Поясничный отдел позвоночника

А. Работа с мягкими тканями и артикуляция.

1. П ациент на боку. Остеопат лицом к животу пациента, сгибает обе его ноги и упирает их коленями в свои бедра. Пальцы рук располагает на медиальном крае паравертебральных тканей над линией остистых отростков, руки прямые. Смещением центра тяжести назад остеопат оттягивает руками паравертебральные ткани до ощущения эластического сопротивления и возвращает их в исходное положение, не смещая кожу. Ритмичными движениями прорабатываются паравертебральные ткани на различных уровнях.

2. То же, что в 1, однако предплечья кладутся на реберную дугу (краниальная рука) и на гребень подвздошной кости (каудальная рука). Проводится дистракция ребер и гребня подвздошной кости с оттягиванием паравертебральных тканей от средней линии.

3. То же, что в 2, однако краниальная рука кладется на дельтовидную зону вышележащей руки пациента и осуществляет ротацию позвоночника назад, в то время, как каудальная рука оттягивает паравертебральные ткани.

Б. Манипулятивная техника.

1.1 Первая фаза - окклюзия нижней колонны до уровня БПДС. Пациент на боку. Остеопат со стороны живота. Захватывает ноги пациента в области подколенных ямок, другой (краниальной) рукой находит L5-S1, опуская линию от подвздошного гребня вниз к позвоночнику и смещаясь каудально на один позвонок. После нахождения остеопат сгибает бедра пациента до момента пальпаторного ощущения движения в найденном сегменте (L5 - S1). Если имеется ФБ на этом уровне, то переходят ко второй фазе.

Если нет, остеопат смещает пальцы краниальной руки на 1 позвонок вверх и останавливается в момент начала пальпаторного ощущения в сегменте. Таким способом осуществляется окклюзия до уровня БПДС.

2. Остеопат просит пациента выпрямить нижнюю ногу и сгибает верхнюю в коленном суставе, фиксируя стопу за нижнюю, выпрямленную, ногу.

Прим.: Достигнутый угол сгибания верхней ноги должен оставаться неизменным во всех остальных этапах, чем сохраняется окклюзия нижележащих сегментов.

3. Остеопат устанавливает указательный палец каудальной руки на уровень БПДС, а краниальной рукой захватывает нижележащее плечо пациента и притягивает его «к себе», осуществляя ротацию до уровня БПДС, ориентируясь пальпаторно в том, что ротация произошла до этого уровня.

4. П редплечье краниальной руки остеопат кладет на плечо вышележащей руки пациента, а предплечье каудальной - на подвздошную кость параллельно оси согнутого бедра и достигает преднапряжения, усиливая ротацию.

5. Мануальный толчок осуществляется каудальной рукой в направлении ФЛЕКСИИ таза и ПОП, а краниальнай рука фиксирует.

Манипуляция происходит на том межпозвонковом суставе в ПДС, который находился выше при поведении процедуры. Для разрешения ФБ необходимо провести МЦ на парном межпозвонковом суставе того же уровня, лежа на противоположном боку.

КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОЕ СОЧЛЕНЕНИЕ

А. Ввиду отсутствия достаточного количества мягких тканей относящихся соб­ственно к КПС, не существует соответствующих приемов. Следует работать на смежных зонах.

Б. Манипулятивная техника.

1.1 Пациент на боку. Остеопат сгибает вышележащую ногу и фиксирует стопой за нижележащую в области подколенной ямки. Затем захватывает за нижележащую руку и полностью окклюзирует сегменты позвоночника в ротации, включая пояснично-сакральный переход, т.е. проводя максимальный объем возможной ротации.

Далее свешивает стопу вышележащей ноги за край кушетки, фиксирует краниальной рукой вышележащее плечо и устанавливает поперечную ось таза под углом в 45 градусов к кушетке. Тем самым создается дистракция щелей КПС.

2. С охраняя фиксацию краниальной рукой, остеопат устанавливает предплечье каудальной руки на подвздошную кость по оси, параллельной бедру, кисть на подвздошной кости. Манипуляция толчком по оси вышележащего бедра вниз и вперед.

Прим.: Эта МЦ применяется при флексионных блоках подвздошной кости или «смещении крестца кзади».

1. Так же, как в 1.1.

2. С охраняя фиксацию краниальной рукой, остеопат устанавливает каудальную руку на верхушку крестца, основанием кисти на крестцово-копчиковое сочленение. Манипуляция осуществляется толчком основанием ладони на верхушку крестца в направлении его экстензии. Тем самым осуществляется флексия подвздошной кости в противоположном КПС.

Прим.: Этот прием применяется при экстензионных блоках в КПС или «переднем крестце».

ЗАМЕТКИ ПО ТРАКЦИИ

Здесь не рассматривается тракция позвоночника с целью иммобилизации/»шинирования» позвоночника при переломах позвонков.

ЗОЛОТЫЕ ПРАВИЛА ДЛЯ ТРАКЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА

1. Пациент не должен чувствовать боли как во время тракции, так и после прекращения ее.

2. Кривая поясничного лордоза должна быть выпрямлена до начала тракции либо с помощью сгибающейся спинки в позиции на спине, либо подкладыванием под живот 1-2 подушечек в позиции на животе.

3. Тракция шеи должна производиться под углом в 30 гр. к горизонтали, в положении лежа, или вперед - сидя. Для компенсации увеличенных изгибов может понадобиться больший угол.

4. При поясничной тракции около 50% тягового «веса» теряется на трение между ягодицами и кушеткой и на выпрямление поясничного лордоза, поэтому необходимый вес может быть снижен наполовину, если имеется скользящая панель на поясничном конце тракционного стола.

5. Ограничение в тесте подъема прямой ноги (без усиления) не является противопоказанием к применению тракции. Тракция не должна применяться при наличии каких-либо неврологических симптомов. Она может ухудшить неврологическую симптоматику, спровоцировав хирургическое вмешательство, и, конечно, задержит начало «излечения» от консервативного лечения.

6. Успех тракции позвоночника при протрузии диска зависит от интактности связок позвоночника и отсутствия грыжевого выпячивания вещества диска в позвоночный канал - последнее даст болевой синдром за счет локального менингита.

Типы тракции и польза от них

МАНУАЛЬНАЯ ТРАКЦИЯ

Это часть рутинной артикуляции шейного отдела позвоночника. Полезна как часть «артикуляции в продольной плоскости» и при тугоподвижности, а также является надежным индикатором необходимости непрерывной тракции при острой протрузии шейного диска. Т.е., если острая боль в шее дает «немедленное облегчение» при мануальной тракции, логично применить для лечения постоянную тракцию. То же применимо к острой протрузии поясничного диска.

N.B. С помощью некоторых «специальных лечебных столов» есть возможность приложить «мануальную» тракцию к ПОП и ГОП.

НЕПРЕРЫВНАЯ/СТАТИЧЕСКАЯ ТРАКЦИЯ (в больнице или дома)

Используется для пациентов с сильными болями в результате «юношеской», или лабильной, протрузии межпозвонкового диска, у которых достигается почти немедленное облегчение при мануальной тракции (что является показанием для лечения непрерывной тракцией).

N.B. «Юношеская» не обязательно подразумевает юный возраст пациента, а характеризует текучесть материала диска, который формирует протрузию. Автор встречал юношескую протрузию диска у 76 летнего духовного лица.

Разумно предугадать, что непрерывная тракция относительно малым весом, во-первых, облегчит боль пациента, а, во-вторых, даст возможность местной воспалительной реакции вокруг протрузии диска сформировать спайки и «отремонтировать» повреждение.

В случае поясничной тракции, лучше применить тракцию с ремнем на таз, чем на ноги, потому что ноги в этом случае не должны принимать участие в тракции. Пациента необходимо убедить заняться изотоническими либо динамическими упражнениями на квадрицепс для предотвращения атрофии (которая начинается через 36-48 часов бездействия мышцы и очень трудно восстанавливается в последующем), а использование коечной рамы не только сделает тракцию более эффективной, но и предотвратит деформацию в сторону подошвенного сгибания, обусловленную весом постельного белья.

Система «Camp-varco» предпочтительнее тракции, потому что пациент может поворачиваться в постели во время тракции.

ПЕРИОДИЧЕСКАЯ/ СТАТИЧЕСКАЯ ТРАКЦИЯ

Там, где пациент страдает от симптомов медленно смещающейся «густой» протрузии межпозвонкового диска, может оказать пользу обычная амбулаторная тракция, всегда при условии, что она применяется с достаточной частотой.

При этом типе протрузии диска имеет место анамнез возникновения и последующего нарастания симптомов в течение дней и недель.

Ухудшение по мере того, как весовая нагрузка в течение дня нарастает, некоторое улучшение при отдыхе лежа и облегчение, если не полное отсутствие боли, при вставании с постели утром.

Тракция по 1/2 часа 5 или, если есть возможность, 6-7 раз в неделю лучше всего.

Хорошо послать пациента к физиотерапевту, который имеет необходимую аппаратуру и сделает то, о чем попросишь. Он должен доложить в конце первой недели о результатах или немедленно в случае боли либо непонятных симптомов у пациента. Осмотр пациента проводится в конце второй недели. Сеансов по 1/2 часа в день 5 раз в неделю, курсом в 2 или 3 недели должно быть достаточно.

Пациент не должен чувствовать боли во время тракции и после нее, со временем безболевой период после тракции должен быть все больше и больше.

Если пациент испытывает боль во время тракции, это может означать, что соответствующий нервный корешок и его рукав твердой мозговой оболочки натягивается через диск, либо имеет место дополнительная боль капсулярного или связочного происхождения.

МЕХАНИЧЕСКАЯ/РИТМИЧЕСКАЯ ПЕРИОДИЧЕСКАЯ ТРАКЦИЯ

Периодическая механическая тракция - с механическим или электронным контролем - является не лечением протрузии диска, а разновидностью продольной артикуляции и воздействия на мягкие ткани. Полезна при «гипомобильном» (метаболическом) капсулите позвоночника, «сжатом» позвоночнике и синдроме скованного позвоночника, когда по тем или иным причинам нет возможности мануального лечения.

Проводите 2 сеанса в неделю или через день, не разочаровывайтесь, если не будет улучшения до 6 сеансов и прекратите после 12, если оно так и не произошло.

Может с пользой сочетаться с нестероидными ПВП и после нее должно следовать лечение движением, чтобы довести до конца.

ТРАКЦИЯ ДОМА

Вполне возможно проведение непрерывной/статической тракции на поясничный или шейный отдел позвоночника дома, всегда при условии обеспечения сестринского ухода в домашних условиях и наличия оборудования для домашней тракции, предпочтительно типа «Camp-varco».

Тракция шеи

Можно проводить простой петлей с подбородочником, веревкой через блок и ведром или более сложными надверными приспособлениями. Такое оборудование является очень полезной системой самолечения у пациентов, склонных к «невозможности носить вес собственной головы» - в случаях «заклинивающего» типа шейного спондилеза или шейно-грудного перехода, с наличием травматизированного сустава в точке изменения плоскости движения или без, с наличием рентгенологических изменений или без них.

У пациента скованная и болезненная шея при пробуждении. Могут быть парестезии (ползание мурашек) в кистях или руках при пробуждении или они могут будить ночью.

Улучшение по ходу того, как движения «разрабатываются», а после обеда и к вечеру вновь подкрадывается ухудшение - обычно хуже при сидении, просмотре телевизора, чтении и, особенно, чтении «не бульварных» газет или совершении небольших движений руками - записывании, печатание, вязании или шитье.

20-30 минут домашней тракции под углом 30 гр, используя вес 7-14 фунтов (3- 6 кГ) тяги на вытяжку можно повторять вечером в «плохие дни», что должно принести облегчение, либо «освобождаться от веса шеи» 2 раза в день. Необходимо периодическое применение, когда чувствуется «подкрадывание» ухудшения.

ДО ЛЕЧЕНИЯ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ ОСТЕОПАТИЧЕСКУЮ КОР­РЕКЦИЮ ПОРАЖЕНИЯ. Первоначальная помощь может быть оказана применением нестероидных ПВП. Затем медикаменты нужно отменить, как только состояние станет приемлемо комфортабельным.

Для поясничной тракции весовая тяга может быть уменьшена применением скользящей панели на кушетке и, еще больше, применением тракционного стула.