Тампонада сердца

Этиология

Острый идиопатический, вирусный, опухолевый, послеопера­ционный, уремический или посттравматический (тупая или проникающая травма грудной клетки) экссудативный пери­кардит

Патофизио­логия

Накопление выпота  повышение давления в полости пери­карда  сдавление камер сердца  уменьшение диастоличе­ского наполнения, повышение венозного давления, снижение ударного объема. Сердечный выброс (ударный объем х ЧСС) относительно долго остается почти нормальным за счет ком­пенсаторной тахикардии

Клиническая картина

острая там­понада

хрониче­ская тампо­нада

Может развиться и при небольшом объеме жидкости в полос­ти перикарда.

При осмотре — набухание шейных вен, тахикардия, тахипноэ, возбуждение, спутанность сознания, глухие сердечные тоны. На ранних стадиях АДс может превышать 100 мм рт. ст., ко­нечности остаются теплыми, диурез нормальный. Затем сни­жается АД, нарушается перфузия внутренних органов и разви­вается шок. Появление артериальной гипотонии свидетель­ствует об истощении сердечного резерва и требует немед­ленного вмешательства

Симптомы выражены в меньшей степени и не требуют столь быстрого вмешательства, как при острой тампонаде.

В число проявлений входит одышка, снижение веса, слабость, анорексия

Диагностика

физикаль­ное иссле­дование

ЭКГ

ЭхоКГ

катетериза­ция сердца

Набухание шейных вен. Выраженный Х- спад, отсутствие Y-спада на югулярной флебограмме.

Выраженный парадоксальный пульс: на вдохе АДс снижает­ся на 12—15 мм рт. ст. и более, что обусловлено расширением правых отделов сердца на вдохе, выбуханием межжелудочко­вой перегородки в полость ЛЖ, уменьшением наполнения ЛЖ и падением сердечного выброса. Парадоксальный пульс не может служить патогномоничным признаком тампонады; этот симптом наблюдается также при ХОЗЛ, ТЭЛА, инфаркте ПЖ, реже — при констриктивном перикардите и рестриктив­ной кардиомиопатии. Более того, при тампонаде сердца мо­жет не быть парадоксального пульса, если имеется дефект меж­предсердной перегородки, выраженная аортальная недоста­точность или проводится ИВЛ

При большом объеме жидкости в полости перикарда — низ­кая амплитуда комплекса QRS. Альтернация комплекса QRS наблюдается не только при тампонаде, но и при напряженном пневмотораксе, после ИМ, при тяжелой дилатационной кар­диомиопатии, констриктивном перикардите, тогда как пол­ная электрическая альтернация (зубец Р, комплекс QRS, зу­бец Т) — почти патогномоничный признак тампонады

Жидкость в полости перикарда, диастолическое спадение нижней полой вены, правого предсердия и ПЖ (если нет его гипертрофии). Существенно, что эти изменения могут по­являться относительно рано, еще до гемодинамических нару­шений, и сами по себе не служат показанием для перикардио-центеза

Происходит выравнивание давлений: в полости перикарда, среднего давления в правом предсердии, диастолического дав­ления в ПЖ и ЛЖ, ДЗЛА. В отличие от констриктивного пери­кардита отчетливо проявляется феномен парадоксального пульса, на кривой давления в желудочках нет «диастолическо­го западения и плато», на кривой давления в правом предсер­дии — отсутствующий или пологий Y-спад и крутой Х-спад, нет симптома Куссмауля (подъема давления в правом предсер­дии на вдохе).

При постановке диагноза тампонады нужно ориентировать­ся как на клинические данные, так и на гемодинамические показатели (по данным ЭхоКГ и катетеризации сердца)

Лечение

Неотложный перикардиоцентез. Во время подготовки к пери-кардиоцентезу для временной стабилизации гемодинамики вводят в/в струйно 300—500 мл 0,9% NaCl в течение 30— 60 мин (для возмещения объема) и инотропные средства (изо-преналин, 2—20 мкг/мин, или добутамин, 5—20 мкг/кг/мин).

При рецидивах:

• если долговременный прогноз неблагоприятный — паллиа­тивная субксифоидальная перикардиотомия (часто у таких больных выпот накапливается повторно);

• если долговременный прогноз благоприятный — перикард­эктомия, особенно когда экссудативный перикардит сочета­ется с констриктивным или имеются участки ограниченного накопления выпота. Операционная летальность — 10—15%