Хирургическое лечение

Операция

Показания

Примечания

Эмболэкто­мия

Хроническая ЛГ с выра­женными клиническими проявлениями

Проводится при локализации тромба проксимальнее долевой бифуркации.

Антикоагулянтную терапию и тром­болизис не проводят.

Операция сопряжена с высоким рис­ком и должна производиться в специа­лизированном учреждении

Трансплан­тация лег­кого

Неэффективность меди­каментозного лечения

В большинстве случаев для снижения ДЛА достаточно трансплантации од­ного легкого. Трансплантация обоих легких обеспечивает большее снижение ЛСС и больший функциональный ре­зерв в случае острого отторжения, од­нако эта операция технически сложнее.

Прогноз: двухлетняя выживаемость — 60%. Через 4 года у 50% развивается об­литерирующий бронхиолит (проявле­ние хронической реакции отторжения)

Трансплан­тация ком­плекса серд­це—легкие

Тяжелые проявления ЛГ с сопутствующим врож­денным пороком сердца или дисфункцией ЛЖ

Из-за нехватки доноров выполняется редко

Название

Описание

Результаты

Примечания

Аденозин при ЛГ (J. Am. Coll.

Cardiol. 1992;

19:1060)

Число больных — 15.

Больным с ЛГ вводили

аденозин в/в в виде ин­фузии с начальной ско­ростью 50 мкг/кг/мин и

повышением ее каждые

2 мин до максимально

эффективной

Снижение ЛСС в среднем на 37%.

Реакция ЛСС на аденозин напоми­нала таковую на

нифедипин. Аде­нозин снижал ЛСС также в 6 случаях, когда нифедипин

был неэффективен

Благодаря очень Непродол-житель­ному, но мощно­му сосудорасши­ряющему дейст­вию однократное

введение аденози­на безопасно и эффективно. Аде­нозин назначают в виде инфузий; для длительной

терапии он не го­дится

Антагони­сты каль­ция в высоких дозах

при первич­ной ЛГ (N. Engl. J.

Med.1992;

327:76)

Число больных — 64.

Больных с первичной ЛГ

лечили большими доза­

ми антагонистов каль­ция (нифедипин 240 мг/сут, дилтиазем

720 мг/сут). Срок наблюдения — 5 лет; сравнива­ли выжива-емость при наличии чувствительно­сти к антагонистам каль­ция (1-я группа) и в ее от­

сутствие (2-я группа)

При наличии чувствитель-ности к антагонистам

кальция 5-летняя

выживаемость — 95%, в ее отсут­ствие—36%. В 1-й

группе — улучше­ние функциональ­ного класса и об­ратное развитие

гипертрофии ПЖ

Чувствитель­ность к антагони­стам кальция от­мечалась лишь в 26% случаев. Под­бор дозы проводить очень осто­рожно

Антикоагу­лянты при

первичной

ЛГ (N. Engl. J.

Med.1992;

327:76)

Нерандомизированное

испытание варфарина

при первичной ЛГ на

фо­не больших доз антаго­нистов кальция. Учиты­валась сопутствующая

терапия

В группе больных с

отсутствием эффе­кта от антагони­стов кальция при­

ем варфарина при­вел к значительно­му увеличению вы­живаемости (в те­чение 1 года — 91% против 52%; в течение 3 лет — 63% против 31%)

Антикоагулянты

эффективны при ЛГ различного происхождения

Проста­гландин I₂ при первич­ной ЛГ

(Ann. Int.

Med. 1990;

112:485)

Число больных — 24.

Больные с первичной

ЛГ, не поддающейся те­

рапии вазодилататорами

для приема внутрь. Дли­

тельность рандомизиро­ванного испытания —

8 нед, нерандомизиро­ванного — до 18 мес

Стойкое снижение ЛСС на 8 ед, ДЛА — на 10 мм рт. ст.; по предварительным

данным — повы­шение выживаемо­сти

Метод выбора при ЛГ, не поддаю­щейся терапии

препаратами для приема внутрь.

Для в/в инфузий требуется установ­ка постоянного

катетера

Название

Описание

Результаты

Примечания

Нифеди­пин при

Вторичной ЛГ (Am. J. Cardiol.

1993; 71:1475)

Число больных — 30.

Больным с ЛГ, вызван­

ной коллагенозом либо

циррозом печени, назна­чали нифедипин в макси­мально эффективной до­зе

Снижение ЛСС бо­лее чем на 30% — лишь в 5 случаях.

Снижение ДЛА бо­лее чем на 33% — в 1 случае. В полови­не случаев лечение

принесло вред

Антагонисты кальция при вто­ричной ЛГ обыч­но неэффективны и даже вредны. Ле­чение требует тща­тельного наблюде­ния за больными

Снижение

ДЛА после

хирургиче­ской кор­рекции ми­

трального

порока

(Am. J. Сагdiol. 1972: 30:820)

Число больных — 27.

Больные с митральным

стенозом и систоличес­ким ДЛА > 100 мм рт. ст.

Спустя 2 года после опе­рации проводили катете­

ризацию сердца у 15 бо­льных (8 больных к это­му времени погибли)

Снижение систо­лического ДЛА в среднем со 115 мм рт.ст. до 50 мм рт. ст.

ЛГ — не противо­показание для хи­рургической кор­рекции митраль­ного порока

ДЛА после

баллонной

пальвуло-

пластики по поводу тяжело-го митрально­го стеноза (Am. Heart J. 1993;

125:1110)

Число больных — 100.

Больным с тяжелым мит­ральным стенозом про­водили баллонную валь-

вулопластику; у 23 боль­ных систолическое ДЛА

было выше 50 мм рт. ст.

Сразу после вальвуло-пластики сис­толическое ДЛА снижалось в сред­нем с 68 мм рт. ст.

до 46 мм рт. ст.

ДЛА не должно влиять на выбор между протезиро­ванием клапана и баллонной вальвуло-пластикой

Эмболэкто­мия при Л Г,

вызванной

тромбоэм­болией кру­пных ветвей

легочной

артерии

(Ann. Intern. Med. 1987;

107:560)

Число больных — 42.

Больные с тяжелой ЛГ

на фоне хронической

ТЭЛА

Сразу после опера­ции ЛСС снижа­лось в среднем на 60%. 7 больных по­гибли. У осталь­ных за время на­блюдения (28 мес)

произошло улуч­шение функцио­нального класса

Эмболэктомию следует произво­дить только в спе­циализирован­ных центрах из-за сложности самой

операции и после­

операционного ведения

Трансплан­тация лег­кого при ЛГ (Circula­tion 1991;

84:2275)

Число больных — 17.

Нерандомизированное

проспективное исследо­вание гемодинамики по­сле трансплантации лег­кого, выполненной по поводу ЛГ

Снижение систоли­чес-кого ДЛА в среднем с

92 мм рт. ст. до 29 мм рт. ст. (сред­няя длительность

наблюдения — 13 нед). Во всех случаях — улучше­ние функциональ­ного класса до 1—11

Трансплантацию легкого следует рассматривать

как один из мето­дов лечения ЛГ.

Каждый донор обеспечивает

двух реципиентов

Предсерд­ная септостомия в термина­льной ста­дии легоч­ного сердца (Cathet. Cardiovasc.

Diagn.1991; 24:166)

Число больных — 14. Не­рандомизированная рет­роспективная оценка эф­фективности предсерд­ной септостомии при ЛГ, не поддающейся медика­

ментозному лечению

5 больных погиб­ли. В некоторых случаях наблюда­лось резкое улуч­шение

Метод требует дальнейшего изу­чения. Показа­ния к септосто­мии четко не сформулированы

Ингаляция кислорода в лечении ЛГ при ХОЗЛ

(Am. Rev. Respir. Dis. 1985; 131:493)

Число больных— 16. Длительное лечение ки­слородом при ЛГ, вы­званной ХОЗЛ. Длитель­ность наблюдения —

3 года

Снижение ДЛА у 12 больных, в сред­нем на 2 мм рт. ст. в год. Нормализа­ции ДЛА достичь не удавалось

Ингаляция кисло­рода — единст­венное средство, эффективность которого при ле­гочном сердце до­казана. Вазодила­таторы при ХОЗЛ применять не сле­дует, так как, по­давляя гипоксиче­скую вазоконст­рикцию легочных

артериол, они ухудшают газооб­мен