Задачи для самостоятельного контроля знаний

Задача 1

Больной Ю., 45 лет, жалуется на резкую головную боль пульсирующего характера, головокружение, сердцебиение, потливость. Состояние ухудшилось внезапно, без предвестников, в течение 20-30 мин.

Страдает гипертонической болезнью в течение 8 лет. Подобные ухудшения наступают 1-2 раза в год. Страдает сахарным диабетом 2-го типа.

Общее состояние больного средней тяжести, возбужден. Отмечается гиперемия кожи лица и шеи. Влажность кожи повышена. В легких везикулярное дыхание. Левая граница сердца смещена на 1 см кнаружи от левой срединно - ключичной линии. Тоны сердца громкие, акцент II тона в зоне аорты, ритм сердца правильный. ЧСС – 90 в минуту, пульс напряжен. АД – 200 и 110 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет.

Вопросы

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику по синдрому артериальной гипертензии.

3. Назначьте план обследования и лечения.

Эталон

1. Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, очень высокий риск. Гипертонический криз.

2. Опухоль головного мозга, гипертоническая болезнь, хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия, стеноз почечных артерий, коарктация аорты, синдром Иценко-Кушинга, первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна), феохромоцитома, эритремия, лекарственная артериальная гипертензия.

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, уровень креатинина, глюкозы крови, липидный спектр крови, электрокардиограмма, эхокардиограмма, консультация окулиста, анализ на микроальбуминурию. В экстренном порядке сульфат магния внутривенно, лазикс. В плановом порядке ингибиторы АПФ в комбинации с диуретиками (арифон), при недостаточном эффекте добавить селективные бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция.

Задача 2

Больной С., 54 лет, страдающий стабильной стенокардией напряжения II ФК, стал ощущать перебои в работе сердца, одышку при большой физической нагрузке, чувство "замирания и остановки" сердца. Больной встревожен.

Из анамнеза: перенёс инфаркт миокарда 5 лет назад.

При обследовании общее состояние средней степени тяжести. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Отмечается меняющаяся громкость тонов сердца, 10—12 экстрасистол в 1 минуту. ЧСС – 78 в минуту. АД – 130 и 80 мм рт. ст. Другой патологии не обнаружено.

Вопросы

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие изменения характерны для ЭКГ больного?

3. Напишите план лечения.

4. Какие из антиаритмических препаратов относятся к препаратам первого ряда у данного больного?

Эталон

1. ИБС. Стенокардия напряжения стабильная II функционального класса. Перенесенный инфаркт миокарда (год). Экстрасистолия. НI, I ФК (по NYHA).

2. Появление на ЭКГ внеочередного комплекса QRS. Желудочковые экстрасистолы: комплекс QRS расширен и деформирован, отсутствие зубца Р перед желудочковым комплексом, характерно наличие полной компенсаторной паузы. Наджелудочковые экстрасистолы: комплекс QRS обычной ширины и формы (при отсутствии аберрации проведения импульса по желудочкам), возможно наличие деформированного зубца Р, характерна неполная компенсаторная пауза.

3. Стол 10. Антиангинальные средства, дезагреганты, статины, препараты калия, антиаритмические препараты.

4. Кордарон, бета-блокаторы.

Задача 3

Больной В., 55 лет, обратился к врачу общей практики с жалобами на головные боли постоянного характера, головокружение, быструю утомляемость, снижение работоспособности.

Плохо себя чувствует в течение последнего месяца. В анамнезе ИБС. Стенокардия напряжения стабильная. Артериальное давление не измерялось. У матери больного отмечается повышение АД.

Состояние больного удовлетворительное. Лицо несколько гиперемировано. Подкожный жировой слой развит избыточно. Отеков нет. В легких везикулярное дыхание. Сердце: левая граница относительной сердечной тупости расположена на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. При аускультации тоны сердца тихие, акцент II тона в зоне аорты. Ритм сердца правильный. ЧСС – 72 в мин. АД – 150 и 95 мм рт. ст. Пульс на ногах хорошо пальпируется. Шумы в околопупочной области не выслушивается. Живот мягкий. Печень не пальпируется. Отёков нет.

Вопросы

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику по синдрому артериальной гипертензии.

3. По каким критериям можно установить стадию и степень заболевания?

4. Проведите стратификацию риска заболевания.

Эталон

1. Гипертоническая болезнь, II стадии, 1 степени, риск 4.

2. Опухоль мозга, феохромоцитома, коарктация аорты, гипертоническая болезнь, синдром Иценко-Кушинга, реноваскулярная (вторичная) гипертензия.

3. Стадия гипертонической болезни устанавливается по отсутствию или наличию поражений органов – мишеней и ассоциированных клинических состояний (осложнений), степень артериальной гипертензии - по уровню АД.

4. При наличии ассоциированных клинических состояний (стенокардия) – риск очень высокий (4 группа риска).

Задача 4

Больной Т., 48 лет, жалуется на одышку при умеренной нагрузке, перебои в работе сердца, сердцебиение, жгучие боли за грудиной с иррадиацией под левую лопатку, возникающие при подъеме на 2 этаж, купирующиеся нитроминтом. Сердцебиение и перебои в работе сердца возникли 2 дня назад. В анамнезе — перенесенный инфаркт миокарда с Q.

Общее состояние удовлетворительное. Тоны сердца аритмичные, различной громкости, ЧСС — 108 в минуту, пульс — 96 в минуту, различного наполнения и напряжения. АД 120 и 80 мм рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Печень не пальпируется. Отёков нет. Со стороны других органов и систем патологии не обнаружено.

Вопросы

1. Какое нарушение ритма возникло у больного?

2. Назовите электрокардиографические критерии данного нарушения ритма.

3. Поставьте предварительный диагноз.

4. Дайте рекомендации по лечению и обоснуйте Ваше решение.

Эталон

1. Фибрилляция предсердий с тахисистолией желудочков.

2. Различные интервалы R-R, отсутствие зубцов Р, наличие волн f, возможна альтерация комплексов QRS.

3. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II функционального класса. Перенесенный инфаркт миокарда (год). Фибрилляция предсердий с тахисистолией желудочков, пароксизмальная форма. Н I, II ФК (по NYHA).

4. Дигоксин, кордарон внутривенно. Устранение нарушения ритма. Лечение ИБС.

Задача 5

Больной М., 58 лет, жалуется на перебои в работе сердца и одышку при небольшой физической нагрузке. Аритмия в течение последних 3 лет постоянно.

При осмотре выявлено: тоны сердца различной громкости. ЧСС – 92 в минуту, ритм неправильный. Дефицита пульса нет. Пульс различного наполнения и напряжения. АД – 130 и 80 мм рт. ст. Печень не пальпируется. Отёков на ногах нет. Нижние конечности бледные, прохладные при пальпации. Пульсация бедренных артерий ослаблена с обеих сторон. Пульс на дистальных артериях не определяется. Систолический шум над бедренными артериями.

Вопросы

1. Какое нарушение ритма можно предположить у больного?

2. Назовите электрокардиографические признаки данного нарушения ритма.

3. Поставьте предварительный диагноз.

4. Назначьте лечение больному.

Эталон

1. Фибрилляция предсердий.

2. Различные интервалы R-R, отсутствие зубцов Р, наличие волн f, возможна альтерация комплексов QRS.

3. ИБС. Фибрилляция предсердий с тахисистолией желудочков, постоянная форма. НIIА, II ФК (по NYHA). Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

4. Дезагреганты, ингибиторы АПФ, дигоксин.

Задача 6

Больной А., 65 лет с диагнозом: ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда (2002 год). Обратился к врачу с жалобами на одышку и сердцебиение во время значительной физической нагрузки.

Общее состояние удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца тихие, ритм правильный. Пульс – 76 в мин. АД – 130 и 80 мм рт. ст. Печень не пальпируется. Отеков нет.

Вопросы

1. Какая стадия и функциональный класс хронической сердечной недостаточности у больного?

2. Какие препараты необходимо назначить больному?

Эталон

1. HI, I ФК(по NYHA)

2. Ингибиторы АПФ, дезагреганты, бета-адреноблокаторы.

Задача 7

Больной Д., 77 лет, жалуется на одышку и сердцебиение при незначительной физической нагрузке, ходьбе на 30-50 метров. В анамнезе 3 года назад перенёс инфаркт миокарда с зубцом Q. Ухудшение состояния в течение последних 2-х недель.

Общее состояние средней тяжести. В легких везикулярное дыхание, в нижних отделах ослабленное, здесь же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, акцент II тона в зоне лёгочной артерии. Пульс – 90 в минуту. АД – 110 и 70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 5 см ниже правой рёберной дуги. Отеки нижних конечностей до середины голеней.

Вопросы

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Перечислите методы, которые можно использовать для диагностики сердечной недостаточности у данного больного.

3. Назначьте лечение больному и обоснуйте его.

Эталон

1. ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда (год). Н II Б, III ФК (по NYHA).

2. ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенография грудной клетки, определение уровня мозгового Nа-уретического пептида, тест с 6-и минутной ходьбой.

3. Ингибиторы АПФ, антагонисты альдостерона, бета-адреноблокаторы, мочегонные препараты, дезагреганты.

Задача 8

Больной Л., 50 лет, жалуется на головные боли, головокружение, шум в ушах, колющие боли в области сердца, длительные, проходящие после приема корвалола, снижение работоспособности.

Болен в течение 5 лет, когда начали отмечаться повышенные цифры АД до 200 и 120 мм рт. ст. Начало заболевания связывает с нервным перенапряжением. Ежегодно лечился в терапевтических отделениях в связи с ухудшением состояния из-за внезапного повышения АД. Под влиянием приема гипотензивных средств (коринфар, клофелин в таблетках) АД быстро снижалось.

Общее состояние удовлетворительное. Подкожный жировой слой развит избыточно. Кожный покров обычной окраски. Отеков нет. В легких везикулярное дыхание. Левожелудочковый толчок пальпируется на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца тихие, акцент II тона в зоне аорты. Ритм сердца правильный. Пульс – 76 в минуту. АД – 190 и 115 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.

При исследовании крови — холестерин 7,2 ммоль/л. В анализе мочи — протеинурия. На ЭКГ — отрицательные Т и смещение вниз сегмента ST в V5-6. Глазное дно — стойкое диффузное сужение артерий сетчатки.

Вопросы

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие признаки подтверждают стадию заболевания?

3. Назначьте лечение данному больному.

Эталон

1. Гипертоническая болезнь, II стадии, 3 степени, риск 4.

2. Гипертрофия левого желудочка. Протеинурия. Стойкое диффузное сужение артерий сетчатки. Холестерин плазмы.

3. Престариум 8 мг (или ренитек 20 мг) + арифон (индапамид), в малых дозах β – блокаторы, лечение дислипидемии (статины под контролем липидного спектра, АЛАТ, АСАТ и КФК).