тромбинового времени, протромбина, времени свертываемости крови, антитромбина III, гематокрита; определение агрегационной способности эритроцитов и вязкость крови; клинический анализ мочи; определение группы крови, резус-фактора; анализ крови на ВИЧ; анализ крови на HBs-антиген; реакцию Вассермана.

Лечение

Оценку состояния пациента проводят по алгоритму АВСDE:

А — проходимость дыхательных путей;

В — адекватность внешнего дыхания и необходимость респираторной поддержки;

С — адекватность кровообращения;

D — уровень сознания оценивают по шкале ком Глазго;

E — обнажение и детальный осмотр, сбор анамнеза.

Пациентам с ОНМК необходимо обеспечить контроль проходимости верхних дыхательных путей, организовать подачу кислорода через назальный зонд со скоростью 2-4 л/мин. Иногда необходим перевод на ИВЛ (по показаниям). Важно обеспечить достаточную оксигенацию и нормокапнию; избегать гиперкапнии:

 PаCO2 = 35-40 мм рт. ст. при температуре 37°С;  PаO2 > 100 мм рт. ст., сатурация > 95 %.

Интубация пациента с нарушением мозгового кровообращения может быть выполнена путем быстрой последовательной индукции, избегая по возможности артериальной гипотензии. Рекомендуется поднятие головного конца кровати на 30º. По показаниям проводится установка назогастрального зонда и мочевого катетера.

Проводится контроль и коррекция концентрации глюкозы крови: при концентрации глюкозы крови 10 ммоль/л и выше рекомендуется дробное введение инсулина с учетом уровня гликемии независимо от наличия или отсутствия сахарного диабета в анамнезе.

Всем пациентам с ОНМК необходимо мониторирование АД. Коррекция АД проводится в первые сутки инсульта при САД >220 мм рт. ст., ДАД >120

ммрт. ст. При наличии сопутствующей сердечной недостаточности, расслаивающей аневризмы аорты, острого инфаркта миокарда, ОПН, при необходимости проведения тромболизиса или внутривенного введения гепарина коррекция АД необходима при меньших цифрах АД. АД снижают не более чем на 15% от исходного уровня в течение 24 час. Предпочтительны легко титруемые лекарственные средства: периферические антиадренергические препараты: урапидил внутривенно; ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл (в том числе для внутривенного введения), лизиноприл, рамиприл; антагонисты ангиотензина II: лозартан, валсартан. При ДАД >140

ммрт. ст. (по результатам двукратного измерения с интервалом 5 мин.) целесообразно назначение периферических антиадренергических препаратов

248

(урапидил). В последующем необходимо поддержание на достигнутом уровне АД, предотвращение его подъемов.

Пациентам при атеротромботическом инфаркте мозга, развившимся на фоне выраженного стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий (≥70%) показан целевой уровень АД 140/90-150 мм рт. ст., при лакунарном инфаркте мозга - <130/80 мм рт. ст.; пациентам с сахарным диабетом и/или хроническими заболеваниями почек показан целевой уровень АД < 130/80 мм рт. ст., в возрасте ≥75 лет - 140/90-150/90 мм рт. ст.

Рекомендуемый уровень САД до хирургического лечения аневризмы сосудов головного мозга – ниже 180 мм рт. ст. При внутримозговых кровоизлияниях пациентам с САД 150–220 мм рт.ст. и без противопоказаний к интенсивному лечению АД показано быстрое снижение САД до 140 мм рт.ст. Пациентам с САД > 180 мм при наличии признаков церебрального вазоспазма или повышения внутричерепного давления АД снижают до 160/90 мм рт. ст. в течение 1-1,5 часов с последующим поддержанием на достигнутом уровне. Если САД > 220 мм рт. ст., и (или) ДАД >140 мм рт. ст. (по результатам двукратного измерения с интервалом 5 минут) рекомендуют быстрое интенсивное снижение АД с применением непрерывной внутривенной инфузии периферического нтиадренергического препарата урапидил. Для профилактики ангиоспазма применяют нимодипин внутрь. При невозможности приема нимодипина внутрь – внутривенное введение нимодипина в течение 5-7 суток с последующим приемом внутрь.

Таблица 44. Антигипертензивная терапия при ишемическом инсульте

При артериальной гипотензии (САД ниже 110 мм рт. ст.) необходима объемзаместительная терапия – препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты: гидроксиэтилкрахмал, декстраны. При отсутствии эффекта назначают кардиотонические средства (допамин). В зависимости от гемодинамического эффекта (уровня АД, ЧСС) изменяют скорость внутривенного введения допамина.

При коагулопатии (ПТИ <60%, АЧТВ >35 секунд) назначают СЗП внутривенно капельно до нормализации показателей коагулограммы. Проводится коррекция пароксизмов нарушения сердечного ритма.

При клинических и КТ-признаках нарастающего отека мозга, повышении внутричерепного давления более 15 мм рт. ст. (по данным мониторинга), не снижающегося на фоне седации и/или аналгезии, уровне натрия плазмы менее 150 ммоль/л рекомендуется вводить растворы с осмодиуретическим действием ввнутривенно: сормантол, маннитол, с последующим введением внутривенно мочегонных средств (фуросемид). Введение указанных средств повторяют каждые 4-5 ч с учетом клинических проявлений и уровня осмолярности плазмы (не более 295 ммоль/кг). Введение осмотических диуретиков противопоказано при почечной недостаточности, отеке легких и декомпенсированной сердечной недостаточности.

Антибактериальные средства могут быть назначены при подозрении на инфекцию дыхательных или мочевыводящих путей. При болевом синдроме и гипертермии назначают аналгетики-антипиретики – метамизол натрия, парацетамол; НПВС.

При ОНМК также могут применяться нейропротекторные средства – глицин, магния сульфат и др. При развитии судорожного синдрома рекомендуют применение диазепама, карбамазепина.

При наличии нейровизуализации в стационарных условиях возможно проведение системного тромболизиса с использованием альтеплазы в первые 3 часа инфаркта мозга.

250

При обширном инфаркте мозжечка показана консультация врачанейрохирурга для решения вопроса о хирургическом лечении. Также консультация нейрохирурга необходима при всех вариантах внутричерепных кровоизлияний. При гипертонических кровоизлияниях по типу геморрагического пропитывания назначают витамин К и другие гемостатики (этамзилат).

Восстановление церебрального кровотока

Тромболизис проводят только после надежного исключения внутричерепного кровоизлияния при помощи методов нейровизуализации.

Показания к тромболитической терапии:

Имеется возможность начать лечение в первые 3 ч от появления симптомов (включая время, необходимое для проведения КТ).

Имеется гемипарез или другой отчетливый неврологический

дефицит.

Описана возможность проведения интраартериального тромболизиса в течение 6 ч после обструкции внутренней сонной артерии или средней мозговой артерии, при обструкции базилярного ствола тромболизис допускаются даже по прошествию 6 ч (показания выставляют индивидуально).

Противопоказания

Внутричерепное кровоизлияние.

Обширная зона ишемического поражения мозга по данным КТ (является маркером риска геморрагической трансформации инфаркта мозга).

Выраженная некупированная артериальная гипертензия (> 180/110 мм рт. ст.) и другие общие противопоказания для проведения тромболитической терапии.

Методика проведения тромболизиса При ишемическом инсульте используют альтеплазу (нельзя использовать

другие тромболитики): вводят ее внутривенно в дозе 0,9 мг/кг (не более 90 мг) в течение 1 ч:

10 % дозы вводят струйно в течение 1 минуты,

оставшиеся 90 % дозы — внутривенно медленно в течение 1 ч.

В течение, по меньшей мере, 24 ч после завершения инфузии альтеплазы не рекомендуют применять антитромбоцитарные средства, гепарин и варфарин.

Контроль КТ через 24 ч.

Осложнения тромболизиса

Геморрагическая трансформация ишемического очага.

Кровотечение вне ишемического очага (введение альтеплазы должно быть прекращено; в большинстве случаев необходимости в замещении

251

факторов свертывания не возникает вследствие короткого периода полувыведения альтеплазы).

Аллергические реакции.

Артериальная гипотензия (показана срочная коррекция путем инфузии кристаллоидов, при отсутствии эффекта назначают вазопрессоры).

Антитромбоцитарная терапия Рекомендована во всех случаях ишемического инсульта, кроме когда

планируется тромболизис и в течение 24 ч после тромболизиса. Назначают внутрь:

 Ацетилсалициловая кислота 100–300 мг/сутки в течение первых 48 ч, затем длительный прием в дозе 75–150 мг/сутки или клопидогрель 75 мг/сутки.

Поддерживают нормоволемию (избегают дегидратации, допустима легкая гиперволемия для улучшения микроциркуляции и снижения вязкости крови, показана своевременная коррекция гипонатриемии) и нормотермию (≤ 37°С).

Нутритивная поддержка Если пациент не способен нормально глотать через 4 дня после инсульта,

начинают энтеральное питание через тонкий назогастральный зонд. Если глотание не восстановилось через 2 недели после инсульта, кормление можно продолжить через чрескожную гастростому.

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Эпилептический статус – это состояние, при котором эпилептический приступ продолжается более 30 минут или между возникающими друг за другом приступами не происходит полного восстановления неврологических функций и, прежде всего, сознания. С практических позиций, принимая во внимание высокий риск развития стойких нарушений функций нервной системы при протяженности эпилептических приступов в пределах 30 минут, применение протокола лечения эпилептического статуса целесообразно при продолжительности приступа более 5 минут (затяжной эпилептический припадок). Серийные эпилептические припадки отличаются от эпистатуса тем, что в паузах между припадками состояние пациента относительно нормализуется, сознание в той или иной мере восстанавливается, а прогрессирования нарушения работы органов и систем не наблюдается. Серийные эпиприпадки, тем не менее, могут трансформироваться в эпистатус, и грань между этими состояниями может быть трудно определить.

Эпилептический статус может протекать в виде генерализованных тонико-клонических судорожных припадков, парциальных припадков, а также бессудорожных приступов. Последний вариант наиболее сложен для распознавания, так как проявляется спутанностью или другими нарушения

252