Клиниче­ская карти­на

Ранние симптомы ТЭЛА: одышка — 85%, боль в груди — 88%, кашель (в отсутствие ХОЗЛ — непродуктивный) — 50%, чувст­во страха — 59%, кровохарканье (обычно — прожилки крови в мокроте) — 30%, тахипноэ > 20 мин-¹— 92%, повышение альве-олярно-артериальной разницы р02 — 80%, тахикардия > 100 мин-¹ — 44 %, услиление легочного компонента II тона над легочной артерией — 53%, хрипы в легких — 48%, лихорад­ка > 37,8°С (как правило, постоянная) — 43%, тромбофлебит — 32%), шум трения плевры — 20%о, правожелудочковый ритм га­лопа — 34%о. В 80% случаев обычные клинические анализы крови — без патологии (Am. J. Med. 1977; 52:355)

Часто имеется несоответствие между размерами ТЭЛА и кли­ническими проявлениями. Небольшой тромб может вызвать инфаркт легкого и сильные плевральные боли, и, напротив, единственной жалобой при тромбоэмболии крупных ветвей ле­гочной артерии может быть легкая одышка.

Симптомы неспецифичны и могут встречаться при других за­болеваниях

Дифферен­циальный диагноз

ИМ. перикардит, СН, пневмония, бронхиальная астма, ХОЗЛ, рак легких, пневмоторакс, перелом ребер, боли мышечного происхождения, сепсис, психогенная гипервентиляция, лихо­радка неясного происхождения

Течение

Ранняя диагностика и лечение способствуют улучшению со­стояния и в большинстве случаев ведут к полному выздоровле­нию. На фоне своевременно начатого лечения летальность оп­ределяется в большей мере исходным состоянием сердца и лег­ких, чем собственно ТЭЛА. В течение 1—2 нед обструкция ле­гочных артерий исчезает у большинства больных, при этом в первые сутки — у 10—20%. У 65—85% в конечном счете не об­наруживается патологии при сцинтиграфии легких. Хрониче­ская ЛГ развивается лишь в редких случаях (< 1%).

Данные годового наблюдения за 400 больными с ТЭЛА: ранняя летальность — 2,5% (в 9 случаев из 10 — вследствие рецидивов ТЭЛА), повторные ТЭЛА — 8,3% (50% — в течение первой не­дели), общая смертность в течение года —24%, при повторных ТЭЛА — 45%. Основные причины смерти в первые 2 нед после ТЭЛА — инфекции и сердечно-сосудистые осложнения. Смерт­ность выше при сопутствующих онкологических заболеваниях, СН, ХОЗЛ (N. Engl. J. Med. 1992; 326:1240)

Диагностика

Газы арте­риальной крови

В 94% случаев при дыхании атмосферным воздухом рО^ — ни­же 90 мм рт. ст. Определение р02 и альвеолярно-артериальной разницы р02) нечувствительно и неспецифично (Chest 1991;

100:598)

ЭКГ

Применяется скорее для исключения ИМ, чем для диагностики ТЭЛА.

Лишь в 25% случаев имеются синдром S₁-Q₁₁₁-T₁₁₁, отклонение электрической оси вправо, неполная блокада правой НПГ, P-pulmonale (последний характерен для тромбоэмболии круп­ных ветвей легочной артерии с ЛГ и острой правожелудочко­вой недостаточностью). Эти признаки исчезают, как только улучшается функция ПЖ.

Другие возможные нарушения: предсердная и желудочковая экстрасистолия, мерцание и трепетание предсердий

Рентгено­графия грудной клетки

Проводят для исключения пневмонии, СН, опухолей легких, пневмоторакса, поскольку все они могут имитировать ТЭЛА. Высокое стояние правого или левого купола диафрагмы, плев­ральный выпот, ателектаз, полнокровие корней легких, фокаль­ный или параплевральный инфильтрат, внезапный обрыв хода сосуда — неспецифичные, хотя и встречающиеся при ТЭЛА признаки. Симптом Вестермарка (локальное уменьшение ле­гочной васкуляризации) высокоспецифичен, но низкочувстви­телен