14 Заболевания перикарда
М. Фрид, Дж. Бэнд
Общие сведения
Определение
Перикардит — это фибринозное, серозное, гнойное или геморрагическое воспаление висцерального и париетального листков перикарда.
Причина перикардита часто остается неустановленной, но есть основания полагать, что в подобных случаях этиология заболевания вирусная. Другие причины: ИМ, уремия, инфекционный процесс (бактериальный, туберкулезный), коллагенозы, лучевая терапия, онкологические заболевания, тупая травма грудной клетки и операции на сердце.
Возможные исходы перикардита — тампонада сердца и констриктивный перикардит
Клиническая картина
Для острого перикардита характерна боль в груди, шум трения перикарда и меняющаяся ЭКГ.
Боль обычно острая, загрудинная, может иррадиировать в оба плеча, в область трапециевидной мышцы, в шею, усиливается при глубоком дыхании (возможен ошибочный диагноз плеврита), кашле, глотании, зависит от положения тела: усиливается в положении лежа на спине, и уменьшается в положении сидя или лежа на животе.
Боль может имитировать синдром острого живота, расслаивание аорты и ИМ. В отличие от приступа стенокардии, который длится от нескольких минут до нескольких часов, при перикардите боль длительная (от нескольких часов до нескольких суток), по характеру острая, а не сжимающая или жгучая, усиливается при глубоком вдохе, связана с движениями и положением тела.
Другие симптомы: одышка, лихорадка, недомогание, миалгия, а также проявления основного заболевания. Первоначальными проявлениями перикардита могут быть также НЖТ и тампонада сердца
Шум трения перикарда — патогномоничный симптом, но его можно пропустить при аускультации, поскольку шум имеет непостоянный характер. В классическом виде это грубый, жесткий, высокочастотный двухкомпонентный шум (систола предсердий и желудочков): в половине случаев имеется третий компонент шума (в период раннего диастолического наполнения желудочков).
ЭКГ меняется у 90%. К ранним изменениям относятся депрессия сегмента PQ (см. с. 178) и корытообразный подъем сегмента ST без реципрокной депрессии в других отведениях и без патологических зубцов Q. Изменения ST и Т носят динамический характер, причем сегмент ST возвращается к изолинии раньше, чем зубец Т становится отрицательным (см. с. 184).
Кроме боли, шума трения перикарда и изменений ЭКГ характерен выпот в полость перикарда; гемодинамическое значение выпота определяется его объемом и скоростью накопления. Ранние симптомы гемодинамически значимого выпота — набухание шейных вен с пологим Y-спадом и крутым Х-спадом на югулярной флебограмме, глухие сердечные тоны и исчезновение шума трения перикарда. Падение АДс на вдохе на 12— 15 мм рт. ст. и более свидетельствует о серьезных нарушениях гемодинамики и требует экстренного вмешательства
Диагностика
В зависимости от предполагаемой причины при перикардите проводят следующие исследования: кожную туберкулиновую пробу, посев крови (при инфекционном эндокардите), вирусологические исследования, проводят тесты на антитела к ВИЧ, серологические исследования на грибы, определяют антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор и СОЭ (при системной красной волчанке, ревматоидном артрите), титр антистрептолизина О (при ревматизме), холодовые агглютинины (при микоплазменной инфекции), гетерофильные антитела (при мононуклеозе), уровень гормонов щитовидной железы (при гипотиреозе), креатинина сыворотки и АМК (при уремии).
При сопутствующем миокардите может повышаться активность сердечных изоферментов, что не позволяет использовать этот метод для дифференциальной диагностики перикардита и ИМ.
Перикардиоцентез и биопсия перикарда имеют довольно низкую диагностическую ценность и показаны только при подозрении на гнойный перикардит, тампонаду сердца и при необходимости хирургического вмешательства (например перикардэктомии)