метронидазолом, или карбапенемы (имипенем, меропенем, дорипенем, эртапенем), или другая схема по заключению врачебного консилиума;

 инфузионную терапию и физиотерапию по медицинским показаниям.

Операция при аппендикулярном инфильтрате выполняется при абсцедировании (желательно внебрюшинно), при перитоните или после рассасывания инфильтрата.

УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА

Ущемление грыжи – сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах, вызывающее нарушение кровоснабжения и некроз образующих грыжевое содержимое органов.

Содержимое грыжевого мешка (сальник, тонкая кишки и другие органы) сдавливаются в грыжевых воротах (дефектах передней брюшной стенки, отверстиях диафрагмы, карманах брюшной полости). Ущемлению могут подвергаться любые абдоминальные грыжи: паховые (60%), бедренные (25%), пупочные (10%), реже – грыжи белой линии живота, пищеводного отверстия диафрагмы, послеоперационные грыжи.

Признаки ущемленной грыжи:

1.Сильнейшие боли в области грыжи.

2.Невправимость грыжи.

3.Напряжение и увеличение грыжи в объеме.

4.Резкая болезненность при пальпации.

5.Отсутствие кашлевого толчка.

6.Клиника кишечной непроходимости (при ущемлении петли

кишки).

7.При некрозе ущемленного органа появляются признаки воспаления грыжевого мешка – грыжевая флегмона.

Диагностика

Обязательные диагностические мероприятия:

1.Клинические: жалобы, анамнез, осмотр, общая термометрия, антропометрия, пальпация, аускультация, перкуссия живота, подсчет ЧСС, определение уровня АД;

 обязательный осмотр, пальпация и перкуссия грыжевого выпячивания.

2.Лабораторные:

 общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, измерение скорости оседания эритроцитов);

267

общий анализ мочи;

определение групп крови по системам АВО и резус;

3.Инструментальные: ЭКГ.

Хирургическая тактика

При ущемленной грыже или подозрении на ущемление, даже в случае ее самопроизвольного вправления, пациент подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Пациентам с ущемленными грыжами показано экстренное хирургическое вмешательство вне зависимости от сроков и локализации ущемления.

Насильственное вправление грыжи при ее ущемлении недопустимо. Применение обезболивающих лекарственных средств, ванн, тепла или

холода у пациентов с ущемленными грыжами противопоказано.

Задержка с операцией более 2 часов с момента поступления в стационар при установленном диагнозе недопустима. При невозможности исключить ущемленную грыжу вопрос должен решаться в пользу операции.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Кишечная непроходимость – это состояние, при котором затрудняется или полностью прекращается продвижение по кишечнику его содержимого.

Классификация острой кишечной непроходимости

I. По морфофункциональной природе:

1.Динамическая кишечная непроходимость:  паралитическая непроходимость;  спастическая непроходимость.

2.Механическая кишечная непроходимость:

обтурационная;

странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование);

смешанные формы (спаечная непроходимость, инвагинация). II. По уровню обструкции:

1. Тонкокишечная непроходимость.

2. Толстокишечная непроходимость.

Клиническая картина

При всем многообразии острой кишечной непроходимости все ее виды клинически проявляются триадой симптомов, имеющих различное выражение и интенсивность. Это боли в животе, рвота и метеоризм с задержкой стула и отхождения газов.

Начало заболевания, как правило, острое, с болей в животе большей или меньшей интенсивности. При этом при обтурационной непроходимости боли носят схваткообразный характер.

268

Интенсивность болей тем сильнее, чем выше непроходимость, при этом приступ болей бывает кратковременным (1-2 минуты), а светлый промежуток 2-4 минуты. При странгуляционной непроходимости боли бывают очень сильными без определенной локализации и носят постоянный острый характер, усиливаясь до «нестерпимых» в период бурной перистальтики.

Пациент бледен, лицо его покрыто холодным липким потом. Во время схватки стонет, мечется от болей. Постепенно боли усиливаются и сопровождаются вздутием живота и слышной на расстоянии кишечной перистальтикой, которая по времени совпадает с максимумом болей.

Одновременно у пациентов отмечается тошнота, отрыжка и рвота. Последняя, по мере развития процесса, становится все более обильной. При странгуляции и высокой непроходимости рвота может быть непрерывной и быстро приводит к обезвоживанию и глубокой интоксикации (гиповолемический шок). При обтурационной низкой тонкокишечной и толстокишечной непроходимости рвота наблюдается реже и не ведет к быстрому нарушению общего состояния пациента.

Метеоризм – обязательный признак илеуса. При высокой непроходимости заметное вздутие живота отсутствует. Заворот, узлообразование обычно сопровождаются неравномерным вздутием, вздутые кишечные петли контурируются с одной стороны живота (косой живот, симптом Байера). При обтурационной непроходимости вздутие живота равномерное.

Задержка стула и газов считается весьма важным признаком кишечной непроходимости. В некоторых случаях в начале приступа бывает самостоятельный стул за счет перистальтики кишечника ниже обтурации.

Перистальтика при кишечной непроходимости повышена, она носит периодический характер, направлена на то, чтобы протолкнуть содержимое кишечника. Во время перистальтической волны из одной петли в другую перемещаются жидкость и газы, что создает урчание в животе. Оно больше выражено при низкой непроходимости и может отсутствовать при высокой. В поздней стадии развития перитонита наступает парез кишечника, и перистальтика не прослушивается.

Диагностика

Обязательные диагностические мероприятия:

1.Клинические: жалобы, анамнез, осмотр, общая термометрия, антропометрия, пальпация, аускультация, перкуссия живота, подсчет ЧСС, определение уровня АД; ректальное исследование.

2.Лабораторные:

общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, измерение скорости оседания эритроцитов);

биохимическое исследование крови: определение уровней

билирубина, мочевины, общего белка, альфа-амилазы,

269

аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, электролитов (калий, кальций, натрий, хлор);

определение уровня глюкозы в крови;

определение групп крови по системам АВО и резус;

общий анализ мочи.

3. Инструментальные:

ЭКГ;

обзорная рентгенография или рентгеноскопия органов грудной

полости;

обзорная рентгенография или рентгеноскопия органов брюшной полости в вертикальном положении пациента или при горизонтальном положении пациента в латеропозиции (для выявления рентгенологических признаков кишечной непроходимости);

рентгенологический контроль прохождения взвеси сульфата бария по желудку, тонкой и толстой кишке (кроме странгуляционной и толстокишечной непроходимости);

толстокишечная эндоскопия или ирригоскопия при подозрении на толстокишечную непроходимость.

Лечение

Консервативная терапия показана при динамической и механической кишечной непроходимости при отсутствии медицинских показаний к экстренной операции и включает:

восполнение дефицита жидкости, коррекцию нарушений реологических свойств крови, энергодефицита (базисные инфузионные солевые растворы (раствор Рингера, дисоль, 0,9% раствор хлорида натрия и другие), 5% или 10% растворы глюкозы, сбалансированные полиионные растворы;

эвакуацию содержимого желудка через зонд;

блокады с местными анестетиками;

введение спазмолитических лекарственных средств (папаверина гидрохлорида, дротаверина);

сифонную клизму (при отсутствии перитонита).

При неустраненной механической кишечной непроходимости назначение лекарственных средств, стимулирующих работу кишечника, противопоказано.

Экстренная операция выполняется при клинической картине странгуляционной непроходимости и перитонита.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря.

Этиология и патогенез

270