2.Снимите тлеющую одежду и обувь для предотвращения дальнейшей термической травмы.

3.Алгоритм реанимационных мероприятий стандартен.

Интенсивная терапия

1.Иммобилизация шейного отдела позвоночника.

2.При электротравме лица и шеи необходима ранняя интубация трахеи из-за массивного отека мягких тканей.

3.ИВЛ.

4.При болевом синдроме назначают наркотические аналгетики, в нетяжелых случаях – НПВС или ненаркотические аналгетики (при миоглобинурии или признаках повреждения почек от введения НПВС следует воздержаться).

5.Массивная инфузионная терапия для поддержания адекватного диуреза и выведения миоглобина, калия и других продуктов массивного повреждения тканей. Для восполнения дефицита жидкости используют сбалансированные солевые растворы. В случае артериальной гипотензии показано начальное болюсное введение в объеме 10 мл/кг, затем темп инфузии индивидуален. Целевая скорость диуреза 0,5–1,0 мл/кг/ч. При КФК > 1000 и/или наличии гемохромогенов в моче (миоглобина или свободного гемоглобина) скорость диуреза увеличивают до 1,5–2,0 мл/кг/ч.

6.Ощелачивание мочи (pH > 6,5) снижает преципитацию миоглобина

игемоглобина в канальцах почек. Для ускорения тока канальцевой жидкости и минимизирования контакта гемохромогенов с клетками канальца может использоваться маннитол (12,5 г внутривенно болюсно). Если после этого наличие гемохромогенов в моче сохраняется, маннитол назначают в дозе 12,5 г/ч до полной нормализации миоглобина и свободного гемоглобина крови.

7.Дальнейшее лечение зависит от тяжести травмы, степени нарушения сознания, изменений ЭКГ, нарушения сердечного ритма, наличия миоглобинурии.

8.Поражение током высокого напряжения – показание для перевода в ожоговый центр после стабилизации состояния. Показанием для перевода в специализированное ожоговое отделение является также глубокий ожог лица, слизистых ротоглотки.

Поражение молнией

Для поражения молнией характерно образование электрической дуги. Сила тока в молнии достигает 30 000-50 000 А, длительность контакта – 5-10 микросекунд. В результате очень быстрого повышения давления в воздухе на пути молнии, вследствие его нагревания электрическим током возникает акустическая волна – гром. Пиковое давление при этом достигает 4-5 атмосферы непосредственно в зоне удара и до 2 атмосфер – на расстоянии 1 м. Данное воздействие способно привести к баротравме.

51

Для пострадавших от удара молнией характерно мультимодальное повреждение: сочетание электрического поражения, термического и механического. Ожоги на коже соответствуют пути прохождения тока, зачастую формируя своеобразный узор по ходу сосудов – феномен «папоротника» (фигуры Лихтенберга).

Лечение поражением молнией не отличается от лечения тяжелого поражения электрическим током.

Критически важно раннее начало комплекса реанимационных мероприятий при наличии показаний.

ПОВЕШЕНИЕ

Повешение – вид самоубийства, убийства, смертной казни, механическая асфиксия, заключающаяся в удушении петлей под воздействием тяжести.

Обычно приспособление для этого способа самоубийства или убийства располагается между гортанью и подъязычной костью. Оно сжимает гортань, ломает щитовидный хрящ, подъязычную кость, оттягивает кзади и кверху корень языка, тем самым перекрывая доступ воздуха в легкие.

Сдавление шеи с силой около 2 кг приводит к пережатию вен, застойной гипоксии мозга, повышению внутричерепного давления и потере сознания. Более сильное сдавление шеи (около 3,5 кг) приводит к пережатию сонных артерий. При усилии в 16 кг пережимаются позвоночные артерии.

В патогенезе странгуляционной асфиксии различают следующее:

удушье из-за сдавления гортани, глотки и трахеи;

ишемию и отек мозга из-за сдавления сосудов шеи;

рефлекторную остановку сердца и дыхания из-за стимуляции перикаротидной зоны и стимуляции симпатической нервной системы;

нарушение дыхания и кровообращения из-за перелома шейных позвонков и травмы спинного мозга на этом уровне.

Сложная цепь танатогенеза при повешении начинается механическим раздражением экстеро- и интерорецепторов шеи с развитием рефлекторных воздействий. Соответствующие дуги в этом случае могут замыкаться через каротидные синусы, верхнегортанные нервы, а также при раздражении окончаний верхнегортанных нервов в слизистой оболочке гортани. Если превалирует сдавление сосудисто-нервных пучков, летальный исход возникает от остановки сердца уже в первые секунды затягивания петли. В таких случаях морфологические признаки, характерные для механической асфиксии, отсутствуют.

Мощное влияние рывка при повешении обусловлено, помимо раздражения рецепторов, резким растяжением сосудов, нервных стволов, быстрым и полным пережатием вен с развитием острого венозного застоя,

52

увеличением внутричерепного давления, и, в меньшей мере, пережатием общих сонных и позвоночных артерий, что нарушает приток крови и усугубляет гемодинамические нарушения в головном мозге.

При падении тела на веревке с высоты возможно повреждение шейных позвонков и даже разрыв позвоночника и спинного мозга. У 50 % повешенных отмечено повреждение щитовидного хряща, у 20 % – перелом подъязычной кости.

Возможна аспирация рвотных масс.

Развитие нейрогенного (вследствие чрезмерной стимуляции симпатической нервной системы) или обструктивного отека легких (вызывают сохраняющиеся дыхательные попытки на фоне обструкции дыхательных путей) ухудшает прогноз.

Время необратимого повреждения головного мозга индивидуально.

При повешении отмечается быстрая потеря сознания (приблизительно через 10±3 секунд), генерализованные судороги развиваются через 14±3 секунд, потеря мышечного тонуса – через 1 минуту 17±25 секунд, отдельные мышечные сокращения заканчиваются через 4 минуты 12 секунд ±2 минуты 29 секунд.

Повешение длительностью более 7-8 минут обычно приводит к смерти. В зависимости от длительности асфиксии пострадавший может быть

извлечен из петли еще с признаками жизни, либо уже в состоянии клинической смерти.

Даже если дыхание и сердцебиение сохраняются, сознание, как правило, бывает утраченным. У пострадавшего может наблюдаться двигательное возбуждение, повышенный тонус мышц, возможны судороги, прикус языка, в склеры и конъюнктивы глаз возможны кровоизлияния, лицо отечно, багровосинюшного цвета, шейные вены набухшие. Дыхание учащено, хриплое, артериальное давление повышено, сердцебиение учащено.

Наиболее характерным признаком повешения является наличие странгуляционной борозды на шее, обычно она бывает бледного или багровобурого цвета. При типичном расположении петли странгуляционная борозда спереди находится в верхней части шеи на уровне щитовидного хряща либо чуть выше и имеет косо-восходящее направление. Чаще странгуляционная борозда бывает открытой (в сторону узла петли), иногда – замкнутой (при неподвижной петле, плотно охватывающей шею).

Кровоизлияния в кожу и мягкие ткани шеи, в самой борозде и по ее краям

– считаются признаками прижизненного возникновения борозды. Расположение странгуляционной борозды, описание ее размеров, наличие или отсутствие кровоизлияний в мягкие ткани шеи требуют четкого описания в медицинской документации.

Редкие специфические осложнения у выживших: расслоение сонной артерии, тромбоз сосудов шеи.

Лабораторно-инструментальная диагностика

1.КОС и газы крови.

53

2.Рентгенография легких и шейного отдела позвоночника (в прямой и боковой проекциях).

3.По показаниям:

КТ или МРТ шеи для определения тяжести повреждений (подъязычная кость, щитовидный хрящ, подкожная эмфизема, внутренние кровоизлияния).

Бронхоскопия.

Осмотр ЛОР-врача.

Изменения, характерные для острой гипоксии, можно обнаружить и на

ЭКГ.

Лечение

Оценка пациента

Оценку состояния пациента проводят по алгоритму АВСDE. Часто требуются активные реанимационные мероприятия.

А — состояние дыхательных путей;

В — адекватность внешнего дыхания;

С — адекватность кровообращения;

D — уровень сознания;

E — обнажение и детальный осмотр, сбор анамнеза.

При внешнем осмотре обращают внимание на триаду симптомов асфиксии: цианоз, отек лица, петехиальные кровоизлияния на лице и в конъюнктиву.

Важно исключить сопутствующие повреждения. Осматривают шею для выявления странгуляционной борозды.

Необходимо освободить полость рта, обеспечить проходимость верхних дыхательных путей.

Респираторная поддержка – адекватная вентиляция легких и оксигенация крови. Пациентам в сознании следует обеспечить подачу увлажненного кислорода. Часто показан ранний перевод на ИВЛ для профилактики и лечения отека мозга. Следует избегать гипероксии, так как она ухудшает неврологический прогноз.

Поддерживающее лечение:

1.Лечение повышенного внутричерепного давления:

Поддержание церебрального перфузионного давления ≥ 70 мм рт. ст. Возвышенное положение головы на 30°.

Предупреждение и лечение отека головного мозга. Осмотерапия – для снижения внутричерепного давления применяют гиперосмолярные растворы: маннитол внутривенно капельно 0,5-1 г/кг, гипертонические (3-10 %) растворы натрия хлорида 120-200 мл 1-2 раза в сутки, а также комбинацию гипертонического натрия хлорида с коллоидными растворами (ГиперХАЕС). При использовании гиперосмолярных растворов возникает временный градиент осмотического давления между плазмой крови и интерстициальным пространством мозга, вызывая перемещение жидкости во внутрисосудистое

54