Мужчина в возрасте 43 лет жалуется на сердцебиение.
251
в-зз
ОПИСАНИЕ
Ритм: трепетание прелсердий с АВ-проведением 2:1 Частота: ритма предсердий — 270 в 1 мин,
желудочков — 135 в 1 мин
Интервалы: Р—R —; Q—R—S 0,08 с; Q—T 0,32 с Угол а: не определяется
Нарушения
Генерализованная депрессия ST.
Синтез
Трепетание предсердий с АВ-проведением 2:1. Генерализованная депрессия ST, возможно, артифициальная — за счет суперпозиции инвертированных волн трепетания предсердий.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 19, 50, (106).
Комментарии. Нарушения ритма совершенно очевидны и проявляются характерными пилообразными инвертированными волнами трепетания в отведениях II, III, aVF. Труднее определить, имеются ли другие изменения ST—T. Инвертированные волны трепетания наслаиваются на сегмент ST непосредственно после QRS. Эти изменения могут иметь артефактную природу. Для выявления их патологического характера часто требуется сравнение с ЭКГ, снятыми после восстановления синусового ритма (см. следующую ЭКГ).
252
Анамнез
Мужчина в возрасте 43 лет чувствует себя хорошо. Лечение включает хинидин и дигоксин.
253
В-34
ОПИСАНИЕ
Ритм: синусовый
Частота: 68 в 1 мин
Интервалы: P—R 0,18 с; Q—R—S 0,08 с; Q—T 0,42 с
Угол а: +60 гралусов
Нарушения
Депрессия ST в отведениях I, II, aVF, V4—V6. Удлинен интервал Q—Tc.
Синтез
Синусовый ритм. Неспецифические изменения ST. Удлинение Q—Tc.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 106, 109
Комментарии. Данная ЭКГ принадлежит предыдущему больному и записана после кардиоверсии. Изменения ST незначительны, выражены меньше, чем на предыдущей ЭКГ, на которой были видны артефакты за счет наложения волн трепетания. Удлинение Q—T, скорее всего, связано с лечением хинидином и дигоксином.
254
Анамнез
Женщина в возрасте 34 лет испытывает боли в груди при вдохе.
255
В-35
ОПИСАНИЕ
Ритм: синусовый
Частота: 77 в 1 мин
Интервалы: P—R 0,18 с; Q—R—S 0,08 с; Q—T 0,38 с
Угол а: +60 градусов
Нарушения
Депрессия PR в отведениях II, aVF. Элевация ST с вогнутостью, направленной вверх, в отведениях I, II, aVF, V3—V6.
Синтез
Синусовый ритм Депрессия PR и генерализованная элевация ST свидетельствуют об остром перикардите.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1. 63, 105.
Комментарии. Депрессия PR, часто более выраженная в нижних отведениях, является ранним симптомом острого перикардита Характерна диффузная (изредка представленная всего в нескольких отведениях) вогнутая элевация ST. Однако часто ее трудно отличить от варианта нормы. В случае, если изменения со стороны конечной часги желудочкового комплекса носят ограниченный характер, их трудно отличить от симптомов острого повреждения миокарда. Характерно, что элевация ST при ИМ имеет выпуклую форму
ЛИТЕРАТУРА: Spodick (1476) Gmtzon.
256
В-Зб Анамнез
Мужчина в возрасте 74 лет с рецидивирующими болями за грудиной. Третий день пребывания в отделении коронарной патологии.
257
В-36
ОПИСАНИЕ
Ритм: синусовый
Частота: 99 в 1 мин
Интервалы: P—R 0,14 с; Q—R—S 0,08 с; Q—T 0,36 с
Угол а: -35 градусов
Нарушения
Ось QRS отклонена влево на -30 градусов Зубцы Q в отведениях II, III, aVF. Элевация ST в отведениях II, III, aVF, V2—V6. Незначительная элевация ST в отведениях I, aVL. Инверсия волны Т в отведениях III, aVF. Амплитуда зубца R в отведении aVL превышает 11 мм.
Синтез
Синусовый ритм ИМ нижней стенки с изменениями ST—T в отведениях II, III, aVF, свидетельствующими о ранней сгадии повреждения миокарда. Другие изменения ST в отведениях I, aVL, V2—V6 подтверждают переднебоковую локализацию процесса. Минимальное отклонение оси QRS влево. Амплитудные признаки ГЛЖ.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 64, 78, 91, 100.
Комментарии. Данная ЭКГ снята у пациента с переднебоковым повреждением миокарда, возникшим вскоре после ИМ нижней стенки. Признаки проникающего инфаркта (зубцы Q) имеются в нижних отведениях от конечностей, однако их нет в грудных отведениях. Отметьте, что блокада передневерхнею разветвления левой ножки пучка Гиса отсутствует, так как имеется высокий зубец R в отведениях I, aVL При блокаде передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса волны S должны доминировать в этих отведениях. Напомним, что не у всех пациентов с отклонением оси QRS влево имеется блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.
ЛИТЕРАТУРА: Friedman (с 280). Spodick (1987).
258
Анамнез
Женщина в возрасте 63 лет с выраженной одышкой и болью за грудиной.
259
В-37
ОПИСАНИЕ
Ритм: синусовый с АВ-блокадой 1 степени
Частота: 96 в 1 мин
Интервалы: P—R 0,21 с; Q—R—S 0,12 с; Q—T 0,36 с
Угол а: +120 градусов
Нарушения
Ось QRS отклонена вправо. Удлинен интервал P—R. Изменение конечной части волны Р в отведении VI. Зубцы Q в отведениях II, III, aVF. Элевация ST в отведениях. II, III, aVF. Широкие, расщепленные зубцы R в форме rR' и инверсия волны Т в отведении VI.
Синтез
Синусовый ритм. АВ-блокада I степени. Отклонение оси QRS вправо. Изменения в левом предсердии. Блокада правой ножки пучка Гиса и связанные с ней изменения ST—T. Блокада задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса. ИМ нижней стенки с изменениями ST—T, свидетельствующими об остром поражении миокарда.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 42, 60, 65, 70, 73, 91, 100, 104.
Комментарии. У данной больной с ИМ имеется ряд нарушений проведения. Диагностически значимых зубцов Q пока нет, однако имеются ранние зубцы Q и изменения сегмента ST, указывающие на острую стадию нижнего ИМ. Сочетание ИМ с множественными нарушениями проведения особенно неблагоприятно. Заднее разветвление кровоснабжается как из левой передней нисходящей, так и из задней нисходящей коронарных артерий. Было обнаружено, что у пациентов с ИМ, двухсторонней блокадой разветвлений пучка Гиса и АВ-блокадой I степени в 20 % случаев развивается полная поперечная блокада сердца.
ЛИТЕРАТУРА: Hindman I. Hindman II. Alpert JS. Haft.
260
Анамнез
У мужчины в возрасте 61 года выслушивается систолический шум в сердце.
261
В-38
ОПИСАНИЕ
Ритм: синусовый
Частота: 84 в 1 мин
Интервалы: Р—R 0,18 с; Q—R—S 0,08 с; Q—Т 0,36 с
Угол а: -15 градусов
Нарушения
Амплитуда зубца R в отведении aVL больше 11 мм. Сумма амплитуд R1 и S3 больше 25 мм. Депрессия ST в отведении V6. Инверсия
волны Т в отведениях I, II, aVL, V4—V6. .
Цв
Синтез ^ Синусовый ритм. ГЛЖ, с которой связаны изменения ST—T.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 78, 103.
Комментарии. Отметьте, что в грудных отведениях наиболее известные амплитудные критерии ГЛЖ на данной ЭКГ отсутствуют Однако два различных амплитудных признака в отведениях от конечностей имеются. Они зарекомендовали себя менее чувствительными, чем амплитудные стандарты для грудных отведений. Впрочем, если они есть, то высокоспецифично указывают на ГЛЖ. У данного больного имелась выраженная кардиомегалия, обусловленная митральной недостаточностью.
ЛИТЕРАТУРА: Romhilt (1968 и 1969).
262
В-39 Анамнез