сознания, изменениями речи, расстройством памяти, возможны миоклонии, ритмическое движение глазных яблок, ажитация или агрессивность. Отсутствие восстановления сознания после генерализованного приступа или пролеченного судорожного эпилептического статуса может быть свидетельством бессудорожного эпилептического статуса. При этом на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) наблюдается генерализованные или фокальные комплексы спайк-волна. Явное улучшение электрической активности мозга при мониторировании ЭЭГ

иклинической картины после введения бензодиазепинов подтверждают диагноз.

Причины эпилептического статуса при эпилепсии:

существенное снижение концентрации антиэпилептических препаратов в сыворотке крови или внезапная их отмена;

декомпенсация состояния пациента вследствие присоединения инфекций, интоксикаций;

алкогольная абстиненциия;

метаболические, водно-электролитные расстройства;

гипоксия;

другие варианты неврологической и соматической патологии;

серьезные поражения нервной системы (ОНМК, менингит, травмы

иопухоли головного мозга, прием некоторых психоактивных веществ (кокаин

идр.)).

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с коматозными состояниями различной этиологии, экстрапирамидными расстройствами, состояниями с резким усилением спастичности мускулатуры, психогенными приступами (возможно с помощью определения уровня пролактина и регистрации ЭЭГ). Генерализованный тонико-клонический эпилептический статус является угрожающим жизни неотложным состоянием и требует срочного вмешательства. Чем больше продолжительность эпилептического статуса, тем меньше вероятность его спонтанного прекращения и сложнее купирование средствами фармакотерапии. Бессудорожный и парциальный варианты эпилептического статуса представляют меньшую опасность и позволяют более детальный анализ ситуации, уточнение диагноза и плана терапии.

Лечение

Оценку пациента проводят по алгоритму ABCDE: А — состояние дыхательных путей; В — адекватность внешнего дыхания; С — адекватность кровообращения;

D— уровень сознания;

E— обнажение и детальный осмотр, выявление сопутствующих повреждений, сбор анамнеза.

253

Во время эпистатуса важно предупредить травматизацию головы и туловища и конечностей, возможность аспирации. Пациента лучше уложить на бок. Необходим контроль пульса, артериального давления и дыхания. По возможности, при отсутствии сокращения жевательных мышц, необходимо очистить полость рта от слюны и зубных протезов. Для предупреждения западания языка и поддержания проходимости дыхательных путей можно ввести воздуховод. С усилием разжимать сомкнутые челюсти с помощью металлических и хрупких предметов для предотвращения прикуса языка не рекомендуется в связи с опасностью травмы и аспирации инородных тел. Необходимо обеспечение оксигенации и периферического венозного доступа, готовности к интубации трахеи, контроль продолжительности эпилептического статуса.

При наличии показаний к интубации трахеи обычно используют тиопентал натрия (4-7 мг/кг внутривенно) и миорелаксант (сукцинилхолин 1- 1,5 мг/кг внутривенно, обладает быстрым началом и коротким действием).

При затянувшемся эпистатусе инъекция сукцинилхолина может вызвать жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма (на фоне ацидоза с гиперкалиемией и/или рабдомиолизом). Альтернатива — недеполяризующий релаксант, например, рокуроний (0,6-0,9 мг/кг внутривенно).

Надежный венозный доступ и инфузионная терапия:

Из-за высокого риска потерять венозный доступ при судорогах устанавливают 2 венозных катетера. Центральная вена выбора — внутренняя яремная вена. При продолжающихся судорогах следует периодически подтверждать / проверять положение катетера в вене, чтобы избежать ошибочного паравазального введения лекарственных средств.

У алкоголиков, беременных женщин и кахексичных пациентов следует подумать о назначении препаратов магния (например, магния сульфата внутривенно в дозе 1-2 г).

При гипертермии используют различные методы охлаждения. Обычно по окончании эпистатуса температура часто резко снижается без внешнего охлаждения, например, под влиянием барбитуратов.

Коррекция гипогликемии При невозможности определить уровень гликемии профилактически

вводят внутривенно болюсно 50 мл 40 % раствора глюкозы.

Перед введением растворов глюкозы лицам, страдающим алкоголизмом, дополнительно внутривенно вводят витамин В1 в начальной дозе 250-1000 мг, затем 100–250 мг/сутки (с целью профилактики энцефалопатии Вернике).

Противосудорожная терапия

254

Таблица 45. Четырехуровневая терапия эпилептического статуса (по

Leuwer, 1999)

После купирования судорог показана постепенная деэскалация терапии: вначале отменяют препараты, которые вводили парентерально, затем оставляют наиболее эффективный противосудорожный препарат для базисной терапии:

карбамазепин внутрь по 200 мг 2-3 раза в сутки, или

вальпроат натрия по 300 мг 2-3 раза в сутки.

Длительность введения противосудорожных препаратов определяют индивидуально (но не менее 1-2 недель).

255

Медикаментозное лечение эпилептического статуса необходимо предпринимать не позднее, чем через 5 минут от начала припадков. Вводят диазепам 0,5% - 2 мл с изотоническим раствором натрия хлорида внутривенно медленно. При отсутствии эффекта в течение 15 минут повторяют введение диазепама. Следует помнить о том, что при быстром введении диазепама и наращивании его дозы возможно угнетение дыхания.

Лечение и дальнейшее обследование пациента с эпилептическим статусом необходимо проводить в условиях ОИТР. Необходимо выполнение общего и биохимического анализов крови, общего анализа мочи, иногда – определение концентрации антиконвульсантов в сыворотке крови и токсикологических исследований. Проводится ЭКГ, пульсоксиметрия, рентгенография черепа, эхоэнцефалоскопия, исследование глазного дна, исследование цереброспинальной жидкости, по возможности – КТ головы.

Если судороги не прекратились в течение 30 минут, прибегают к использованию препаратов второго ряда – внутривенно медленно вводят 10 мл 20% раствора оксибутирата натрия (возможно инфузионное введение препарата в 50-100 мл изотонического раствора натрия хлорида).

При отсутствии эффекта далее для купирования эпилептического статуса применяют ингаляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом, барбитураты (натрия тиопентал), пропофол, леветирацетам.

Для обеспечения контроля эффективности терапии целесообразно мониторирование ЭЭГ. При наличии показаний проводится искусственная вентиляция легких. Необходима коррекция гиповолемии, электролитов (натрия ацетат, натрия хлорид, калия хлорид, кальция хлорид, ацесоль). При нарастании отека мозга применяют осмодиуретики: маннитол, сормантол; фуросемид.

Критериями успешного лечения эпилептического статуса считаются прекращение судорог, восстановление сознания, стабилизация неврологических и витальных функций, нормализация ЭЭГ.

ПОЛИТРАВМА

Политравма (греч, poly много + trauma рана, повреждение) — одновременное повреждение нескольких анатомических областей (голова, шея, грудь, живот, конечности, таз, позвоночник) у одного пострадавшего. В клиническом понимании политравма – сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения, который включает в себя одновременное начало и развитие нескольких патологических состояний и характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой систем.

256

Классификация политравмы:

сочетанные травмы: повреждения нескольких анатомических областей, полученные в результате воздействия одного травмирующего фактора. Пример: перелом диафиза бедра + разрыв селезенки; черепномозговая травма (ушиб мозга) + перелом таза; перелом позвоночника + разрыв легкого с гемотораксом.

множественные травмы — несколько повреждений в пределах одной анатомической области, системы или полости тела. Пример: травма живота с разрывом печени и селезенки; в пределах опорно-двигательной системы – множественные переломы конечностей, таза, позвоночника;

комбинированные травмы – повреждения, нанесенные несколькими травмирующими факторами – механическими, термическими, радиационными. Пример: перелом таза + термический ожог конечностей.

Диагноз предусматривает следующие разделы:

ведущее (доминирующее) повреждение – повреждение, опасное для жизни, которое без лечения смертельно, а при лечении дает летальность более

20%;

менее тяжелые повреждения – не опасные для жизни, но требующие стационарного лечения;

прочие повреждения – травмы, требующие амбулаторного лечения;

осложнения травматического и нетравматического генеза;

сопутствующие серьезные заболевания.

Лечение

Главными задачами догоспитального этапа при оказании помощи пострадавшим с политравмой являются не точная нозологическая диагностика повреждений и постановка предварительного диагноза, а устранение шокогенных факторов (остановка кровотечения, обезболивание, иммобилизация).

Первоначальной задачей оказания помощи на догоспитальном этапе является диагностика патофизиологических изменений и осуществление незамедлительных мероприятий, направленных на их коррекцию.

Наилучшего эффекта при оказании медицинской помощи при тяжелой сочетанной и множественной травме дает следование принципам опробированной и хорошо зарекомендовавшей себя во многих странах мира системы ATLS. В США, странах ЕС, Израиле, ЮАР, Австралии и Новой Зеландии владение ниже перечисленными навыками ОБЯЗАТЕЛЬНО для врачей любой специальности.

Система ATLS (Advanced trauma life support) основана на последовательном переходе в диагностике и лечении от наиболее опасных, угрожающих жизни травм к менее опасным. Основополагающим правилом оказания помощи, согласно протоколам ATLS является правило «Золотого» часа («Golden» hour), т.е. последовательное оказание помощи по единому

257

протоколу с первой помощи непосредственно на месте происшествия до специализированной хирургической помощи в стационаре. В результате уменьшается шанс гибели пациента из-за того, что врач, начав лечение с менее опасных для его жизни поражений, не успел устранить последствия более опасных повреждений.

Основные принципы ATLS:

1.Первоочередное лечение более тяжелых повреждений и состояний непосредственно угрожающих жизни.

2.Недостаток диагностических возможностей, верифицирующих диагноз не должен препятствовать лечению по клиническим показаниям.

3.Отсутствие анамнеза не является препятствием для начала диагностики и лечения политравмы.

4.Реанимационные мероприятия проводятся параллельно клинической оценке.

5.Обязательная первичная серия рентгенологических исследований (при всех видах политравмы): шейный отдел позвоночника, грудная клетка, таз (если это не мешает реанимационным и противошоковым мероприятиям).

Универсальность алгоритмов ATLS, вне зависимости от вида и совокупности повреждений, обусловливает высокую эффективность применения данной системы при политравме.

Первичный осмотр (правила «ABCDE»):

A – airway с иммобилизацией шейного отдела позвоночника

Установить иммобилизацию головы и шеи ручным методом или шейным воротником.

Оценить состояние сознания пациента: пациент адекватен и активно вступает в вербальный контакт – адекватная проходимость дыхательных путей, приемлемое дыхание и адекватная церебральная оксигенация.

Проверить дыхательные пути на наличие обструкции/инородного

тела.

Проверить наличие переломов лицевого скелета, верхней и нижней

челюсти.

Быстро обследовать шею на наличие повреждений дыхательных

путей.

Действия:

1.Наложить воротник Шанца, наладить фиксацию верхней челюсти при ее переломе.

2.Очистить дыхательные пути от возможных инородных тел (пальцем или отсосом).

3.Установить назальный (если отсутствует перелом основания черепа, нет апноэ) или оротрахеальный воздуховод.

258

4.Установить окончательную защиту дыхательных путей: назоили оротрахеальная интубация, крикотиреотомия, трахеостомия.

5.Исключить возможный ожог дыхательных путей, ранняя интубация пациентам с ингаляционной травмой.

B – breathing: вентиляция и оксигенация

Освободить голову и грудную клетку (голова и шея иммобилизованы).

Установить параметры вентиляции.

Осмотреть и пальпировать шею и грудную клетку для исключения девиации трахеи, патологической подвижности грудной клетки. Исследовать на наличие видимых повреждений.

Перкуссия грудной клетки.

Аускультация грудной клетки (с обеих сторон в 3 промежутке по среднеключичной линии, в 6 по передней подмышечной).

Действия:

1.Ввентиляция мешком аппарата или через лицевую маску мешком

(Ambu).

2.100% кислород.

3.Декомпрессия напряженного пневмоторакса (дренирование трубкой большого диаметра).

4.Дренирование массивного гемоторакса (дренирование трубкой большого диаметра).

5.Интубация и вентиляция при патологической подвижности грудной

клетки.

6.Постановка назоили орогастрального зонда для декомпрессии желудка (назогастральный зонд не ставится при переломах основания черепа).

7.Наладить капнографию.

8.Наладить пульсоксиметрию.

С – circulation & hemorrage control – гемодинамика и контроль кровотечения

Исключить наличие источника наружного кровотечения.

Цвет кожных покровов (центральный и периферический цианоз).

Пульс: частота, наполнение, парадоксальный пульс.

АД.

Аускультация сердечных тонов (исключение травмы клапанного аппарата сердца, тампонады).

Поиск других источников кровотечения (включает лапароцентез/скопию).

Предполагать в первую очередь гиповолемический шок при отсутствии данных за другие виды (кардиогенный, перераспределительный) шока – см. геморрагический шок.

259

Действия:

1.Установить мониторинг неинвазивного и, по возможности, инвазивного АД.

2.Постановка 2-х широких венозных катетеров (14G). Забор крови на группу и резус, ОАК, тромбоциты, коагулограмму, электролиты, мочевину, креатинин, глюкозу, трансаминазы, билирубин, токсикологические анализы, алкоголь, КОС.

3.Восполнение потерь жидкости: подогретый раствор Рингера с лактатом или физиологический раствор из расчета 20 мл/кг (1-2 литра взрослому).

4.Для обожженных пациентов 2-4 мл/кг на 1 % обожженной поверхности (оценивается методом ладоней или методом девяток). ½ рассчитанного объема перелить за первые 8 часов.

5.Гемотрансфузия – специфичная по группе и резус-фактору.

6.Пневматические противошоковые штаны, если показано.

7.Перикардиоцентез по показаниям.

8.ЭКГ мониторинг.

9.СЛР по показаниям.

10.Согревание при общем охлаждении: удалить холодную одежду, согревающие одеяла, теплый кислород, 390 Рингер-лактат, теплый желудочный/перитонеальный/торакальный/плевральный лаваж.

11.Бикарбонат натрия при ацидозе ниже стресс-нормы (pH<7,15).

12.Мочевой катетер, мониторинг диуреза.

D – neurological Disability - неврологический статус

Определение уровня сознания (Glasgo Coma Scale).

Размер зрачков, фотореакция.

Очаговая мозговая.

КТ по показаниям.

Действия:

Гипервентиляция.

Маннитол 0,25 г/кг.

Ранняя хирургическая декомпрессия и лечение.

Е – exposure/enviroment/excretion – детальный осмотр, внешняя среда

Полностью осмотреть пациента.

Предотвратить гипотермию.

Декомпрессия желудка зондом. Проведение через нос противопоказано при переломе основания черепа, решетчатой кости.

Катетер Фоллея, общий анализ мочи, мониторинг диуреза (не менее 50 мл/час для взрослого или 0,75 мл/кг/час для ребенка).

На стационарном этапе оказания помощи действия хирургов и травматологов при тяжелой политравме основаны на применении тактики

260

damage control и заключаются в следующем: приоритет отдается операциям на органах брюшной полости, малого таза, груди, головного мозга. Эти операции разбиваются на две, а иногда и три фазы. В первую, после минимальной стабилизации (АД на уровне 90 мм рт. ст., пульс 120 в минуту), производят по показаниям дренирование грудной клетки, лапаротомию с тампонированием или пережатием кровоточащих сосудов или органов. Поврежденную кишку выводят и изолируют от свободной брюшной полости, рану закрывают путем наложения швов на кожу. После стабилизации состояния пациента – через 24-36 часов, вновь раскрывают лапaрoтомную рану и проводят вторую фазу оперативного лечения, которую завершают окончательным ушиванием раны.

В зависимости от тяжести состояния у нестабильных и находящихся в критическом состоянии пострадавших с повреждением длинных трубчатых костей в первой фазе производится стабилизация аппаратом внешней фиксации, скелетным вытяжением, гипсовой лангетой. При открытых переломах пострадавшим в критическом состоянии производится только туалет раны антисептиками, удаляют видимые инородные тела, накладывают антисептическую повязку. Хирургическую обработку проводят также через 24-36 часов. Окончательная стабилизация перелома (остеосинтез) при закрытых переломах выполняется на 6-8-е сутки.

ОСТРЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Классификация

По происхождению:

1.Язвенные кровотечения (53%).

2.Неязвенные кровотечения (46%) - опухоли желудка (17%), эрозивный гастрит (13%), варикозно расширенные вены пищевода (7%), геморрой (3%).

Таблица 46. Степени тяжести кровопотери

Клиническая картина

1.Слабость.

2.Головокружение.

261

3.Тошнота.

4.Рвота типа «кофейной гущи».

5.Мелена.

6.Бледность кожного покрова.

7.Холодный липкий пот.

8.Тахикардия, гипотония.

9.Падение уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.

Диагностика

Обязательные диагностические мероприятия:

клинические: жалобы, анамнез, осмотр, общая термометрия, антропометрия, пальпация, аускультация, перкуссия живота, подсчет ЧСС, определение уровня АД, ректальное исследование;

лабораторные:

общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, измерение скорости оседания эритроцитов);

определение групп крови по системам АВО и резус; биохимическое исследование крови: определение уровней билирубина,

мочевины, общего белка, альфа-амилазы, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, электролитов (калий, кальций, натрий, хлор);

определение уровня глюкозы в крови; время свертывания крови по Ли-Уайту; общий анализ мочи;

 инструментальные:

эзофагогастродуоденоскопия; ЭКГ.

Первоочередное мероприятие при острых гастродуоденальных кровотечениях – эндоскопическое исследование верхних отделов желудочнокишечного тракта.

При кровопотере легкой степени и при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии эндоскопия выполняется в условиях эндоскопического кабинета. При кровопотере тяжелой и средней степени тяжести диагностическая и лечебная эндоскопия выполняется в условиях операционной с привлечением врача анестезиолога-реаниматолога.

Медицинскими противопоказаниями для эндоскопии являются агональное состояние, ОНМК и острый период инфаркта миокарда. По заключению врачебного консилиума по жизненным показаниям с целью остановки кровотечения эндоскопическим способом, лечебная эндоскопия с обязательным участием врача анестезиолога-реаниматолога может быть выполнена в операционной пациентам с инфарктом миокарда, инсультом и другой тяжелой сопутствующей патологией.

262