Тактика ведения

Клиническая картина

Лечение

Примечания

АД нормаль­ное

тромбоэм­болия мел­ких или

средних вет­вей легочной артерии

тромбоэм­болия круп­ных ветвей легочной

артерии

острая пра­вожелудоч­ковая недос­таточность

инфаркт легкого с

кровохар­каньем

Гепарин, затем вар­фарин

Гепарин не растворяет тромб, но пре­пятствует нарастанию тромба до акти­вации системы эндогенного фибрино­лиза

Гепарин либо тром­болитики (единого мнения нет)

Тромболизис часто приводит к быстро­му растворению тромба, что может иметь значение при полисегментарных или долевых ТЭЛА. Однако влияние тромболизиса на выживаемость не ус-

тановлено

Гепарин либо тром­болитики

Вероятно, тромболитики предпочти­тельнее. В нескольких испытаниях по­казано, что быстрое растворение тром­ба приводит к улучшению функции ПЖ

Гепарин, затем вар­фарин

Кровохарканье обычно незначитель­ное (менее 5—10 мл/сут), имеет вид про­жилок крови в мокроте, в отличие, на­пример, от обильных выделений крови

при митральном стенозе.

Антикоагулянты при кровохарканье не

противопоказаны

антикоагу­лянты и

тромболи­тики

проти­вопоказаны

Установка фильтра в

нижней полой вене либо ее перевязка

Предпочтительнее установка кава- фильтра, за исключением случаев сеп­тической эмболии (см. с. 549).

Осложнения: повторная ТЭЛА (2%). смерть (0,1%), нелетальные осложнения, включая трудность установки кава- фильтра (5%), тромбоз фильтра (2%) и его смещение (50%, почти всегда — без последствий), эрозия стенок вены (10—

20%, обычно без существенных прояв­лений),

обструкция фильтра (у 5% — по­явление или усугубление отеков ног) (Arch. Intern. Med. 1992; 152:1985)

Артериаль­ная гипотония

антикоагу­лянты и

тромболи­тики не про­тивопоказа­ны

антикоагу­лянты и

тромболи­тики проти­вопоказаны

Шейные вены не на­бухшие: восполнение ОЦК, наблюдение.

Шейные вены набух­шие, или артериаль­ная гипотония со­храняется несмотря на восполнение ОЦК: тромболизис.

Для поддержания АД часто требуется в/в введение ино­тропных (добута­мин, амринон) и ва­зопрессорных (дофа­мин, адреналин)

средств

По сравнению с монотерапией гепари­ном тромболитики способствуют более быстрому растворению тромба, что ве­дет к увеличению легочной перфузии, снижению ДЛА, увеличению объема крови в легочных капиллярах.

По данным сцинтиграфии легких, вы­полненной на 1—2-й неделе ТЭЛА. ге­парин и тромболитики восстанавлива­ют перфузию легких примерно одина­ково. Однако после тромболизиса на­блюдается стойкое увеличение объема крови в легочных капиллярах, что сви­детельствует о более полном растворе­нии тромба.

Ни в одном из проведенных испытаний не обнаружено увеличения выживае­мости под влиянием тромболитиков.

Однако быстрое улучшение функции ПЖ вследствие тромболизиса, вероят­но, улучшает выживаемость при тром­боэмболии крупных ветвей легочной артерии

Шейные вены не на­бухшие: восполнение ОЦК, наблюдение.

Шейные вены набух­шие, или артериаль­ная гипотония со­храняется несмотря

на восполнение ОЦК: экстренная ангиопульмо-ногра­фия, эмболэктомия.

Для поддержания АД в/в вводят ино­тропные и вазопрес­сорные средства

Летальность эмболэктомии — 20— 30%.

В стадии клинических испытаний: трансвенозная эмболэктомия и дробле­ние тромба с помощью ротационного катетера (Circulation 1993; 88:1-71)

Повторная

ТЭЛА

на фоне те­рапии анти­коагулянта­ми

без терапии

антикоагу­лянтами

Варианты лечения:

• добавить к тера­пии аспирин;

• добиться увеличе­ния MHO до 3,0— 4,5;

• установить кава- фильтр или произ­вести перевязку

нижней полой вены,

продолжая на­значать варфарин

0 неэффективности антикоагулянтной терапии можно говорить только тогда, когда известно состояние свертываю­щей системы перед повторной ТЭЛА.

Перед принятием решения о дальней­шей тактике необходимо оценить риск кровотечения.

Если установлен кава- фильтр, необхо­дима длительная терапия антикоагу­лянтами во избежание тромбоза фильт­ра и повторного тромбоза глубоких вен.

Пожизненный прием

варфарина

Обследовать на предмет хронического

легочного сердца