Глава II Стабильная стенокардия

Нозологическая форма	Код по МКБ-10
ИБС. Стенокардия напряжения	I20.8

Определение

Стабильная стенокардия напряжения (ССН) – термин, обозначающий дискомфорт в груди, соответствующий ишемии миокарда и связанный с ИБС.

Эпидемиология

Наряду с большой распространенностью при этом заболевании имеется высокий риск развития инфаркта миокарда (ИМ). В нашей стране, как и во многих странах, ИБС и ее осложнения являются основной причиной смерти. Только в США число больных со ССН напряжения достигает 16,6 млн. Частота развития ИМ у этих больных составляет 3,0-3,5% в год.

Этиология и патогенез

Снабжение сердечной мышцы кислородом напрямую связано с состоянием коронарного кровотока. ССН, как правило, является следствием атеросклеротического поражения коронарных артерий. Ангинозные симптомы распознаются как стабильные, если они выявляются в течение более 6 недель без существенного ухудшения состояния больного. Для ангинозных симптомов типично появление в условиях, связанных с увеличением потребления миокардом кислорода. Уровень нагрузки, вызывающий приступ стенокардии, является важным критерием при определении тяжести коронарной болезни. На переносимости физических нагрузок основано деление больных ССН на функциональные классы.

Функциональные классы (ФК) стабильной стенокардии напряжения:

I ФК– приступы наступают при нагрузках высокой интенсивности, достигаемая мощность при велоэргометрической пробе (ВЭП) 750 кГм/мин и более, двойное произведение (ДП) – 278 и более.

II ФК– приступы возникают при ходьбе по ровной поверхности на расстояние более 500м при подъеме больше, чем на один этаж. ВЭП – 450 кГм/мин, ДП – 218-277.

III ФК– приступы возникают при ходьбе на расстояние 100-500м, при подъеме на один этаж, ВЭП – менее 300 кГм/мин, ДП – 151-217.

IV ФК– стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, при ходьбе на расстояние менее 100м. ВЭП чаще всего не может быть выявлена, ДП – менее 150.

Клиника, диагностика

Клинический диагноз ставится на основании:

• Данных детального опроса больного

• Внимательного изучения анамнеза.

Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза и уточнения тяжести заболевания, прогноза.

Для стенокардии характерна сжимающая, жгучая, давящая приступообразная (2-3 мин, не более 20 мин) боль в загрудинной или предсердной области слева от грудины, возникающая при физических нагрузках и проходящая в покое или сразу после приема нитроглицерина.

Приступы болей возникают чаще всего в момент физической или эмоциональной нагрузки, сопровождаются страхом смерти, скованностью больного, ощущением удушья. Иногда больные испытывают боли не в сердце, а в местах ее иррадиации (плечо, нижняя челюсть, межлопаточная область). У некоторых больных приступообразная одышка является эквивалентом боли.

При осмотре больного можно выявить признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы в виде «старческой дуги». При пальпации – патологическая пульсация в предсердечной области указывает на наличие аневризмы сердца. При аускультации могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, систолический шум на верхушке сердца (как признак дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации). Вставка 1.

К обязательному лабораторному исследованию относится общий анализ крови (класс I,B) для исключения анемии или эритроцитоза; к дополнительному – исследование в крови уровня глюкозы (класс I,B) при подозрении на сахарный диабет, холестерина (класс I,B), липопротеидов низкой плотности (класс I,B), а так же аспартат-трансаминазы.

Инструментальная диагностика ССН включает: ЭКГ, ЭхоКГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭКГ с физическими упражнениями велоэргометрическая проба (ВЭП), коронарография. Все, кроме ЭКГ, относится к дополнительным видам исследования, к ним же относятся осмотры врача кардиолога и кардиохирурга. ВЭП проводится только больным со ССН I и II ФК.

Вставка 1

Согласно Рекомендациям по введению больных ССН ЕОК 2006 современные руководства по ведению больных ССН включают классы рекомендаций и уровни доказательств (таблица 1 и 2). Это позволяет практикующему врачу объективно оценивать пользу и эффективность различных диагностических и лечебных воздействий.

Приведенные далее в тексте классы рекомендаций и уровни докозательств по ведению больных ССН основаны на Рекомендациях ЕОК 2006.

Таблица 1

Классы рекомендаций

Класс I	Польза и эффективность диагностического или лечебного воздействия доказаны и \или общепризнанны.
Класс II	Противоречивые данные и\или расхождение мнений по поводу пользы \эффективности лечения.
Класс IIa	Имеющиеся данные свидетельствуют преимущественно о пользе \эффективности лечебного воздействия.
Класс IIb	Польза \эффективность менее убедительны.
Класс III	Имеющиеся данные или общее мнение экспертов свидетельствуют о том, что лечение бесполезно \неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным.

Примечание: *Применение класса III ЕОК не оекомендуется.

Таблица 2

Уровни доказательств.

А	Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа.
В	Результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.
С	Общее мнение экспертов и\или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.

ЭКГ

У всех больных с подозрением на стенокардию следует зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях в состоянии покоя(класс I,С). Нормальные результаты ЭКГ в покое не являются редкостью даже у больных с очень тяжелой стенокардией. Однако на ЭКГ в покое могут отмечаться такие признаки ИБС, как перенесенный в прошлом ИМ, гипертрофия левого желудочка, блокада ножек пучка Гиса, нарушения ритма и проводимости.

Велоэргометрическая проба (Класс I,B)

Результаты ВЭП считают «положительными», если в любом отведении зарегистрировано горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST на 0,1 мВ. Абсолютным противопоказанием для пробы являются:

-острая стадия ИМ

-нестабильная стенокардия

-нарушение мозгового кровообращения

-острый тромбофлебит

-тромбоэмболия легочной артерии

-ХСН III-IV ФК (NYHA)

-выраженная легочная недостаточность

-лихорадка

Нецелесообразно выполнять эту пробу при тахиаритмиях, полной блокаде левой ножки пучка Гиса, высоких степенях синоатриальной и атриовентрикулярной блокад.

Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ

Оно необходимо для выявления изменений на ЭКГ во время эпизодов боли в груди и для диагностики безболевой ишемии миокарда (класс IIb,C). Снижение сегмента ST общей продолжительностью в 60 минут – одно из показаний к хирургическому лечению стенокардии. Холтеровское мониторирование помогает оценить эффективность лечения, выявить нарушения сердечного ритма и проводимости (класс I,B), выявить вазоспастическую стенокардию(класс IIa,C).

Эхокардиография

ЭхоКГ имеет важное значение в дифференциальной диагностике некоронарогенной боли в груди, возникающей при стенозе аортального клапана и гипертрофической кардиомиопатии; (класс I,B)дает возможность анализировать как морфологию, так и функцию сердечных структур.

Коронарография

Этот метод занимает центральное место в ведении больных ССН. В настоящее тяжести ИБС. Гемодинамически значимым считается сужение просвета сосуда >50%. Показания к коронарографии определяет кардиохирург.

Дифференциальная диагностика

Распознавание стенокардии – надежный путь диагностики ИБС. Некоторые врачи пренебрегают детальным расспросом, предпочитая сложные инструментальные исследования. Однако лишь квалифицированный расспрос больного и сбор анамнеза в 60% случаев позволяет правильно поставить диагноз ИБС. Таблица 3. Сравнительно часто стенокардия бывает единственным признаком заболевания, когда ни осмотр, ни обследование не позволяют выявить отклонений от нормы.

В таблице 3 представлена клиническая классификация болей в груди (Diamond A.I.,1983).

Таблица 3