Дифференциальная диагностика

Основным синдромом является синдром АГ. Дифференциальная диагностика проводится со вторичными (симптоматическими) АГ.

Классификация вторичных АГ и их причины:

1. Ренальные.

А) Ренопаренхиматозные: опухоли почек, поражение почек при системных коллагенозах и васкулитах, хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, поликистоз почек, диабетическая нефропатия (синдром Киммелстила-Уилсона, некоторые авторы относят ко 2-ой группе), туберкулез почек, врожденные аномалии почек.

Б) Реноваскулярные: атеросклероз почечных артерий, фибромускулярная гиперплазия, тромбоз, нефроптоз, сдавление извне опухолями и др.

2. Эндокринные: синдром и болезнь Иценко-Кушинга, гиперальдостеронизм (первичный и вторичный), феохромоцитома, гипер- и гипотиреоз, акромегалия.

3. Гемодинамические: коарктация аорты, недостаточность клапана аорты, эритремия и эритроцитозы, атеросклероз аорты и ее ветвей, полная АВ-блокада.

4. Церебральные (центрогенные): опухоли головного мозга, гипоталамический (диэнцефальный) синдром, последствия черепно-мозговых травм, менингоэнцефалитов.

5. АГ при беременности.

6. Экзогенные: применение оральных контрацептивов, глюкокортикоидов, минералокортикоидов, симпатомиметиков, кофеина, циклоспорина А, эритропоэтинов, ингибиторов МАО в сочетании с продуктами, богатыми тирамином (сыр), лакрицы, трициклических антидепрессантов, наркотических средств (например, кокаина), алкоголя (синдром абстиненции, алкогольный делирий).

Для установления диагноза вторичной АГ должна быть доказана связь повышения АД с вышеперечисленными причинами; само по себе наличие перечисленных заболеваний первичную АГ (ГБ) не исключает.

Больного необходимо целенаправленно обследовать на предмет выявления вторичных АГ, если АГ возникла в возрасте до 30 или после 70 лет, отмечается преимущественное повышение диастолического АД, АГ постоянная и не сопровождается субъективными ощущениями, а также в случае неэффективности «обычной» антигипертензивной терапии или парадоксальной реакции на нее.

Чрезвычайно важно выявление так называемых особых форм АГ:

- Злокачественная АГ. Она диагностируется, если у больного АД стабильно превышает уровень 180 и 120 мм рт. ст., имеется III-IV стадия нейроретинопатии (отек соска зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку, отслойка сетчатки, фигура «звезды»), прогрессирующая потеря зрения, нарастающая ДЭ, СН (вплоть до отека легких) и ПН. При этом отсутствует эффект от комбинации 3 антигипертензивных препаратов в максимальных дозах, в том числе диуретика (рефрактерность к лечению). Как правило, является вторичной АГ, но может наблюдаться и в рамках эссенциальной АГ (ГБ). Злокачественная АГ требует экстренной госпитализации.

- Изолированная систолическая АГ (ИСАГ). Может быть как первичной (ГБ), так и вторичной (атеросклеротическая АГ у пожилых, недостаточность клапана аорты).

- Изолированная диастолическая АГ. Как правило, вторичная.

- Реактивная АГ и изолированная клиническая АГ (офисная АГ, «гипертония белого халата»). Повышение АД может быть реакцией на тяжелую физическую или психологическую нагрузку, боль, травму, операцию. Как правило, этот вариант АГ не является стойким, АД нормализуется после прекращения действия провоцирующего фактора. Изолированная клиническая АГ, при которой регистрируется повышенное АД лишь при медицинском осмотре, а в домашних условиях АД нормально, выявляется примерно у 15% людей, чаще у женщин и пожилых. У этих лиц риск сердечно-сосудистых заболеваний меньше, чем у больных с «обычной» АГ. Однако, по сравнению с нормотониками, у этой категории чаще наблюдаются органные и метаболические изменения. Часто изолированная клиническая АГ трансформируется в ГБ. При выявлении помогает суточное мониторирование АД и самоконтроль АД.

- Обратным феноменом для изолированной клинической АГ является изолированная амбулаторная (домашняя, маскированная) АГ, которая выявляется у 12-15% лиц в общей популяции. При этом в медицинском учреждении выявляются нормальные величины АД, тогда как результаты самоконтроля и/или суточного мониторирования АД указывают на его повышение. У этих пациентов часто наблюдаются ФР, ПОМ, а риск сердечно-сосудистых заболеваний такой же, как и у больных ГБ.

Необходимо исключение псевдогипертензии. Она возникает вследствие того, что у пожилых ригидная стенка плечевой артерии, пораженная атеросклеротическим процессом, кальцинозом, не сдавливается манжетой тонометра, несмотря на нормальное АД в самой артерии. В диагностике помогает прием Ослера. Наличие псевдогипертензии подтверждается, если разница измерений АД пальпаторным и аускультативным методом превышает 15 мм рт. ст., а также при нормальном АД в пальцевых артериях, измеренном специальным аппаратом.