Выбор медикаментозной терапии при гб (Профилактика, диагностика и лечение аг. Российские рекомендации, 2008 год)

Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. Преимущество низкодозовой монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора лекарства больной не будет принимать еще один лишний препарат. Однако стратегия монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного средства с частой сменой лекарств и их дозировок, что лишает врача и больного уверенности в успехе и, в конечном итоге, ведет к снижению приверженности пациентов к лечению. Это особенно актуально для больных АГ 1 и 2 степени, большинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения АД и не мотивированы к лечению.

При комбинированной терапии в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с другой, минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных к лечению. Недостатком комбинированной терапии служит то, что иногда больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости. Пациентам с уровнем АД более 160 и 100 мм рт. ст., имеющим высокий и очень высокий риск, полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения. У части пациентов контроль АД не может быть достигнут при использовании 2-х препаратов. В этом случае используется комбинация из трех и более лекарственных средств.

Для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущества таких препаратов – в большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности АД и, как следствие, более стабильном контроле АД. В перспективе такой подход к терапии АГ должен эффективнее снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений и предупреждать ПОМ.

Самарскими региональными требованиями к оказанию медицинской помощи (2006 г.) предусмотрено применение следующих пероральных антигипертензивных средств в амбулаторно-поликлинических условиях (приводятся целевые конечные дозы):

1. Диуретики:

- Гидрохлоротиазид (гипотиазид) 25 мг 1 раз в день

- Индапамид (арифон-ретард, индапамид Никомед) 1,5 мг 1 раз в день

2. β-АБ:

- Атенолол 50 мг 2 раза в день (только при I стадии)

- Бетаксолол (локрен) 20 мг 1 раз в день

- Бисопролол (конкор, конкор-кор) 5 мг (при I стадии) или 10мг (при II-III стадии) 1 раз в день

- Метопролол (беталок, беталок ЗОК, эгилок) 50 мг (при I стадии) или 100 мг (при II-III стадии) 2 раза в день

- Карведилол (акридилол) 25 мг 2 раза в день (только при II-III стадии) (обладает также и альфа-адреноблокирующим эффектом)

3. ИАПФ:

- Периндоприл (престариум) 4 мг (при I стадии) или 8 мг (при II-III стадии) 1 раз в день

- Эналаприл (багоприл, берлиприл, эднит, энам) 10 мг (при I стадии) или 20 мг (при II-III стадии) 2 раза в день

- Хинаприл (аккупро) 10 мг (при I стадии) или 20 мг (при II-III стадии) 1 раз в день

- Фозиноприл (фозикард) 10 мг (при I стадии) или 20 мг (при II-III стадии) 1 раз в день

4. БМКК:

- Амлодипин (аронар, кардилопин, нормодипин) 5 мг (при I стадии) или 10 мг (при II-III стадии) 1 раз в день

5. Центральные агонисты альфа-2-адренорецепторов и селективные агонисты имидазолиновых рецепторов:

- Моксонидин (физиотенз) 400 мкг 1 раз в день

6. АРА:

- Эпросартан (теветен) 600 мг 1 раз в день

7. Комбинированные препараты:

- Периндоприл+индапамид (нолипрел-форте) 4/1,25 мг 1 раз в день

- Эналаприл+гидрохлоротиазид (рениприл-ГТ) 20/12,5 (10/12,5) (10/25) мг 1 раз в день (только при II-III стадии).

Возможно использование и альфа-адреноблокаторов (празозин, доксазозин).

В Самарских региональных стандартах оказания амбулаторной медицинской помощи специально указано, что при применении β-АБ следует достигать бета-блокирующего эффекта (рекомендуемая ЧСС в покое 55-60 в минуту).

При назначении и коррекции антигипертензивной терапии необходимо запланировать визит больного к врачу (в среднем через 4 нед.) для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения полученных рекомендаций. При достижении целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты должны планироваться с интервалом 3 мес. для больных с высоким и очень высоким риском и 6 мес. для остальных пациентов.

Лечение ГБ – пожизненное. При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и дозы антигипертензивных препаратов. При снижении дозы и уменьшении числа используемых медикаментов следует увеличить частоту визитов к врачу для того, чтобы удостовериться в отсутствии повторных повышений АД.

Выбор препаратов осуществляется индивидуально, с учетом многих факторов:

• наличие ФР у больного;

• пол, возраст больного;

• наличие ПОМ;

• наличие АКС, МС, СД;

• наличие сопутствующих заболеваний;

• индивидуальные реакции больного на конкретные препараты;

• вероятность взаимодействия с другими лекарствами, принимаемыми больным;

• социально-экономические факторы, стоимость, доступность препаратов.

Некоторые факторы, обосновывающие выбор того или иного антигипертензивного средства или препятствующие его применению, приведены ниже.

Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов

ИАПФ ХСН Дисфункция ЛЖ ИБС Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия Гипертрофия ЛЖ Атеросклероз сонных артерий Протеинурия / микроальбуминурия ФП СД МС	АРА ХСН Перенесенный ИМ Диабетическая нефропатия Протеинурия / микроальбуминурия Гипертрофия ЛЖ ФП СД МС Кашель при приеме ИАПФ	β-АБ ИБС Перенесенный ИМ ХСН Тахиаритмии Глаукома Беременность	БМКК (дигидропиридиновые) ИСАГ (пожилые) ИБС Гипертрофия ЛЖ Атеросклероз сонных и коронарных артерий Беременность
БМКК (верапамил / дилтиазем) ИБС Атеросклероз сонных артерий Суправентрикулярные тахиаритмии	Диуретики тиазидные ИСАГ (пожилые) ХСН	Диуретики калийсберегающие ХСН Перенесенный ИМ	Диуретики петлевые Конечная стадия ХПН ХСН

ПОМ
Гипертрофия ЛЖ Бессимптомный атеросклероз Микроальбуминурия Поражение почек	АРА, ИАПФ, БМКК БМКК, ИАПФ ИАПФ, АРА ИАПФ, АРА
АКС
Предшествующий инсульт Предшествующий ИМ ИБС ХСН ФП пароксизмальная ФП постоянная ПН/протеинурия Заболевания периферических артерий	Любые антигипертензивные препараты β-АБ, ИАПФ, АРА β-АБ, БМКК, ИАПФ Диуретики, β-АБ, ИАПФ, АРА ИАПФ, АРА β-АБ, недигидропиридиновые БМКК ИАПФ, АРА, петлевые диуретики БМКК
Особые клинические ситуации
ИСАГ (пожилые) МС СД Беременность	Диуретики, БМКК АРА, ИАПФ, БМКК АРА, ИАПФ БМКК, метилдопа, β-АБ