Боль в груди

Типичная стенокардия Атипичная стенокардия Несердечная боль

(определенная) (3 признака) (вероятная) ( не связанная с

(2 признака из перечисленных) ишемией миокарда)

(один или ниодного

из перечисленных

1-загрудинная боль характерного признаков)

качества и продолжительности.

2-возникает при физических нагрузках

или эмоциональном стрессе.

3-проходит в покое и(или) после

приема нитроглицерина.

Стенокардия как форма ИБС должна быть дифференцирована со стенокардией, как синдромом других заболеваний, нозологически не относящихся к ИБС. Речь идет об узелковом полиартериите, ревматизме, сепсисе, сифилисе и др. При этих заболеваниях поражение коронарных артерий не связано с атеросклерозом.

Боль в грудной клетке миокардиального происхождения может наблюдаться при пролапсе митрального клапана (ПМК), митральном пороке сердца, гипертрофической кардиомиопатии, миокардитах, при патологическом спортивном сердце и алкогольном поражении сердца и других заболеваниях.

ПМК – один из самых распространенных клапанных пороков сердца. Таблица 4.Боль в груди нетипична для ишемии миокарда, часто колющая, длительна и не связана с физической нагрузкой. Мезосистолический щелчок, выслушиваемый лучше всего на верхушке, - это классический симптом ПМК. Систолический шум следует за щелчком, если имеет место митральная регургитация. ЭхоКГ имеет решающее значение в диагностике ПМК.

В таблице 4 представлены заболевания «состояние, которые могут быть причиной возникновения болей в грудной клетке»

Таблица 4

Причины возникновения болей в грудной клетке.

Сердечно-сосудистые неишемические (некоронарогенные)	Легочные	Желудочно-кишечные	Психические	Другие
- расслаивающееся аневризма аорты; - перикардиты; - ГКМП; -пороки сердца; -тромбоэмболия легочной артерии; -миокардиты; -миокардиодистрофия; -ПМК.	-плеврит; -пневмоторакс; -пневмония; -рак легкого.	Заболевания пищевода: -эзофагит; -спазм пищевода; -рефлюкс-эзофагит; -грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; -опухоль пищевода. Желудочно-кишечные и билиарные заболевания; - опухоль желудка; -язвенная болезнь желудка; -кишечная колика; -холецистит; -панкреатит; -желчная колика.	Состояние беспокойства: -НЦД; гипервинтиляция; -первичная фобия; -психогенная кардиалгия; Аффективные состояния: -депрессия; -соматогенный невроз.	Грудная клетка: - остеохондроз грудного отдела позвоночника; -фиброзит; -травма ребер и грудины; -грудино-ключичный артрит; -межреберная невралгия; -опоясывающий лишай («до стадии высыпания»)

Боль в области сердца – частое явление у лиц, страдающих алкоголизмом. На ЭКГ выявляются неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. При рентгенографии выявляется расширение границ сердца. При ЭхоКГ устанавливают дилатацию левого желудочка. Диагностика алкогольной миокардиодистрофии облегчается при одновременных признаках поражения печени, часты и вегетативные нарушения.

Боли в области сердца при миокардите длятся часами, сутками. При диагностике необходимо учитывать связь с перенесенной инфекцией, повышение температуры тела, лейкоцитоз. При длительном течении развивается кардиомегалия и сердечная недостаточность.

Загрудинная боль при перикардите напоминает стенокардию, но длится от суток и более, усиливается при дыхании, ослабевает в положении сидя и усиливается в положении лежа на спине. На ЭКГ- повышение сегмента ST во всех отведениях. Важное значение имеют данные ЭхоКГ.

Боль в сердце психогенного происхождения бывает при нейроциркуляторной дистонии (НЦД). Одной из разновидностей НЦД можно считать дисгормональную миокардиодистрофию, возникающую у женщин в предклимактерическом и климактерическом периодах.

Кардиалгический синдром при НЦД длительный и упорный. Боль колющая или ноющая, локализуется в области верхушки сердца, купируется приемом валокардина, валидола, седативных препаратов. У больных удается выявить кроме кардиалгического – тахикардиальный, невротический, вегетативно-дистонический, астенический и синдром дыхательных расстройств. ВЭП у большинства больных отрицательная.

Дисгормональная миокардиодистрофия в ряде случаев возникает у женщин молодого возраста, как правило, при гинекологической патологии (чаще миома матки). Боль в сердце напоминает НЦД. Она не связана с физической нагрузкой, но нервно-психическое напряжение четко вызывает или усиливает боль. Многие испытывают приливы жара к голове, онемение пальцев рук, чувства нехватки воздуха. На ЭКГ часто наблюдается уплощение или инверсия зубцов T во многих отведениях, чаще в грудных, что свидетельствует о диффузности процесса в миокарде. ВЭП отрицательная или не доводится до диагностических критериев.

Стенокардию необходимо дифференцировать с множеством некардиальных заболеваний. Это: грудинно-реберный артрит (синдром Титце), опоясывающий лишай, синдром скользящего ребра и весьма частый шейно-грудной радикулит, связанный с остеохондрозом шейного и грудного отделов позвоночника, а так же разнообразные поражения ребер и хрящей, миозиты и травматические поражения грудной клетки.

Вертеброгенная кардиалгия – это довольно интенсивная продолжительная боль за грудиной и в левой половине грудной клетки. Боль связана с положением тела (отсутствуют короткие приступы боли при физической нагрузке), усиливается при пальпации позвоночника, межреберных промежутков и мышц плечевого пояса, ослабевает под влиянием противовоспалительных и анальгезирующих препаратов. Отсутствует эффект от применения нитроглицерина. Однако наличие ярко выраженной симптоматики шейно-грудного остеохондроза с явлениями радикулалгии ни в коем случае не позволяет исключить ИБС. С целью исключения ИБС надо проводить весь комплекс диагностических исследований, независимо от выраженности вертеброгенной патологии.

Болевые ощущения в грудной клетке могут давать заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно пищевода. Эзофагиты, кардиоспазм, дивертикулы и опухоли пищевода могут вызывать боли за грудиной. Частой причиной кардиалгии бывает грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, реже – язвенная болезнь, опухоли желудка, заболевания желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы, одной из причин боли является сопутствующий пептический эзофагит. Боль локализуется в эпигастрии или над нижней третью грудины, часто сопровождается чувством жжения, усиленной соливацией. Боль от раздражения диафрагмального нерва усиливается в связи с приемом пищи, переходом человека из вертикального положения в горизонтальное. Диагностике помогает рентгенологическое исследование в положении больного лежа или с опущенным головным концом.

Дифференциальная диагностика стенокардии требует исключения заболеваний легких и плевры. Боль в грудной клетке может быть проявлением тромбоэмболии ветвей легочной артерии, а также признаком пневмоторакса, пневмомедиастинума или плеврита. Боль в грудной клетке встречается при бронхиальной астме, хроническом бронхите и первичной легочной гипертонии.

Пример формулировки диагноза

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ФК – III. Перенесенный инфаркт миокарда (дата). Блокада левой ножки пучка Гиса. Н II Б, II \ФК (по NYHA).

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ФК – IV. Желудочковая экстрасистолия II класса по Лауну. Н II А, II ФК (по NYHA).

Лечение

Лечение стенокардии преследует две цели: предупреждение развития ИМ и снижение интенсивности приступов стенокардии.

Прежде всего необходимы рекомендации по изменению стиля жизни:

-снижение массы тела при ожирении

-отказ от алкоголя и табакокурения

-рациональное питание

-занятия лечебной физкультурой

Медикаментозное лечение:

Антитромбоцитарные препараты (антиагреганты) следует принимать постоянно. Необходимо учитывать их ульцерогенный эффект.

• Ацетилсалициловая кислота 75 – 100 мг 1 раз/день

• Клопидогрель 75 мг 1 раз/день, принимают не более 1 года.

• Дипиридамол 25 мг 3 раза/день. При ССН III и IV ФК рекомендуется тиклопидин 250 мг 2 раза/день. Дипиридамол и тиклопидин назначают при непереносимости АСК и клопидогреля

Гиполипидемические средства назначаются, если диета и изменение образа жизни не приводят к тем целевым показателям липидов крови, которые желательны для больных ССН, либо при УЗИ выявляются атеросклеротические бляшки в сосудах. Статины также назначаются для постоянного применения.

• Симвастатин 20 мг 1 раз/день

• Аторвастатин 10 мг 1 раз/день

• Флувастатин 40 мг 1 раз/день при ССН I и II ФК

80 мг 1 раз/день при ССН III и IV ФК

Для контроля за побочным действием этих препаратов исследуют аспартат-трансаминазу, аланин-трансаминазу и креатинкиназу крови.

Антиангинальные (антиишемические) препараты

К этой группе относят:

- β-блокаторы, α-, β-блокаторы

- антагонисты кальция

- нитраты

Рекомендуется именно в такой последовательности назначать эти классы лекарственных средств.

β-блокаторы

Абсолютным противопоказанием к их назначению является бронхиальная астма.

• Метопролол 50 мг 2 раза/день

• Бисопролол 5 мг 1 раз/день

• Небиволол 5 мг 1 раз/день

• Бетасолол 20 мг 1 раз/день

• Карведилол 12, 5 мг 2 раза/день

При их применении могут наблюдаться синусовая брадикардия, различные блокады сердца, артериальная гипотония, слабость, нарушение сна.

Антагонисты кальция

Из дигидропиридиновых антагонистов кальция рекомендуются:

• Амлодипин 10 мг 1 раз/день

• Нифедипин - умеренно пролонгированный – «Адалат SL» 30 -100 мг 1 раз/день, значительно пролонгированный – «Осмо – Адалат» 30 – 120 мг 1 раз/день

• Фелодипин 10 мг 1 раз/день

Эти препараты способствуют развитию тахикардии. Их можно назначить больным с синдромом слабости синусового узла (СССУ), нарушенной атриовентрикулярной (АВ) проводимостью, выраженной синусовой брадикардией.

Из недигидропиридиновых антагонистов кальция рекомендуются:

• Верапамил 240 мг 1 раз/день

• Дилтиазем 90 мг 1 раз/день

Эти средства замедляют АВ - проводимость, поэтому они показаны при наджелудочковых аритмиях, но противопоказаны при СССУ и нарушенной АВ- проводимости.

Нитраты

• Нитроглицерин 0,5 мг при приступе

• Изосорбида динитрат 40 мг 3 раза/день

• Изосорбида 5 – мононитрат 60 мг 1 раз/день при ССН I и II ФК,

40 мг 2 раза/день при ССН III и IV ФК

Нитратоподобным действием обладает молсидомин (4 мг 3 раза/день), может быть использован для профилактики стенокардии.

Основным в механизме действия нитратов является:

- венодилатация, уменьшение венозного возврата к сердцу, снижение преднагрузки и потребности миокарда в кислороде

- умеренное расширение артериол в большом и малом кругах кровообращения, снижение постнагрузки на оба желудочка сердца

- уменьшение степени вазоконструкции и устранение спазма коронарных артерий

Частый побочный эффект нитратов – головная боль. При I и II ФК ССН назначают нитраты короткого действия за 5-10 минут до предполагаемой физической нагрузки, которая может вызвать приступ стенокардии.

При III и IV ФК ССН назначают нитраты пролонгированного действия.

Миокардиальные цитопротекторы, обладающие антиангинальным действием, назначают при всех ФК ССН. Триметазидин медленного высвобождения назначают по 35 мг 2 раза/день. Алгоритм медикаментозной терапии стабильной стенокардии представлен в таблице 5.

Таблица 5

Алгоритм медикаментозной терапии стабильной стенокардии.

К

Короткодействующие нитраты сублингвально (таблетки, спрей)

упирование боли Стабильная стенокардия Уровень доказательств

Прогноз Симптомы

В

Аспирин 75-100 мг\сут

Лечение направленное А

на улучшение прогноза

Противопоказание

например аллергия

Клопидогрель

75 мг\сут

В

А

А А

В А

Симптомы сохраняются Плохая переносимость

после оптимизации дозы (например, утомляемость)

или противопоказания

С

Добавить АК или длительно действующий нитрат

АК* при длительно действующем нитрате

имптоматическое

лечение

А\В

Симптомы сохраняются после Неперносимость Симптомы сохраняются

оптимизации дозы после оптимизации дозы

Заменить на другой АК или длительно действующий нитрат

Нитрат+АК

Оценить возможность реваскуляризации миокарда.

В\С

Симптомы сохраняются после

оптимизации дозы

*следует избегать применения коротко действующих дигидропиридиновых АК, если больной не получает ß-АВ

При ССН I ФК базисная медикаментозная антиангинальная терапия, как правило, не проводится, назначаются аспирин, предуктал. При ССН II ФК антиангинальная терапия проводится одним из трех антиишемических средств. При сочетании ССН с АГ, синусовой тахикардией, аритмиями, предпочтение отдают β-блокаторам, так как доказано их благотворное влияние, снижающее риск и частоту повторного инфаркта. Антагонисты кальция показаны при сопутствующей бронхиальной астме, ХОБЛ, АГ, наджелудочковой аритмии (верапамил), облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей. Рекомендуются больным молодого и среднего возраста, ведущим активный образ жизни. Нитраты назначаются при наличии противопоказаний к β-блокаторам, сопутствующей сердечной недостаточности. Предпочтительны лицам пожилого возраста, ведущих малоподвижный образ жизни. При ССН III ФК назначаются два антиангинальных препарата: β-блокатор + антагонисты кальция, антагонисты кальция + нитраты, β-блокатор + нитраты. При отсутствии эффекта через неделю следует перейти на комбинацию из трех препаратов. Параллельно проводится терапия антиагрегантами и статинами. В случае недостаточного антиангинального эффекта целесообразно назначение триметазидина. При ССН IV ФК проводится комбинированная терапия препаратами всех трех основных групп. Обязательно назначение антиагрегантов и статинов. Триметазидин используют для усиления антиангинального эффекта. При непереносимости нитратов назначают молсидомин. Для длительного лечения ССН применяются только пролонгированные формы β-блокаторов, антагонистов кальция и нитратов.

Требования к режиму труда, отдыха, реабилитации

Физическая реабилитация, основной метод которой – дозированные физические тренировки. Для контроля за уровнем физической нагрузки целесообразно использовать ЧСС. Ориентировочно, оно должно быть на 10-12 уд/мин ниже того уровня, при котором появляются ангинозная боль, одышка, ощущение усталости. При ССН I ФК дозированные физические тренировки проводят 4-5 раз в неделю. Используются ходьба, лыжные прогулки, плаванье. Упражнения выполняют в стабильном темпе, но допустимы ускорения. После 6-7 недель, при отсутствии ангинозных приступов, физическую нагрузку можно увеличить, включив в тренировки бег трусцой на короткие дистанции, спортивные игры. Каждые 6 месяцев необходим врачебный осмотр, ЭКГ. При ССН II ФК дозированные физические нагрузки проводятся 3-4 раза в неделю. Это ходьба с постоянной скоростью под контролем ЧСС продолжительностью 45-60 минут (допускаемы минутные ускорения). Также предусматриваются ежедневные прогулки, во время которых больной должен проходить 5-7 км. После 6-7 недель тренировок можно рекомендовать бег трусцой в течение нескольких минут. Еще через 2-3 месяца допускаются лыжные прогулки, плаванье. Один раз в 2 недели необходим контроль врача, ЭКГ. При ССН III ФК дозированные физические тренировки проводятся в виде медленной ходьбы без ускорений в темпе ниже болевого порога. При улучшении состояния передвигаться следует со скоростью 3-5 км/ч в течение 20-60 минут. Помимо этого рекомендуется выполнять дыхательные и легкие физические упражнения 1 раз в 5 дней. Не реже одного раза в 5 дней показаны дни отдыха. При ССН IV ФК рекомендованы пешеходные прогулки в темпе 60-70 шагов в минуту и индивидуально подобранная лечебная физкультура в щадящем режиме, длительностью 15-20 минут под контролем ЧСС в зоне безопасной частоты.

Психологическая реабилитация. Наиболее доступны: рациональная психотерапия, групповая психотерапия (коронарный клуб) и аутогенная тренировка.

Противопоказанные условия труда. Независимо от ФК ССН абсолютно противопоказаны:

-работа, связанная с постоянным или эпизодическим значительным физическим перенапряжением (грузчик, сталевар, каменщик, молотобоец и т.п.)

-работа, связанная с условиями, представляющими опасность для окружающих в случае внезапного прекращения (летчик, диспетчер)

-работа на высоте и в экстремальных условиях

-работа, связанная с воздействием сосудистых и нейротропных ядов (табачная промышленность, контакт с бензином, повышенное содержание окиси углерода)

При ССН II ФК противопоказано:

-энергозатраты выше 4,2 ккал/мин (работа фрезеровщика, сварщика, токаря, закройщика верхней одежды и т.п.)

-выраженное нервно-психическое напряжение (административная работа большого объема, работа на конвейере)

-работа в полевых условиях, вдали от населенных пунктов

-работа, связанная с постоянным пребываниям в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях

При невозможности рационального трудоустройства больные с ССН I и II ФК направляются на МСЭК для определения III группы инвалидности.

У больных с ССН III ФК трудоспособность значительно ограничена. В основном они являются инвалидами II группы. Трудоустройство возможно только в условиях легкого физического и умственного труда.

Больные с ССН IV ФК нетрудоспособны.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям.

Основными принципами диетотерапии являются:

-ограничение общего потребления жиров до 70 г (из них ⅔ должно приходиться на растительные)

-резкое уменьшение потребления насыщенных жирных кислот (животные жиры, сливочное масло, яйца)

-увеличение потребления продуктов, обогащенных полиненасыщенными жирными кислотами (растительные масло, птица, морские продукты, рыба)

-увеличение потребления клетчатки и сложных углеводов (овощи, фрукты); количество клетчатки в диете – 35 г в день

-замена при приготовлении пищи сливочного масла растительным

-резкое снижение продуктов, богатых холестерином (печень, почки, мозги, яйца, жирное мясо, сливочное масло, свиной и бараний жир)

-снижение потребления поваренной соли до 5 г в день

Исходы заболевания и осложнения

Улучшение выражается в урежении частоты приступов, уменьшении интенсивности болей, увеличении толерантности к физическим нагрузкам. Время достижения – 3 месяца. Стабилизация выражается в отсутствии как положительной, так и отрицательной динамики в течении заболевания; при стабильном течении на протяжении года необходима консультация кардиохирурга для решения вопроса об АКШ.

Прогрессирование заболевания выражается в переходе в более высокий ФК, в появлении нарушений ритма, признаков недостаточности кровообращения, развитии ИМ. При прогрессировании необходима госпитализация в стационар.

Прогноз

При ССН I и II ФК в 65% случаев отмечается улучшение состояния, в 15% – стабилизация и в 10% – прогрессирование и развитие ИМ; при ССН III и IV ФК улучшение наблюдается лишь в 10% случаев, стабилизация – в 75%, прогрессирование и развитие ИМ – в 5%.

Экспертиза нетрудоспособности

Критерии временной утраты трудоспособности: учащение приступов, возникновение нарушений ритма и проводимости. Ориентировочные сроки временной утраты трудоспособности при ССН II ФК – 6-10 дней. Трудоспособными следует признавать больных с ССН I и II ФК без значительных нарушений ритма и СН не более IIА стадии, работающих в допустимых профессиях, условиях и видах труда.