Этим термином обозначаются состояния, при которых кататонический приступ (возбуждение или ступор), начинаясь по обычным закономерностям, осложняется нарастанием температуры, значительными нарушениями обмена веществ, повышенной ломкостью сосудов. В дальнейшем клиническая картина становится аментиформной. Фебрильная кататония — единственное в клинике шизофрении состояние, когда болезнь может закончиться смертью от отека и набухания мозга.

Токсический (злокачественный) нейролептический синдром (ЗНС)

Представляет собой опасное для жизни состояние, развивающееся как осложнение нейролептической терапии, возникающее в разное время от начала лечения. Это осложнение чаще возникает у больных приступообразными формами шизофрении, чаще на «органически измененной почве». Обычно ЗНС развивается при лечении нейролептиками больных шизофренией, аффективными расстройствами и шизоаффективным психозом, чаще у мужчин молодого и среднего возраста (20-40 лет).

ЗНС может быть следствием быстрого наращивания дозы нейролептика или добавления нового препарата с более мощным антипсихотическим действием и высокой экстрапирамидной активностью.

ЗНС чаще связывают с применением хлорпромазина (аминазина), левомепромазина (тизерцина), галоперидола, перициазина (неулептила), тиопроперазина (мажептила), трифлуоперазина (трифтазина) или алимемазина (тералена).

Иногда развитие ЗНС связано с отменой антипаркинсонических средств. Развитие ЗНС связано с блокадой дофаминергических структур в базальных ганглиях и гипоталамусе с иммунологическими нарушениями и повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера, которые приводят к нейросенсибилизации организма с последующим аутоиммунным

поражением ЦНС и висцеральных органов.

В патогенезе ЗНС важную роль играет симпатоадреналовая и серотониновая гиперактивность.

ЗНС развивается в первые 3-4 недели от начала приема нейролептиков.

Клинические проявления

Основные клинические симптомы: генерализованная мышечная ригидность и центральная гипертермия (> 38°С).

Дополнительные симптомы:

Нарушение психического статуса: ажитация, мутизм, угнетение сознания (оглушение / кома).

Экстрапирамидные расстройства: дрожь, дискинезия, кататоническая акинезия.

240

Вегетативная дисфункция: тахикардия, потливость, нестабильность

АД.

Нарушение гомеостаза с выраженной дегидратацией.

Лабораторные изменения:

повышение КФК в крови;

лейкоцитоз;

признаки обезвоживания, электролитные расстройства.

Токсическая стадия при приеме больших доз нейролептиков затягивается до 6 суток.

Лечение

Оценку состояния пациента проводят по алгоритму АВСDE:

А — состояние дыхательных путей;

В — адекватность внешнего дыхания;

С — адекватность кровообращения;

D — уровень сознания;

E — обнажение и детальный осмотр, сбор анамнеза.

Учитывая, что ЗНС является критическим состоянием с высокой летальностью, лечение пациентов проводят в ОИТР.

1. Отмена нейролептика или другого препарата, который вызвал развитие

ЗНС.

2. Поддержание витальных функций:

респираторная поддержка (вплоть до МВЛ по показаниям),

инфузионная терапия и коррекция электролитных расстройств. 3. Физическое охлаждение.

4. Контроль функции почек и поддержание диуреза.

5. Контроль ажитации — бензодиазепины.

6. Профилактика и лечение септических осложнений.

Лабораторно-инструментальная диагностика

1. Лабораторная диагностика:

общий анализ крови и мочи, глюкоза крови;

КОС и газы артериальной крови, электролиты, лактат;

биохимический анализ крови, включая КФК;

коагулограмма (АЧТВ, ПТВ).

2. ЭКГ.

3. Рентгенография органов грудной клетки.

4. КТ или МРТ головного мозга у пациентов с нарушением сознания.

Специфическое лечение

Патогенетическое лечение ЗНС основано на применении агонистов D2- дофаминовых рецепторов:

 бромокриптин внутрь (при необходимости — через назогастральный зонд) в дозе 7,5-60 мг в сутки или амантадин внутривенно в дозе 200 мг 1-2 раза в сутки;

241

 дантролен (не зарегистрирован в Беларуси) вводят внутривенно в дозе 2,5 мг/кг до 4 раз в сутки до клинического улучшения.

Как полагают, совместное применение дантролена и бромокриптина заметно сокращает длительность клинических проявлений ЗНС.

СОСТОЯНИЕ ОТМЕНЫ АЛКОГОЛЯ С ДЕЛИРИЕМ (АЛКОГОЛЬНЫЙ ДЕЛИРИЙ, БЕЛАЯ ГОРЯЧКА)

Выделяют три группы симптомов:

А («центральная возбудимость»): тревога, возбуждение, непереносимость света и шума.

В (адренергическая гиперактивность): тошнота, дрожь, потливость, артериальная гипертензия, тахикардия.

С (делирий): несвязанная речь, галлюцинации, дезориентация в пространстве и времени.

Вид помрачения сознания, характеризующийся дезориентировкой в месте, времени, окружающем, наплывом ярких обманов восприятия, острым чувственным бредом, аффективными расстройствами, а также резко выраженным двигательным возбуждением, которое возникает чаще в ночное время и в период наплыва угрожающих зрительных, а также тактильных и слуховых галлюцинаций, как правило, императивных. Двигательное возбуждение сопровождается резким аффектом тревоги, страха. Действия достаточно координированы: больной спасается бегством от угрожающих ему видений, нападает на мнимых преследователей, прогоняет насекомых, в поисках спасения мечется по комнате, пытается выпрыгнуть в окно и т.д.

Для тяжелого делирия характерно хаотическое, беспорядочное возбуждение, обычно в пределах постели, невнятное бессвязное бормотание с произнесением отдельных слов, слогов и звуков. На высоте возбуждения развиваются хорееформные гиперкинезы или симптом карфологии (обирания)

—бессмысленные хватательные движения или мелкие движения пальцев рук, разглаживающих или собирающих в складки одежду, простыню и т.д.

Соматические расстройства характеризуются игрой вазомоторов, потливостью, тремором конечностей, нарушением сердечного ритма (тахикардия, аритмия), резкими колебаниями артериального давления, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела и др. Нередко на фоне выраженных соматических расстройств — опасность летального исхода.

Оценка тяжести алкогольного абстинентного синдрома

Таблица 41. Степени тяжести алкогольного абстинентного синдрома по шкале F. IBER

Шкала CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol)

Для оценки тяжести используют также Шкалу оценки состояния отмены алкоголя клинического института фонда исследований зависимостей (CIWAAr) (таблица 42). Максимально возможное количество баллов = 67. Все критерии (кроме последнего) оцениваются от 0 до 7 баллов, формулировки представлены только для баллов 0, 1, 4 и 7.

Пациенты с количеством баллов > 10 нуждаются в лечении с использованием методов активной фармакотерапии, а их состояние следует оценивать каждые 2 ч. Пациенты с количеством баллов < 10 в проведении активного лечения не нуждаются.

Таблица 42. Шкала CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol)

243