Введение в остеопатическую философию позвоночника Терминология

Термины «Остеопатическое поражение позвоночника», "Спинальная Сома-тическая Дисфункция» и спинальный «Блок/растяжение» означают одно и то же, названия различаются только лишь по историческому происхождению и философской концепции того, кто использует тот или иной термин. Без сомнения, существуют много других терминов, означающих то же самое для тех, кто их использует, например, «функциональный блок».

Я, Клод Даттон, склонен использовать термин «Спинальный блок/растяжение» отчасти по причине того, что это один из терминов, признаваемых страховыми компаниями, а также потому, что картина соотношения между блокированием и растяжением варьирует от случая к случаю и от одной консультации к другой.

Мифы о дисках

Представление о том, что давление, оказываемое протрузией межпозвоночного диска на нервный корешок, вызывает боль, является ошибочным.

ДАВЛЕНИЕ НА НЕРВ ПРИВОДИТ К ВЫПАДЕНИЮ ФУНКЦИИ

Боль от «протрузии диска» вызывается раздражением выступающим пульпозным ядром ноцицептивных структур путем их растяжения, смещения или оказания давления на них.

Ноцицептивные структуры вокруг позвоночного столба.

Тканями вокруг позвоночного столба, содержащими болевые нервные окончания, являются:

1. Кожа, подкожная и жировая клетчатка.

2. Фиброзные капсулы апофизеальных (фасетных) суставов.

3. Связки: продольные, межостистая, желтая и крестцово-подвздошная.

4. Надкостница, покрывающая тела позвонков ( а также дуги и прилегающие фасции, сухожилия и апоневрозы).

5. Твердая мозговая оболочка и эпидуральная волокнисто-жировая клетчатка.

6. Стенки кровеносных сосудов, питающих позвоночные и крестцово-подвздошные суставы и решетчатую кость внутри тела позвонка.

7. Стенки эпидуральных и паравертебральных вен.

8. Стенки мышечных артерий в пределах пояснично-крестцовой мускулатуры.

9. Фиброзное кольцо межпозвоночного диска.

Иннервация

Первой ветвью спинального нерва является менингеальный нерв, который раньше назывался возвратным нервом Люшка или синувертебральным нервом. Беря начало от спинального нерва либо в межпозвоночном канале, либо непосредственно у выхода, эти ветви иннервируют структуры как внутри, так и снаружи неврального канала.

Распространяясь на три сегмента выше и ниже сегмента возникновения, он связывается с симпатической цепью и через сложную сеть взаимосвязанных нервов с другими менингеальными нервами.

Склеротом против дерматома

Иннервация, описанная выше, обуславливает то, что зоны дерматомов, приводящиеся в учебнике анатомии не совпадают с иррадиацией боли, наблюдающейся при болевой стимуляции паравертебральных структур.

Склеротом не только пересекает границы дерматома, но его раздражение часто клинически сопровождается вегетативными нарушениями/симптомами и отраженными гиперестезией и болезненностью.

NB. Последнее может быть отображено графически и используется для оценки динамики состояния пациента.

Функция позвоночника

Важной функцией позвоночника является участие в функции мышечно-скелетной системы распределения и рассеивания нагрузки.

NB. При ходьбе по ровной поверхности ударная волна, передаваемая на спину от удара пятки, в три раза превышает вес тела, а при отталкивании с носка в четыре раза.

Некоторые соображения по биомеханике

Изгибы позвоночника

Механически наиболее подвержены стрессовым нагрузкам вершины кривых и те участки, где кривые сменяют друг друга. В отношении позвоночника это означает, что имеются «встроенные» уровни повышенных стрессовых нагрузок:

1. Атланто-затылочный.

2. Средне-шейный.

3. Шейно-грудной.

4. Средне-грудной.

5. Пояснично-грудной.

6. Средне-поясничный и

7. Пояснично-крестцовый уровни.

Направления возможных движений

Возможное направление движения в позвоночнике меняется в соответствии с плоскостью межпозвоночных суставов на каждом уровне, и там, где она меняется, имеется дополнительная возможность повышенных механических нагрузок, а именно:

1. Атланто-затылочный.

2. Шейно-грудной.

3. Грудо-поясничный.

4. Пояснично-крестцовый.

5. Крестцово-подвздошный.

6. Крестцово-копчиковый уровни.

Постуральные кривые

Существует стабильная оптимальная картина позвоночных изгибов, которая дарит стабильность её обладателю - достаточную даже для выполнения акробатической обратной пирамиды в цирке.

По обе стороны от этой идеальной позы - будь это чрезмерно подчеркнутая форма позвоночных изгибов или их уплощение - существует различная дополнительная ранимость по отношению к механическим стрессам.

Гибкость позвоночника

Вариации гибкости позвоночника от гипомобильности через среднюю подвижность к гипермобильности изменяют предрасположенность пациента к растяжению/блокированию.

Смешанная подвижность с участками гипермобильности и скованности приводит к возникновению разбросанных точек приложения силы, которые могут стать источниками проблем при «перегреве от нагрузки» - в этом случае не болезненный уровень требует манипулятивного внимания, а уровни выше и ниже его с целью распределения нагрузки подальше от ранимого уровня и предоставления ему "отдыха".

NB. Различия в весе от пациента к пациенту, похоже, не играют первичной роли в предрасположенности к механической дисфункции, но вес, несомненно, влияет на осанку и подвижность.

Анатомические вариации

Позвоночник, показанный в учебнике, является анатомической общепринятой средней нормой, и хотя она, несомненно, отражает истину, как средняя норма, существуют различные типы вариаций, которые могут не иметь важного значения, но могут влиять на биомеханику позвоночника. Например, вариации направления движений в фасетных суставах, сакрализация L5, разница в длине ног, сколиоз и т. п.

Болезнь

Анкилозирующий спондилез, ревматоидный артрит (особенно касающийся атланто-затылочного сочленения/зубовидного отростка), туберкулез, метастатические образования, остеопороз и состояния, меняющие осанку (такие, как «старый» полиомиелит, рассеянный склероз и мозговой паралич) - вот некоторые из заболеваний, которые могут изменять подвижность позвоночника.

Физические нагрузки/упражнения, которые могут повысить механическую ранимость и вызвать нарушения

Поднятие/перенос груза

Перенос груза не только нагружает позвоночник статически, но также повышает силу, которую необходимо рассеять/распределить при каждом шаге, а также изменяет позу.

NB. При ношении сумки с покупками лучше всего разделить груз поровну в каждую руку, чтобы уменьшить латеральную нагрузку.

«Эффект маховика»

При совершении сложного движения с грузом, чем ближе к телу переносится груз, тем меньше эффект маховика и тем меньше вероятность того, что собственные защитные постуральные рефлексы будут преобладать.

«Встреча противоборствующих сил»

Внезапная остановка или встряхивание при движении вверх встречает торсионную или иные нагрузки, при движении вниз может вызвать растягивающую/блокирующую или разрывающую силу на том уровне позвоночника, где они встречаются.

Сотрясение/вибрация с перерастяжением капсулы или без нее

«Переплетающийся эффект» остановки в комбинации либо с вибрацией и/или перерастяжением капсулы может вызвать проблемы, особенно если пациент не выходит из неподвижной позы обратным путем тому, как она была принята. То есть, при «выходе из позы» в Йоге или при совершении резких движений при пробуждении.

СБОР МЫШЕЧНО-СКЕЛЕТНОГО АНАМНЕЗА В СЛУЧАЯХ БОЛЕЙ В СПИНЕ

ВСЕГДА СОБИРАЙТЕ ПОЛНЫЙ АНАМНЕЗ

В конце сбора анамнеза вы должны суметь «заключить пари одного кармана брюк против другого» (сам с собой - прим. пер.) по поводу того, что будет найдено при обследовании.

Если же находки не согласуются с Вашим пониманием, ОСТАНОВИ­ТЕСЬ! поищите «маленького зеленого человечка»¹⁰, который появляется на плече больного и говорит : «Что-то здесь не так, лучше не трогай этого больного».

ВСЕГДА РАЗДЕВАЙТЕ ПАЦИЕНТА ДО СОЦИАЛЬНО ПРИЕМ­ЛЕМОГО МИНИМУМА

Сделав это, всегда обследуйте пациента, используя одни и те же обучающие приемы, что позволит избежать западни упущения моментов клиники, и также означает, что Вам нужно лишь записать отклонения от нормы.

ВСЕГДА ИСПОЛЬЗУЙТЕ ОДИН И ТОТ ЖЕ СПОСОБ ЗАПИСИ РЕЗУЛЬТАТОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

NB. Если Вы столкнулись с ЛЮБЫМ ВОПРОСОМ, КАСАЮЩИМСЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫХ ИСКОВ, как, например, результат дорожно-транспор-тного происшествия или травма на производстве, ВСЕГДА собирайте и дотошно ЗАПИСЫВАЙТЕ историю, будучи особенно аккуратными в вопросах об обстоятельствах и ДАТЫ/ВРЕМЕНИ.

Общее вступление

«Если пациент говорит достаточно долго, он в точности расскажет вам, что с ним не в порядке и это сэкономит громадное количество времени и избавит от беспокойства».(Доктор Гарольд Гарденер-Хилл, последний Почетный Консультант-Терапевт госпиталя Санкт-Томас, Лондон, 1953).

Кроме того, сбор анамнеза также имеет положительный момент стимуляции интеллекта обследующего, как хорошо написанный детектив, и позволяет заключить пари «сам с собой - один карман брюк против другого» в отношении того, что будет найдено при физикальном обследовании. Если интеллектуальное «пари» совпадает с клиническими находками, вероятность в точности диагноза повышается, но если нет, то возникает повод дальнейшей стимуляции ума вопросом «Почему, черт возьми, не вышло?»

«Западня» предыдущего диагноза

Когда собираете анамнез, никогда не предполагайте, что выставленный до Вас диагноз обязательно точен - помните, если бы было так на самом деле, то пациент, вероятно, уже излечился бы и не пришел к Вам за помощью!

Хорошая идея сказать пациенту, что «вы хотите понять и прочувствовать себя на его месте», а не услышать диагностические ярлыки, которые уже вынесены. При анамнезе «выпавшего» диска необходимо уточнить кто и как выставил этот диагноз!

«Западня» места

Убедитесь, что описываемое пациентом место боли совпадает с Вашим понятием о локализации - если пациент жалуется на «боль в плече», например, убедитесь, что Вы знаете, что именно данный пациент называет плечом - это может быть задняя часть плечевого пояса, где-то вокруг лопатки, точка самого плеча или в любом другом месте лопатки и иногда, достигая даже локтя. Боль «в бедре« может быть там, где находятся его руки, когда он опускает их на пояс, т.е. вокруг подвздошного гребня, она может локализоваться глубоко в ягодице, межъягодичной борозде, вокруг ануса, вокруг места, которое портные описывают как «бедро», а в действительности над тазобедренным суставом, или под ягодицами и вниз по задней поверхности бедра.

Такая же неясность локализации относится к боли вниз по руке и ноге в целом.

Начинайте сначала

Несмотря на то, что пациент торопится рассказать Вам, что приносит страдания в данный момент, я пришел к выводу, что более разумно тактично попросить пациента начать с начала, с первого эпизода боли и т.п. в этой области, даже если с того момента прошли годы и годы, и что может казаться, на первый взгляд, не имеющим значение.

Мотивация

Если пациент страдает от боли, с которой к Вам пришел, длительное время, Вы захотите знать, почему он только теперь обратился за Вашей помощью - или он не слышал о Вас до этого, или боль усилилась, приступы стали более частыми, или «состояние стало хуже в целом», или ограничилась желаемая деятельность и намечается отпуск или семейное событие (такое, как свадьба или приезд внуков).

«Откуда она началась и где она теперь?»

Хорошая мысль выяснить, началась ли боль внезапно или она подкралась постепенно в течение некоторого времени», и есть ли у пациента какая-то идея о том, что могло явиться причиной страдания, даже если это взгляд в прошлое.

Желательно знать, осталась ли боль на месте возникновения или распространилась, а если так, ушла ли она с прежнего места.

Характер боли

Определите характер боли у пациента. Она может быть острой, режущей, разрывающей, мучительной, наподобие зубной, пустяковой или нестерпимой.

Она может быть жгучей, саднящей, чувствительной к легкому прикасанию или глубокому давлению.

Все виды болей могут ощущаться в комбинациях и все они могут быть вариабельны в деталях.

Картина боли может быть определена как характерная или признана как «явно случайное действие Бога».

Улучшение и ухудшение

Выясните, что провоцирует боль или усиливает ее, т.е. либо это двигательная активность или поза, либо только время дня или, если на то пошло, месяца!

Что уменьшает боль? Облегчается ли она покоем, в сидячем, лежачем положении или пациенту легче, если он постоянно двигается.

Шаг за шагом в течение дня

Полезно разобрать с пациентом обычный день его жизни.

Когда Вы лежите в своей маленькой постели, не боль ли является первым, что будит Вас? Она всё еще сохраняется, когда Вы проснулись, или боли нет уже тогда, когда Вы только попытались встать с постели?

Не будила ли она Вас в течение ночи? Если да, то исчезла ли она, когда Вы переменили позу? Или у Вас впечатление, что боль разбудила Вас ПОСЛЕ перемены позы? Если боль будит Вас в течение ночи, можете ли Вы как-то справиться с ней? Приходится ли Вам вставать и гулять вокруг дома или Вы просто дремлете до того времени, когда пора вставать?

Когда Вы собираетесь встать с постели, можете ли Вы сесть и подняться нормально, или Вы скатываетесь с нее и встаете на колени?

К тому времени, когда Вы проковыляли в уборную и обратно, появляется ли облегчение или становится хуже?

Когда Вы одеваетесь, можете ли надеть свои брюки, носки, трико и пр. без затруднений и, если это затруднительно, за счет обеих ног или только одной. Боль или скованность (тугоподвижность) мешают Вам, а если боль, то в ноге или в спине?

Что, как Вы нашли, улучшает или ухудшает состояние в течение дня? Становится ли по ходу дня хуже или лучше, или время дня не вносит изменений?

Если Вы стоите неподвижно, становится ли хуже или лучше? Если неприятно стоять неподвижно, становится ли легче облокотившись на что-то или прислонившись к краю стола или стула? Если Вы простояли некоторое время, помогает ли принятие позы продавщицы в стойке «вольно»?

Удобно ли Вам сидеть? Если неудобно, то при этом дискомфорт во время сидения или при вставании? Если при вставании, то это прострел при подъеме или трудность выпрямления, или и то, и другое? Проходит ли это после нескольких первых шагов?

Есть ли разница при ходьбе широкими шагами и «прогулочной» походкой? Ухудшает ли состояние ношение сумки с покупками?

Уменьшилась ли дистанция свободной ходьбы из-за боли? Если так, можете ли Вы после короткого отдыха пройти то же расстояние, прежде чем придется снова остановиться?

Становится ли хуже, когда Вы отдыхаете вечером, сидите или смотрите телевизор? Делается ли хуже в рабочий день или хуже/лучше в выходные?

Ограничивается ли активность на досуге? Становится хуже или лучше после занятия сексом?

Если становится абсолютно невыносимо, что Вы предпринимаете чтобы добиться хоть небольшого облегчения? Если бы Вас вдруг охватил приступ мазохизма, что бы Вы предприняли для того, чтобы сделать себе как можно хуже?

Анамнез роста и работы

В каком возрасте Вы достигли своего теперешнего роста? Были ли Вы высоким или среднего роста в своем классе в 11-12 лет?

Занимались ли Вы спортивными играми/атлетикой/гимнастикой в школе и продолжаете ли сейчас? Если нет, то когда и почему прекратили?

В каком возрасте Вы закончили школу, каков был Ваш рост? Что Вы собирались делать в отношении устройства на работу и что Вы успели сделать с того времени?

Беременности

Изменялось ли Ваше состояние во время беременностей, и «вступали ли роды в спину»? Отличались ли беременности после той? Улучшалось ли состояние спины после родов?

Трудовая деятельность

Выясните у пациента, что он или она в действительности делает на работе, не довольствуясь принятием названия - т.е. инженер может работать только за столом, работать на производстве, делать и то, и другое, может быть вовлечен в работу за пределами рабочего места или ездить в командировки на автомобиле или самолете.

Спорт/досуг

В дополнение к выяснению какую работу выполняет человек необходимо также иметь в виду, что он делает в свободное время и какие резкие постуральные нагрузки имеют место в различных играх и занятиях на досуге.

Травмы на работе и в транспорте

Если пациент пострадал в дорожном происшествии или на производстве, Вас могут вызвать для проведения медицинской экспертизы. Рапорт об этом происшествии могут запросить через длительное время после того, как Вы вылечите пациента, и Вы почувствуете настоящую оскомину, если у Вас не будут записаны детали происшедшего.

Всегда убедитесь, что Вы знаете дату и время происшествия и, насколько возможно, детальный отчет о том, что в действительности произошло.

Такие подробности помогут Вам двумя путями. Прежде всего, это часть сбора анамнеза, что даст Вам некоторое представление о силах, воздействию которых подверглась мышечно-скелетная система пациента. Во-вторых, если Вы знаете дату и время происшествия, то не будет вопросов, о каком именно происшествии идет речь. Некоторые пациенты ужасно невезучи на несчастные случаи!

Всегда полезно знать, если это был несчастный случай на производстве, занесен ли он в Книгу несчастных случаев и вовлечен ли профсоюз или другие адвокаты.

Если у Вас запросили отчет, всегда убедитесь, что у Вас есть разрешение пациента предоставить его.

Адвокаты очень медлительные плательщики - они предпочитают выплатить по счетам после закрытия судебного процесса, а это может протянуться годы, так что я бы посоветовал Вам не предоставлять медицинский отчет до тех пор, пока не получите соответствующую плату за это.