Мужчина в возрасте 51 года испытывает ощущение дискомфорта в груди.
229
В-22
ОПИСАНИЕ
Ритм: синусовая аритмия
Частота: 90 в 1 мин (в среднем)
Интервалы: P—R 0,16 с; Q—R—S 0,08 с; Q—T 0,36 с
Угол а: 0 градусов
Нарушения
Вариабельность частоты синусового ритма. Небольшие зубцы Q в отведениях II, aVF. Зубцы Q в отведении III. Элевация ST в отведениях II, III, aVF, VI—V2. Депрессия ST. Инверсия волн Т в отведении aVL.
Синтез
Синусовая аритмия. Нижний ИМ, изменения ST характерны для острой стадии заболевания. Изменения ST—T в отведениях I, aVL, V4—V6 свидетельствуют либо о реципрокных изменениях, либо об ишемии миокарда.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 2, 91, 100, 101.
Комментарии. Синусовая аритмия может быть разделена на две формы — дыхательную и недыхательную. Дыхательная синусовая аритмия наиболее часто сочетается с синусовой брадикардией и связана с колебаниями тонуса блуждающего нерва в пределах дыхательного цикла. Нереспираторная синусовая аритмия обычно встречается у пациентов с органическими поражениями сердца или бывает обусловлена действием медикаментов, таких как дигоксин или морфин. Выраженная ваготония, часто проявляющаяся при нижнем ИМ, может вызвать выраженную недыхательную синусовую аритмию, нечто подобное видно и в данном случае. Еще одна показательная особенность — это элевация сегмента ST в отведениях VI—V2 в сочетании с ИМ нижней стенки. Многие авторы придерживаются мнения, что подобные изменения могут быть при сопутствующем ИМ правого желудочка. Съемка правожелудоч-ковых отведений (отведений с правой половины грудной клетки — V3R, V4R) также полезна для постановки такого диагноза.
ЛИТЕРАТУРА: Robalino. Schweitzer (1990). Lopez-Sendon. Shah.
230
В-23 Анамнез
Больной в возрасте 78 лет находится в отделении коронарной патологии, у него отмечается тяжелая сердечная недостаточность.
231
В-23
ОПИСАНИЕ
Ритм: синусовый
Частота: 84 в 1 мин
Интервалы: Р—R вариабельный; Q—R—S 0,13 с; Q—Т 0,40 с
Угол а: -75 градусов
Нарушения
Постепенное увеличение интервала P—R с появлением выпадения проведения волны Р. Ось QRS отклонена влево. Увеличена продолжительность QRS. rSR' в отведениях VI—V3 в сочетании с инверсией волны Т в отведениях VI—V3. Амплитуда зубца S в отведении III больше 15 мм. Депрессия ST в отведениях I, aVL. Инверсия волны Т в отведениях I, aVL. Элевация в отведениях II, III, aVF, V1-V2.
Синтез
Синусовый ритм в сочетании с АВ-блокадой II степени типа Мобитц I (периодика Венкебаха). Отклонение оси QRS влево. Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с изменениями ST—T. Вероятна ГЛЖ, с которой связаны и изменения ST—T.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 43, 64, 70, 72, (78), (103), 104.
Комментарии: На данной ЭКГ виден ряд нарушений. Выявляется периодика Венкебаха с выпадением проведения волны Р. Увеличение продолжительности PR приводит к тому, что волна Р теряется в волне Т предшествующего комплекса QRS. Наблюдается феномен «маскарада блокады ножек пучка Гиса». Так, в правых грудных отведениях выявляются признаки блокады правой ножки пучка Гиса, а форма QRS в отведениях от конечностей напоминает таковую при блокаде левой ножки пучка Гиса. Блокада правой ножки действительно присутствует. Однако отклонение оси QRS влево и блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса в сочетании с возможной ГЛЖ приводят к тому, что в отведениях от конечностей появляются признаки блокады левой ножки пучка Гиса. Наличие ГЛЖ предполагается на основании увеличения амплитуды в отведениях III и aVL, даже при блокаде передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.
ЛИТЕРАТУРА: Friedman (с. 208). Rosenbaum.
232
В-24 Анамнез