкоцитов в 1 мкл. При наличии в СМЖ 60% и более лимфоцитов цитоз характеризуется как лимфоцитарный. Он типичен для инфекций ЦНС, вызванных внутриклеточными паразитами, вирусами, риккетсиями, микобактериями. При содержании в СМЖ 61% и более нейтрофилов плеоцитоз расценивается как нейтрофильный, характерный для бактериальной инфекции, вызванной внеклеточными бактериями возбудителями гнойных инфекций. Важно подчеркнуть, что вне зависимости от возбудителя нейроинфекции в первые сутки плеоцитоз бывает чаще нейтрофильным. При содержании лимфоцитов и нейтрофилов в пределах от 40-60% нейтрофилов плеоцитоз расценивается как смешанный. Длительный смешанный плеоцитоз характерен для нейроинфекций с наличием деструктивных изменений в веществе мозга (герпетический менингоэнцефалит, менингоэнцефалит Западного Нила и др.). При затяжном течении инфекции ЦНС в СМЖ могут появляться макрофаги, при паразитарных поражениях - эозинофилы, при лейкозах и опухолях - бластные клетки. При просмотре СМЖ следует обращать внимание на состояние нейтрофилов: целые или поврежденные (при пневмококковом менингите), палочкоядерные (в ранние сроки вне зависимости от этиологии, включая вирусные, сегментоядерные при БГИ) и возможность наличия микробной флоры, которая часто позволяет дать предварительное заключение об этиологии нейроинфекции: кокки, палочковидные бактерии, спирохеты, дрожжеподобные клетки грибов.
Биохимическое исследование спинномозговой жидкости
Стандартное биохимическое исследование СМЖ включает определение уровня белка и глюкозы. В норме СМЖ содержит от 0,15 до 0,4 г/л белка, т.е. меньше, чем в плазме крови в 175-600 раз (белок плазмы 70-90 г/л), что связано с низкой проницаемостью гематоликворного барьера (ГЛБ) для белка. Снижение концентрации белка наблюдается в редких случаях при вирусных менингитах ("разбавленный ликвор"). Наиболее характерным для нейроинфекций является повышение концентрации белка в широких пределах: при вирусных менингитах до 0,5-1,2 г/л, энцефалитах до 1,0-2,0 г/л, при бактериальных менингитах в 1-2-е сутки до 1,0-1,5 г/л, на 2-3-и сутки до 3-6 г/л, в более поздние сроки до 6- 18 г/л, преимущественно за счет альбуминов при вирусных менингитах, за счет обеих фракций при бактериальных менингитах. Повышение уровня белка в СМЖ наблюдается также при объемных процессах, нарушениях кровообращения в оболочках и веществе мозга. Выраженный плеоцитоз в СМЖ при нормальном уровне белка обозначается как клеточнобелковая диссоциация, высокий уровень белка при нормальном или незначительно повышенном цитозе обозначается как белково-клеточная диссоциация.
В норме в ММЖ содержится от 2,8 до 3,9 ммоль/л глюкозы 40-50% от уровня в крови. Повышение уровня глюкозы наблюдается при гипергликемии, нейротоксикозе (токсической энцефалопатии), ОНГМ, при вирусных менингитах, иногда в первые часы болезни при бактериальных менингитах. Снижение уровня глюкозы в СМЖ возможно при гипогликемии, характерно для бактериальных и грибковых менингитов и менингоэнцефалитов в связи с ее потреблением возбудителем. В запущенных случаях глюкоза в СМЖ не определяется. Восстановление нормального содержания глюкозы свидетельствует об эффективности этиотропной терапии, однако влияние многих факторов на уровень глюкозы в СМЖ (уровень
глюкозы в крови, состояние проницаемости гемато-ликворного барьера. Так, повышение проницаемости барьера при токсическом поражении ЦНС, в первые часы бактериальных менингитов сопровождается повышением ее уровня, поэтому целесообразно одномоментно исследовать уровень глюкозы в СМЖ и крови и определять их соотношения) снижает диагностическую и прогностическую ценность этого показателя.
Для более эффективной диагностики и оценки эффективности этиотропной терапии рекомендуется определение уровня молочной кислоты (лактата) и D-димера фибрина (D- ДФ). В норме в СМЖ содержится 1,1-2,1 ммоль/л лактата. При бактериальных и грибковых менингитах повышается свыше 5,0 ммоль/л (5,1-25,0 ммоль/л), при вирусных менингитах, ОНМК в пределах до 3,0 ммоль/л. При эффективной этиотропной терапии уровень лактата снижается за 1-2 сут в 1,5-2 раза, при неэффективной терапии остается на прежнем уровне или нарастает. В отличие от глюкозы уровень лактата зависит только от биоактивности возбудителя в субарахноидальном пространстве, расщепляющего молекулу глюкозы посредством анаэробного гликолиза на 2 молекулы молочной кислоты (лактата).
D-димер фибрина является основным продуктом лизиса фибрина. В норме его содержание не более 0,5 мг/мл. Его уровень повышается до 3-10 мг/мл при БГМ уже в первые дни болезни, достигая максимума (10-25 мг/мл на 3-7-й день лечения) при затяжном течении БГМ, неэффективности антибактериальной терапии на 2-3-й неделе лечения в 2 и более раз свидетельствует об эффективности терапии.
Микробиологические методы*
Микроскопия мазка СМЖ. В отдельных случаях используют просмотр нативного препарата (мазок, темнопольная микроскопия, "висячая" капля, люминисцентная микроскопия). Наиболее широко используется микроскопия окрашенного мазка, позволяющая наиболее полно охарактеризовать морфологию возбудителя. Возможно обнаружение менингококка - грамотрицательного диплококка бобовидной формы, расположенного внутриклеточно. В отдельных случаях обнаруживаются палочковидные бактерии и дрожжеподобные клетки грибов. Данные бактериоскопии являются ориентировочными, но в сопоставлении с другими показателями СМЖ позволяют экстренно начать антимикробную терапию.
Посев на питательные среды позволяет выделить чистую культуру и детально изучить морфологию возбудителя, его видовую принадлежность, определить его чувствительность к антимикробным препаратам, проводить мониторинг чувствительности возбудителей менингитов в соответственном регионе. Положительный результат посева возможен у 4060% больных. При предшествующем применении антибиотиков эффективность метода снижается в 2 и более раз. Положительный результат посева может быть получен в ранние сроки до появления воспалительных изменений СМЖ.
Иммунологические методы*
Используют методы, основанные на определении антигенов возбудителей и антител к ним [иммуноферментный анализ (ИФА)].
Полимеразная цепная реакция*
ПЦР основана на обнаружении в СМЖ специфических фрагментов генома возбудителя. В настоящее время является наиболее информативным специфическим методом обнаружения возбудителей нейроинфекций. Дает положительный результат с первых часов болезни, до 2- 3 сут и более на фоне антимикробной терапии, позволяет оценить микробную нагрузку, контролировать эффективность терапии, в отдельных случаях определить чувствительность возбудителя к антимикробным препаратам.
*Подробнее см. гл. "Специфические методы лабораторной диагностики".
Наиболее характерные ликворологические синдромы при нейроинфекциях и дифференцируемой патологии представлены в табл. 6.5.