Мужчина в возрасте 59 лет на пятый день после госпитализации, жалоб не предъявляет.
191
в-з
ОПИСАНИЕ
Ритм: синусовая браликардия
Частота: 55 в 1 мин
Интервалы: P—R 0,14 с; Q—R—S 0,10 с; О—Т 0,44 с
Угол а: -45 градусов
Нарушения
Редкий ритм сердца. Желудочковые экстрасистолы. Ось QRS отклонена влево. Изменена конечная часть волны Р в отведении VI. Зубцы Q в отведениях II, III, aVF. QRS типа rSf в отведении VI. Депрессия сегмента ST в отведениях II, V5, V6. Инверсия волны Т в отведениях II, III, aVF. Волна Т в отведении V5 уплощена. Двухфазные волны Т в отведении V6. Волна Т в отведении VI положительная.
Синтез
Синусовая брадикардия. Желудочковая экстрасистолия. Изменения в левом предсердии. ИМ нижней стенки неопределенной давности. Неспецифические изменения ST—T. Огклонение оси QRS влево. Блокада переднего разветвления левой ножки пучка Гиса. Комплекс типа rSr' в отведении VI, который, возможно, является вариантом нормы.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 3. 26, 60, 64, 72, 92, 98. 106.
Комментарии. На данной ЭКГ видно сочегание признаков нижнего ИМ и блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Оба нарушения могут вызывать отклонение оси QRS влево. Появление пика положительного конечного зубца R в отведении aVR, зарегистрированного позже, чем в отведении aVL, свидетельствует о повороте вектора против часовой стрелки в связи с блокадой разветвления пучка Гиса. Необходимо обратить внимание на то, что блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса может уменьшать или маскировать патологические зубцы Q при нижнем ИМ, поскольку' вектор в начале деполяризации направлен вниз. Зубец Q в отведении II при наличии блокады передневерхнего разветвления свидетельствует об одновременном существовании нижнего ИМ. Наличие желудочкового комплекса в форме rSr' в отведении VI затрудняет дифференциальный диагноз. Этот феномен может быть вызван блокадой передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гига, но может являться и вариантом нормы. Его альтернативная трактовка — неполная блокада правой ножки пучка Гиса. В данном случае г и г' имеют низкую амплитуду, меньшую, чем у зубца S. Поскольку такая форма желудочкового комплекса отмечена только в отведении VI, налицо, скорее всего, вариант нормы.
ЛИТЕРАТУРА: Fischer. Wamer (Am Heart J), Friedman (c. 164). Marriott (c. 79). Chou (c. 93).
192
В-4 Анамнез
Мужчина в возрасте 57 лет испытывает ощущение дискомфорта в груди.
193
В-4
ОПИСАНИЕ
Ритм: ускоренный ритм из АВ-соелинения
Частота: 100 в 1 мин
Интервалы: P—R 0,10 с; Q—R—S 0,08 с; Q—T 0,32 с
Угол а: 30 градусов
Нарушения
Инвертированные волны Р в отведениях II, III, aVF с коротким интервалом P—R. Элевация ST в отведениях I, II, III, aVL, aVF, V2-V6.
Синтез
Ускоренный ритм из АВ-соединения. Элевация ST подозрительна в отношении острого повреждения миокарда нижней, боковой и передней стенок.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 23, 100.
Комментарии. Ускоренный ритм из АВ-соединения чаще встречается у пациентов с заболеваниями сердца. Этот ритм можно назвать также непароксизмальной тахикардией из АВ-соединения. Введенный термин подчеркивает отличие данного ритма от пароксиз-мальной АВ-тахикардии, часто являющейся формой суправентрикулярной реципрокной тахикардии. Зарегистрирована легкая, но отчетливая элевация ST в отведениях I, II, III, aVL и aVF, в грудных отведениях, что может свидетельствовать о формировании передневерхушечного и бокового ИМ. Так как зубцы Q пока не появились, в данном случае правильнее будет отметить лишь наличие изменений ST, не ставя диагноз ИМ. Элевация ST везде обращена выпуклостью вверх, что характерно для повреждения миокарда. Однако генерализованный характер изменений позволяет предположить наличие перикардита.
194
В-5 Анамнез