Глава III Фибрилляция предсердий

Нозологическая форма	Код по МКБ-10
Фибрилляция предсердий	I48

Определение

Фибрилляция предсердий (ФП) – частая (более 300 импульсов в минуту) неритмичная дезорганизованная электрическая активность предсердий, которая приводит к прекращению сокращения предсердий как единого целого. ЭКГ-критерии ФП: отсутствие зубца Р во всех отведениях, разное расстояние R-R (аритмичность комплексов QRS), появление нерегулярных волн f, чаще всего в отведениях II, III, а также в aVF и V₁-V₂, различной амплитуды комплексов QRS в одном и том же отведении (феномен электрической альтерации).

Термин “мерцательная аритмия”, ранее применявшийся в России для обозначения этого вида нарушения ритма сердца, в настоящее время считается устаревшим.

Эпидемиология

ФП - самая распространенная аритмия в клинической практике. На ее долю приходится более 30% всех госпитализаций, связанных с нарушениями ритма. Распространенность ФП увеличивается с возрастом, составляет в общей популяции 0,4%; в возрасте до 60 лет менее 1%, а после 80 лет более 6%. ФП чаще встречается у мужчин, при ХСН и при клапанных пороках сердца.

Этиология и патогенез

ФП чаще всего встречается при ИБС, клапанных пороках сердца, КМП, тиреотоксикозе, миокардитах, а также при употреблении больших количеств алкоголя (синдром “праздничного сердца”).

Возникновение ФП связывают с наличием электрической негомогенности миокарда предсердий. Возникают волны возбуждения с круговыми движениями вокруг устья полых вен, от которых в свою очередь возникают другие волны, вызывающие возбуждение волокон предсердий по механизму re-entry. Характернейшей особенностью фибрилляции предсердий является беспорядочный ритм желудочков, что связано с постоянно меняющейся степенью АВ-проводимости и задержкой в АВ-узле части импульсов, хаотично возникающих в предсердиях.

В результате выключения предсердного компонента из работы сердца происходит снижение сердечного выброса на 20% (а при тахисистолии желудочков – на 25-30% и более). Особенно опасно отсутствие координированных систол предсердий для больных с нарушением диастолической функции желудочков, с ригидными, малоподатливыми стенками последних. У таких больных (при АГ, гипертрофической КМП, аортальном стенозе, кардиосклерозе и др.) вклад предсердий в наполнение желудочков (конечно-диастолическое давление, конечно-диастолический объем) особенно велик. За счет “ранних” и “сверхранних” (“холостых”) мало- и неэффективных сокращений желудочков падает их КПД. Снижается перфузия внутренних органов, головного мозга. Риск развития ишемических инсультов возрастает в 5-7 раз. Этому способствует и образование тромбов в ЛП с последующей тромбоэмболией артерий большого круга кровообращения. Образование тромбов является следствием застоя крови в ЛП, а также гиперкоагуляционных сдвигов. В правом предсердии тромбы образуются значительно реже.

Классификация

Согласно МКБ-10, ФП имеет рубрику I48.

Различают:

1. Пароксизмальную ФП – эпизод ФП длительностью до 7 дней (чаще всего не более 24 часов). Она может прекратиться самостоятельно, под влиянием фармакологической или электрической кардиоверсии.

2. Персистирующую ФП – длительность фибрилляции от 7 дней до 1 года. Самостоятельно не прекращается; если принято решение о купировании, то требуется фармакологическая или (чаще) электрическая кардиоверсия.

3. Постоянную ФП – длительно существующая ФП (более 1 года).

Пароксизмальная и персистирующая ФП могут быть как впервые возникшими (впервые выявленными), так и рецидивирующими.

В зависимости от частоты желудочковых сокращений выделяют ФП с брадисистолией, нормосистолией и тахисистолией желудочков. При брадисистолии ЧСС составляет менее 60 в минуту, при нормосистолии – от 60 до 90, а при тахисистолии – более 90 в минуту. Частота желудочковых сокращений у больного с ФП может быстро меняться и зависит от физической или эмоциональной нагрузки, принимаемых препаратов.

Клиника

С ФП могут быть связаны жалобы на сердецебиение (особенно выражена эта жалоба при пароксизмальной и тахисистолической формах ФП), “перебои” в работе сердца, головокружение, общую слабость, кардиалгии. Возможно развитие синкопального состояния.

При объективном исследовании выявляется беспорядочное появление пульсовых волн (аритмия пульса), постоянно меняющаяся амплитуда пульсовых волн (после короткой диастолы наполнение пульсовой волны меньше, после длинной – больше). Возможен дефицит пульса (pulsus deficiens), особенно при тахисистолии желудочков – число сокращений сердца больше количества пульсовых волн на лучевой артерии. Наблюдается непрерывное колебание величин артериального давления. При аускультации сердца определяется абсолютно беспорядочная, аритмичная деятельность сердца (delirium cordis), постоянно меняющаяся громкость I тона, что связано с меняющейся продолжительностью диастолы и разным наполнением желудочков (после короткой диастолы I тон громче).

ФП может усугубить течение ИБС, СН, приводя к развитию ОКС, нестабильной стенокардии, ИМ, отека легких.

Диагностика

Согласно Самарским региональным требованиям к оказанию медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, в перечень лабораторных и инструментальных исследований обязательного ассортимента при постоянной форме ФП входят:

1. регистрация электрокардиограммы (рис. 1);

2. эхокардиография;

3. исследование уровня калия в крови;

4. ОАК.

Эти исследования проводятся всем больным как минимум 1 раз в год.

Перечень исследований дополнительного ассортимента:

1. холтеровское мониторирование ЭКГ;

2. рентгенография легких и сердца (в 3 проекциях);

3. исследование биохимического состава крови: С-РБ, общего белка и его фракций, билирубина, глюкозы, АлАТ, АсАТ, фибриногена, МНО, ПТВ, липидного спектра;

4. исследование уровня свободного Т₄, ТТГ.

Рисунок 1. Электрокардиограмма больного с ФП.

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводят для исключения СССУ (синдрома тахи-брадиаритмии), повторные исследования необходимы для контроля сердечного ритма на фоне лечения. Рентгенография легких проводится для исключения патологии легких (а также для выявления признаков застоя в малом круге кровообращения), рентгенография сердца – для исключения пороков сердца, определения размеров сердца (кардио-торакальный индекс).

С-РБ, фибриноген, общий белок и его фракции определяют, если имеются подозрения на воспалительное заболевание сердца. При выявлении исходного повышения уровня в крови С-РБ и фибриногена требуется их исследование в динамике. Липидный спектр крови исследуется, если есть наследственная отягощенность по дислипидемии, при избыточном весе, а также при внешних признаках дислипидемии (ксантомы, ксантеллазмы). Определение уровня билирубина, АлАТ, АсАТ в крови проводится при подозрении на нарушение функции печени (алкогольная интоксикация как причина ФП), а также при лечении оральными непрямыми антикоагулянтами и антиаритмическими препаратами (в этом случае возможны повторные анализы). Повторные исследования МНО и ПТВ проводят для контроля при применении непрямых антикоагулянтов. Гормональные исследования (свободный Т4 и ТТГ) выполняют для исключения нарушений функции щитовидной железы. Уровень глюкозы крови исследуют при подозрении на сахарный диабет или нарушенную толерантность к глюкозе, при исходной гипергликемии необходимы повторные исследования.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика должна проводиться с другими нарушениями ритма, прежде всего с трепетанием предсердий (по данным ЭКГ), групповой суправентрикулярной экстрасистолией, пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией.

Формулировка диагноза

ИБС. Фибрилляция предсердий с тахисистолией желудочков, персистирующая форма, рецидив от 14.08.2007г.

ИБС. Фибрилляция предсердий с тахисистолией желудочков, постоянная форма, переведена в нормосистолию 20.05.2007г.

Лечение

В случае впервые возникшего пароксизма ФП, при значительном ухудшении состояния больного в связи с пароксизмом ФП (нестабильная гемодинамика: артериальная гипотония, резко выраженная тахисистолия, ОКС, нестабильная стенокардия, ИМ, СН, тромбоэмболические осложнения), а также при невозможности или неэффективности медикаментозной антиаритмической терапии показана экстренная госпитализация.

В то же время следует помнить, что у 50% больных с пароксизмальной ФП происходит спонтанное восстановление синусового ритма.

Первоначально для быстрого и надежного замедления темпа сердечных сокращений вводится дигоксин в/в медленно 0,025% - 0,5-1,0 мл на 20 мл изотонического раствора NaCl, затем для купирования пароксизма (медикаментозной кардиоверсии) - амиодарон (относится к III классу антиаритмических препаратов) 300-450 мг (5 мг/кг) в/в в течение 3 мин. При отсутствии эффекта больной подлежит госпитализации в стационар, где ему в/в капельно вводится амиодарон в той же дозе в 250 мл 5% глюкозы и далее per os 600 мг (суточная доза 1200 мг). При психоэмоциональном напряжении наряду с антиаритмическими показано применение седативных препаратов. При отсутствии “органических” заболеваний сердца возможно применение антиаритмического препарата IC класса пропафенона в дозе 300-600 мг. Доказана эффективность ибутилида (III класс антиаритмических средств), флекаинида (IC класс) и других препаратов для фармакологической кардиоверсии при ФП. В качестве альтернативы может использоваться прокаинамид 0,5 г в/в или в/м каждые 4 часа под контролем АД, до общей дозы 3,0 г.

При невысокой ЧСС, отсутствии выраженных нарушений гемодинамики можно назначить препараты перорально: амиодарон 0,2 г 3 раза в день, прокаинамид 0,5-1,0 г 3-4 раза в день. В предыдущие десятилетия применялся хинидин 0,2-0,3 г каждые 2 часа до восстановления ритма или до суточной дозы 1,2 г (не более 3-4 дней).

При длительности пароксизма свыше 2-3 дней отменяют сердечные гликозиды, назначают варфарин на 2-3 недели в начальной дозе 2,5-5 мг в день внутрь с последующим повышением под контролем МНО (должное значение 2,0-3,0), максимальная суточная доза может быть до 12,5 мг. В дальнейшем проводят кардиоверсию (преимущественно электрическую, разрядом в 100-200 Дж) в условиях стационара с обязательным контролем ЭхоКГ.

После купирования пароксизма ФП необходимо записать ЭКГ.

При частых (чаще 1 раза в месяц) или плохо переносимых рецидивах ФП с нестабильной гемодинамикой показана противорецидивная антиаритмическая терапия. В настоящее время для этой цели наиболее эффективными считаются препараты III класса: соталол в дозе 240-320 мг/сут. и амиодарон, назначаемый в 1-ю неделю по 0,2 г 3 раза в день, во 2-ю – по 0,2 г 2 раза в день, в 3-ю – по 0,2 г 1 раз в день, далее по 0,2 г в день 5 дней в неделю. Наряду с этими препаратами для профилактики рецидивов используют и –АБ. При безуспешности кардиоверсии или частых рецидивах ФП, несмотря на медикаментозную противорецидивную терапию (или при противопоказаниях к ней) большинство авторов рекомендует при условии хорошей переносимости ФП отказаться от попыток восстановления синусового ритма и перевести ФП в постоянную с поддержанием нормосистолии. Если у этих больных ФП сопровождается артериальной гипотонией, ОКС, прогрессированием стенокардии, СН, больных необходимо направить к кардиохирургу (рис. 2).

Рисунок 2. Алгоритм терапевтической тактики при пароксизмах ФП.

Персистирующая ФП должна быть по возможности переведена в синусовый ритм, однако это допустимо далеко не всегда. Чаще для этой цели используется плановая электрическая кардиоверсия в условиях стационара. Противопоказания к кардиоверсии:

1. брадисистолическая форма ФП без применения медикаментозных препаратов;

2. СССУ (синдром тахи-брадикардии) (показана имплантация ЭКС);

3. синдром Фредерика (показана имплантация ЭКС);

4. наличие тромба в предсердиях по данным ЭхоКГ (в том числе внутрипищеводной);

5. тромбоэмболии в анамнезе;

6. ХСН IIБ – III стадии или III-IV ФК;

7. выраженная кардиомегалия, атриомегалия (ЛП более 45 мм);

8. порок сердца, подлежащий хирургическому лечению;

9. гликозидная интоксикация;

10. миокардит;

11. тиреотоксикоз;

12. нарушения электролитного баланса (гипокалиемия);

13. частые рецидивы ФП при неэффективности или невозможности их медикаментозной профилактики;

14. длительность ФП более 1 года (постоянная форма);

15. относительное противопоказание – возраст старше 75 лет.

При наличии противопоказаний к кардиоверсии лечение больного с ФП состоит в поддержании нормосистолии желудочков и профилактике тромбоэмболических осложнений.

В ряде случаев, при неэффективности кардиоверсии или частых рецидивах ФП, несмотря на профилактический прием лекарств (или при противопоказаниях к этим медикаментам) и плохой переносимости ФП, а также при невозможности медикаментозного поддержания нормосистолии при сохранении ФП кардиохирурги проводят катетерную радиочастотную абляцию АВ-соединения с последующей установкой ЭКС.

В качестве препаратов для контроля частоты сокращений желудочков при сохранении ФП в Самарских региональных требованиях к оказанию медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях указаны следующие лекарственные средства:

1. Сердечные гликозиды:

- дигоксин 0,25 мг в день (у больных с ФП с СН)

2. β-АБ (только после относительной стабилизации состояния):

- бисопролол (конкор, конкор-кор) 10 мг 1 раз в день

- метопролол (эгилок, беталок, беталок-ЗОК) 50 мг 2 раза в день

- соталол (сотагексал) 80 мг 2 раза в день (обладает свойствами антиаритмического препарата III класса)

3. БМКК:

- верапамил (лекоптин) 80 мг 2 раза в день

- дилтиазем (алтиазем РР) 90 мг 2 раза в день.

Иногда используют комбинацию дигоксина и β-АБ.

Для профилактики тромбоэмболий предлагается использовать:

1. Дезаграганты:

- ацетилсалициловая кислота 325 мг 1 раз в день

2. Непрямые антикоагулянты:

- варфарин 5 мг 1 раз в день

- фениндион 30 мг 2 раза в день.

Терапию варфарином начинают с вышеуказанной дозы, постепенно повышая ее на 2,5 мг в неделю до достижения МНО 2,0-3,0. При этом МНО необходимо контролировать на этапе подбора дозы не реже 1 раза в неделю, в дальнейшем – не реже 1 раза в месяц. Максимальная суточная доза варфарина 12,5 мг. Выбор препарата (непрямой антикоагулянт или ацетилсалициловая кислота) зависит от группы риска, к которой относится пациент. Предложены различные схемы оценки риска тромбоэмболий, в том числе с ишемическим инсультом, у больных с ФП.

К группе низкого риска относятся больные, не имеющие ни одного фактора риска тромбоэмболий (см. ниже). При этом вероятность ишемического инсульта менее 2% в год.

К группе среднего риска относятся больные, имеющие только один фактор риска из перечисленных: возраст 65-75 лет, сахарный диабет, ИБС, тиреотоксикоз. Частота ишемических инсультов в этой группе больных составляет 2-5 % в год.

В группу высокого риска входят больные, имеющие больше одного фактора риска из вышеперечисленных или возраст более 75 лет, АГ, дисфункцию ЛЖ, инсульт, преходящее ОНМК или тромбоэмболии в анамнезе, митральный стеноз, протезы клапанов, тромб в предсердии. У этих больных риск ишемического инсульта превышает 5 % в год.

Пациентам низкой степени риска рекомендован прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 325 мг/сут. Пациентам средней степени риска рекомендованы либо оральные антикоагулянты (целевое МНО 2,0-3,0), либо ацетилсалициловая кислота 325 мг/сут. Больным высокой степени риска необходим прием оральных антикоагулянтов, и только при противопоказаниях к непрямым антикоагулянтам или отказе больного от них возможно назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 325 мг/сут. Сочетание непрямых антикоагулянтов и ацетилсалициловой кислоты опасно.

Следует воздержаться от тяжелой физической нагрузки, которая потенциально может вызвать сердцебиение.