Воротники и корсеты

Эти записи относятся к воротникам и корсетам, служащим для облегчения мышечно-скелетной боли, ни в какой форме не использующихся для фиксации при последствиях костных повреждений или утраты кости.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Приспособления делятся на воротники, «ирританты», фиксаторы, «сгибатели» и изменяющие позу. За исключением воротников, остальные корсеты в классификации перекрывают друг друга, т.е. некоторые ремни в одних случаях могут быть классифицированы как «фиксаторы» или «сгибатели», и могут иметь также встроенную рычаговую опору или утепляющую подушку, что в других случаях может отнести их к «ирритантам» и т.д.

Воротники

Жесткий или полужесткий воротник полезен тогда, когда «острая» шея настолько выражена, что пациент чувствует, как будто ему/ей приходится поддерживать вес головы обеими руками. Это создает затруднения, к примеру, при открывании двери или вытирании зада.

Некоторые формы жесткого воротника также приходится использовать в случаях, где разрастания остеофитов вызывают неврологические симптомы при поворотах головы, либо же для предотвращения дроп-атак (транзиторных ишемических атак).

В вышеприведенных случаях в качестве менее ограничивающего приспособления могут быть также использованы мягкие воротники. Они имеют преимущество также там, где был травматизирован изолированный сустав, например сустав между мобильным и скованным участками шеи, в период ожидания благоприятных результатов от манипулятивной мобилизации, либо медикаментозного лечения или после инъекции.

Высокие изолирующие характеристики обычного мягкого воротника и, в меньшей степени, жесткого воротника также вызывают отвлекающий эффект, согревая пораженную область - см. ниже.

Предостережение: Если воротник используется при острой или подострой боли в шее, его следует снимать 2-3 раза в день и осуществлять движения шеи в полном безболезненном объеме с целью предотвращения возникновения тугоподвижности в результате использования воротника - это особенно важно при «хлыстовом» типе повреждения. В идеале должны также использоваться техники пассивной артикуляции для предотвращения окончательного «заиливания» посттравматической скованности.

Ирританты

Лечебное использование с целью облегчения боли отвлекающего раздражения - тепла, холода, механического раздражения или рубификантов (средств, вызывающих гиперемию) было известно в течение многих веков. Некоторые корсеты «действуют», продуцируя тепло. Классический пример - корсет из красной фланели, который эффективен не только по причине теплоты шерсти, но также дополнительно эффективен по причине своей красной окраски, что обусловлено отчасти психологическим влиянием, а отчасти тем фактом, что фланель обычно окрашивается растительным красителем под названием «Турецкий Красный», который имеет двойное преимущество не только окрашивать шерсть, но и сам, по своим свойствам, является рубификантом.

Когда господа Seton выпустили трубчатый бандаж для применения на животе и груди, то они обнаружили, что он уже использовался для лечения болей в спине, также как старые «Полковничьи холерные ремни».

Современным эквивалентом, возможно, является трубчатый эластичный ремень с вделанной шерстяной тканью или утепляющей подушкой над поясничной областью.

В некоторые ремни также вделаны механические ирританты с той целью, чтобы во время движения пациента имело место некоторое механическое раздражение в зоне вделанных шариков или давящих пластин.

К.С.Даттон считает, что большое число «ремневых» техник, использовавшихся для лечения болей в спине некоторыми остеопатическими сообществами, были эффективны не просто как корсеты, а также как предостерегающее напоминание пациентам «не тянуть спину слишком сильно», в то же время задействуя ирритирующий эффект растягивания кожи во время движений, совершаемых спиной.

Очень много корсетов, предоставляемых пациентам, настолько плохо подходят им по размеру, что, полагаю, в этих случаях вновь играет роль ирритирующий фактор.

Фиксаторы (зажиматели)

Кроме фиксирующего эффекта воротника, единственный истинный фиксатор - это ремни КПС, которые качественно разработаны для фиксации подвздошных костей и крестца друг с другом в случаях нестабильности КПС. Некоторые из них снабжены крестцовыми подушками, которые могут оказывать некоторую пользу, помогая удерживать ремни в правильном положении, но также могут иметь эффект локального механического раздражителя или как изолятор.

«Сгибатели»

Когда водопроводчик хочет согнуть кусок тонкостенной медной трубы, он либо вставляет пружину в ее просвет, либо надевает пружину вокруг трубы и после этого вставляет ее в аппарат для сгибания. Цель проделанного в создании возможно более мягкого изгиба, без перегибов.

Я убежден, что наиболее полезные корсеты, эффективные как мера первой помощи или профилактики, работают на этом принципе. Функцией мышечной системы и позвоночника в частности является распределение нагрузки. Очень часто поражение позвоночника сопровождается значительным растяжением, и существует тенденция «перегиба» в пораженном сегменте, либо реагированием в виде боли и спазма, когда неудачное движение прошло через пораженный уровень.

Придуман подходящий ремень для повышения внутрибрюшного давления, так что содержимое живота действует скорее как сгибающая пружина водопроводчика, в то же время укрепляя переднюю часть позвоночного столба, создавая более стабильную механическую кривую, способную рассеять нагрузку.

Отсюда следует, что большинство «косточек» и ребер жесткости в этих корсетах полезны только в предотвращении закручивания ремня вниз или вверх, тем самым делая его неудобным для ношения и нивелируя желаемый эффект.

Нечто вроде ремня Ланта является абдоминальным эквивалентом липкого бандажа, накладываемого на растянутый голеностоп. Это может позволить пациенту сохранять подвижность, продолжать зарабатывать на жизнь, оставаться амбулаторным и поможет воспользоваться больничными пособиями, с меньшим объемом требуемой реабилитации по миновании острой фазы.

Пациентам, которые особенно подвержены постуральным стрессам, можно посоветовать носить такой ремень в пластиковом пакете в «рабочем наборе» при поездке на отдых в фургоне и т.п. или даже можно посоветовать использовать ремень тогда, когда предпринимается какая-то работа, которая в прошлом показала себя особенно рискованной. В целом, однако, это показатель неудачного лечения, если пациенту приходится полагаться на ремни как на постоянный «рабочий набор».

Изменяющие позу

У некоторых пациентов постуральная нагрузка массивного бюста или отвисшего живота может привести к повышенным нагрузкам на имеющуюся позу с гиперлордозом или к ранимости шеи и шейно-грудного перехода. В последнем случае как следует сшитый бюстгальтер с широкими, не растягивающимися бретельками и подчашечковыми подъемниками («рыбками»), создавая опору вышеуказанно сложенной спине, поможет распределить вес бюста и разгрузить шею, переход, затылок и ключицы, и может также изменить постуральную нагрузку на грудо-поясничный переход.

Точно также отвисший живот может нуждаться скорее в приподнятии, чем просто «вдавливании внутрь», как это делается поясом. В этих случаях поддерживающий корсет на соответствующий вес, возможно, более полезен, чем пояс.

Печально отметить, что со смертью госпожи Spirella исчез подлинный источник сделанных по мерке корсетов. Так как большая часть женской нижней одежды в настоящее время покупается, так сказать, с полки, трудно найти кого-то заинтересованного в подборе по мерке - иногда оказывается, что менеджеры ближайших магазинов Contessa могут быть заинтересованы. Когда же дело касается корсетов типа «изменяющих позу» для мужчин, то это еще труднее.

Использование мышечных «стягивателей» типа Slimtone может иногда заменить корсеты типа «изменяющие позу» в случаях отвисшего живота.

Оптимальная постель пациента

Матрац

Матрац не должен быть слишком жестким, иначе будут уплощаться физиологические изгибы, повышая нагрузку на спину, а также будут возникать боли в точках максимального давления. При слишком мягком матраце будут возникать прогибы тела в сагиттальной или фронтальной плоскости с концентрацией сил на верхушке кривой.

Лучший матрац такой, в котором имеется жесткое основание и небольшая мягкая верхняя прослойка. По типу лучше всего матрац, сделанный из независимых друг от друга пружин.

Для тестирования матраца можно лечь на кровать. В положении на спине не должно оставаться «просвета» под изгибами позвоночника, а в положении на боку позвоночник должен сохранять прямую линию.

Высота кровати

Должна быть достаточной, чтобы с нее было легко вставать без лишней нагрузки на ноги и спину, а также усаживаться из положения лежа, свешивая ноги за край. Если сесть на край кровати, то колени не должны быть выше ТБС.

СКЛЕРОЗАНТЫ, ПРОЛОТЕРАПИЯ

Доктор Хакетт написал «Лечение расслабленных связок методом фиброзной пролиферации, или Пролотерапия». Он утверждал, что если связки становятся растяжимыми под нагрузкой, то они вызывают отраженную боль.

Так как связки - небольшие потребители О2 и не созданы так, чтобы требовалось восстановление, они имеют лишь очень скудное кровоснабжение, соответствую­щее нуждам низкого уровня метаболизма. Это, в свою очередь, означает, что при их повреждении в результате травмы или пролонгированной нагрузки они не способны к самовосстановлению.

Решение Хакетта было: вызвать асептическую воспалительную реакцию с целью повышения местного кровоснабжения, а воспалительная реакция в последующем организуется в рубцовую ткань. Рубцовая ткань при «старении» сокращается в объеме и формирующаяся ткань, фактически, идентична ткани связок. В результате связка у пациента становится КОРОЧЕ и ТОЛЩЕ и не имеет тенденцию растягиваться под нагрузкой.

Излечение «полудолговременное», его можно повторить, если того потребуют обстоятельства.

Первоначально вещество, вводимое в костно-фиброзное соединение связки с целью вызывания воспалительной реакции, состояло, главным образом, из ирританта на основе фенола. В 1940-х годах доктора Барбор и Онгли в Великобритании предложили лечение с использованием раствора Р2G в качестве ирританта. С того времени это лечение стало известно в Великобритании и повсеместно, где они учили, под названием «Бонглы».

Раствор P2G: Фенол (БФ)*...........................2 % (вес/объем)

Глицерин (БФ)......................30 % (в/о)

Глюкоза безводная(БФ).......30 % (в/о)

Вода для инъекций (БФ) до 100 %

*БФ - Британская Фармакопея

Аббревиация происходит от первых букв главных компонентов раствора – Phenol, Glycerol, Glucose.

Для инъекции берется ЧЕТЫРЕ объемных части раствора P2G и ШЕСТЬ частей раствора местного анестетика (1 % ксилокаин или цитанест).

Проводится одна инъекция в неделю в течение 3 недель в костно-фиброзное соединение связки.

10 мл смеси достаточно для задних связок таза с надостистой связкой L5/S1. Меньшие количества («мини-бонглы») той же смеси используются в другие зоны, когда необходимо. Инъекция иногда болезненна, но всегда безопасна, при условии, что кончик иглы касается кости, тем самым избегается любая вероятность инъецирования в позвоночный канал или крупные нервные стволы.

Доктора Барбор и Онгли («Бонгл»)

Заменили раствор Хакетта местным анестетиком + склерозирующая смесь P2G, использующейся как склерозант при варикозе вен.

N.B. Стоддарт использовал такую же смесь, применяя этаноламина олеат в качестве склерозанта.

Барбор утверждал достижение успешного исхода в 90 % мужчин и в 86 % у женщин в более, чем 2000 случаях, проследив результаты в течение 1-7 лет.

N.B. КСД не ведет статистических записей, но считает, что за более, чем 30 летнюю практику достиг 80-85% «полудолговременного излечения», а многие из тех, кто не излечился от симптомов полностью, получили значительную помощь в улучшении качества своей жизни.

«Полудолговременное» означает, что мог быть рецидив в производственных случаях 5, 10 или 15 лет спустя или, в одном случае пациент нуждался в регулярной «доливке» каждые 12-18 месяцев, но был полностью беспомощным до «бонглов».

Сам д-р Барбор страдал от болей за счет связочной нагрузки, обусловленной спондилолистезом с одновременной нестабильностью КПС и имел прогноз невозможности совершать значительную дневную работу. Между 1950 годом и его смертью в 1989 году, нездолго до своего 80-летия, он получил 100 раздельных курсов «бонглов», так и не ушел полностью на пенсию, работая врачом-орто­педом, совершал тяжелую работу в саду и выкапывал утиные пруды почти до дня своей смерти.

N.B. В странах, где раствор либо слишком дорог, либо отсутствует в наличии, хорошие результаты отмечены после повторных введений «сухой иглы» - иногда описываемых как «барборизм»*! Другая предложенная инъекция ирританта - это использование собственной крови пациента, взятой свежей из вены. КСД считает, что она вполне может работать, но что это было бы болезненно.

* в английском варианте имеет место игра слов: «barborism» от фамилии Barbor, звучит идентично слову «barbarism» - варварство.

Применение склерозирующих инъекций

«Спина театра и вечера коктейлей»

Первоначально описанный таким образом синдром в 1930-40х годах, возможно, был указанием какие слои общества могли себе позволить жаловаться!

Боль в пояснице с иррадиацией или только глубоко в голени, провоцируемая постоянной нагрузкой стоя или сидя в одной позе. Подобная боль может будить пациента рано утром или быть первым ощущением поутру. Боль может «расходиться» или значительно улучшаться при ходьбе, движении, т.е. пациент «шаркает задом» при сидении или облегчает свое состояние, прислоняясь к стене или перилам при стоянии, или, опять же, в позе «вольно».

При обследовании натяжение задних связок таза или поясницы должно провоцировать боль.

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: Может оказаться невозможным вызвать боль при кли­ническом обследовании и тогда, возможно, придется либо лечить пациента на основании анамнеза, при отсутствии других клинических симптомов, либо проводить повторное обследование после «нормального» (обычного для пациента) провоцирования боли.

Спондилолистез/недостаточность связок

Основная боль при спондилолистезе не неврологическая, а либо исходящая из растяжения поддерживающих связок, либо из суставов, подвергающихся механическому стрессу. Многим больным можно облегчить состояние методом лечения склерозантами в связки с последующим остеопатическим лечением.

Такого же типа клиническая картина, относящаяся к «спондилолистезу без рентгенологического костного подтверждения», имеет место при недостаточности над- и межостистых связок,.

Откуда и с какого уровня не исходила бы причина, склерозанты могут применяться совместно с остеопатическим лечением с целью избегания рецидива.

Рецидивирующая сублюксация КПС/атланто-окципитальных суставов

Инъекции склерозантов могут быть использованы для стабилизации нестабильных суставов, таких как рецидивирующая сублюксация КПС или, с серьезными предостережениями, на атланто-затылочных суставах.

N.B. Некоторый успех был отмечен при внутрисуставной инъекции склерозанта в случае привычного вывиха плеча.

Теннисный локоть, акромиально-ключичный сустав

После неудачи «стероидной смеси» инъекции склерозантов являются другой возможностью избежать хирургического подхода.

Хлыстовые травмы

При лечении хлыстовой травмы имейте в виду склерозанты для лечения повреждения связок и возникшей нестабильности суставов.

РАЗМЫШЛЕНИЯ О «БОНГЛ-МИФЕ»

Инъекции «бонглов» в «несостоятельные» связки всегда считается «приемлемой мудростью», работая за счет уменьшения «металлической усталости типа растяжимости» связки.

Механизм действия понимали в вызывании местной асептической воспалительной реакции, организации ее в рубцово-фиброзную ткань и последующей контракцией (сокращением) рубца. Считалось, что боль была обусловлена растяжением связки под постоянной нагрузкой, запуская болевую импульсацию и если связка стала бы немного толще и немного короче после «бонглов», то этого бы больше не происходило.

В точности также инъекция «бонглов» в нестабильный сустав, такой как КПС или при рецидивирующем вывихе плеча, уменьшили ли бы склонность к гипермобильности.

Хакетт

Написал книгу «Пролотерапия». Он нашел твердые массы фиброзной ткани в паховом мешке пациентов, которые получили лечение грыжи методом инфильтрации склерозантом и предложил этот раствор для решения проблемы «ослабления (или недостаточности) связок».

После тестирования на предмет боли связочного генеза путем инъекции местного анестетика он вводил раствор склерозанта, используя смесь сульфата цинка и карболовой кислоты.

N.B. Если Вы прочитаете его книгу в последнем издании, выпущенную по заказу Американской Ассоциации Пролотерапии в честь 80-летия родоначальника (моя копия есть в библиотеке ЛКОМ), Вы обнаружите, что он, в итоге, лечил многие состояния пролотерапией и что «карты» мест инъекций имеют близкое сходство со схемами, использующимися иглотерапевтами и приводимыми искателями триггерных точек.

Б.Д. Вайк, профессор.

Утверждает, что результатом инъекции «бонглов» является не склероз, а коагуляция белка, что имеет эффект -

«Уменьшение потока подсознательных импульсов в спинной мозг».

Господа Скотт-Чарлтон и Ребак в своей работе «Значение первичного заднего деления нервов в болевых синдромах» - Med.J.,Aug.2,945 (1972), указывают, что фенол (2 % в растворе P2G) вызывает «МЕСТНЫЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ НЕВРИТ» и прекращает проведение болевых стимулов. В действительности они использовали смесь 5% фенола в милодиле для получения немедленного облегчения «пояснично-ягодичной боли» скорее путем инъекции в область латеральных частей крестцовых отверстий, чем разделяя задние ветви.

N.B. Такое мнение было обусловлено наблюдением за пациентами после операции артродеза КПС, которые часто говорили об исчезновении боли непосредственно после операции и авторы считают, что эффект достигается прерыванием нервной проводимости, а не самой операцией.

Для неврологического блокирования первичных задних ветвей также применялись инъекции (Цириакс) и чрезкожное пересечение (В.С.Риз - «Множественный билатеральный подкожный ризолиз сегментарных нервов при синдромах межпозвонкового диска.- Ann. Gen. Pract., 16, 126.).