20 Заболевания сосудов легких

С. Рич

Сокращения

ДЛА — давление в легочной артерии

ЛГ — легочная гипертензия

Тромбоэмболия легочной артерии

Общие сведения

Распространенность

ТЭЛА — третий по распространенности вид патологии сердеч­но-сосудистой системы после ИБС и инсульта. В США ежегод­но приходится госпитализировать 300 000 больных с ТЭЛА-умирает 50 000 человек.

За последние 10 лет летальность ТЭЛА не изменилась. Без ле­чения она составляет 30%, при рано начатой терапии антико­агулянтами — менее 10%

Этиология

Самая частая причина ТЭЛА — тромбоз глубоких вен под­вздошно-бедренного сегмента. К ТЭЛА предрасполагает ряд общих заболеваний (злокачественные новообразования, СН, ИМ, ДКМП, сепсис, инсульт, эритремия, воспалительные забо­левания кишечника, ожирение, нефротический синдром), а так­же пожилой возраст, прием эстрогенов, длительная неподвиж­ность, появление в крови волчаночного антикоагулянта и син­дромы первичной гиперкоагуляции (дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S, дисфибриногенемия, нарушения обра­зования и активации плазминогена). ТЭЛА часто является мно­жественной, в 2/3 случаев — двусторонней. Правое легкое пора­жается чаще левого, а нижние доли — чаще верхних. У 70% больных с ТЭЛА имеется тромбоз глубоких вен ног. 50% случа­ев тромбоза глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента осложняются ТЭЛА, тогда как при тромбозе глубоких вен го­леней риск ТЭЛА - лишь 1-5%. Тромбоз глубоких вен рук и поверхностный тромбофлебит — относительно редкие причи­ны ТЭЛА

Патогенез

Гипоксемия при ТЭЛА обусловлена сложными механизмами, в том числе — внутрилегочным шунтированием крови и наруше­нием вентиляционно-перфузионных отношений

Тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии может вы­звать резкое повышение ДЛА. Если при этом ПЖ не гипертро­фирован, то его функциональных резервов может оказаться не­достаточно для обеспечения нормального выброса против рез­ко повышенного сопротивления изгнанию. В подобных случаях возникают острое легочное сердце и правожелудочковая недос­таточность, требующие немедленного вмешательства. При ис­ходной гипертрофии ПЖ ударный объем не падает, несмотря на резкое повышение ДЛА. В этом случае ТЭЛА ведет к выра­женной ЛГ без правожелудочковой недостаточности. Проявления ТЭЛА зависят от сердечного выброса (что, в свою очередь, определяется степенью обструкции легочной артерии и функциональными резервами ПЖ) и от сопутствующих фак­торов (болезни легких, дисфункция ЛЖ). Причины осложнений и смерти — тяжелая ЛГ и острая право­желудочковая недостаточность. Тромболизис способствует бы­строму снижению ДЛА и исчезновению правожелудочковой не­достаточности

Основные синдромы

Инфаркт легкого: плевральные боли, одышка, иногда крово­харканье. Наблюдается почти исключительно при левожелу­дочковой недостаточности (из-за низкого коллатерального кровотока по бронхиальным артериям).

Острое легочное сердце: внезапная одышка, цианоз, правоже­лудочковая недостаточность, артериальная гипотония; в тяже­лых случаях — обморок, остановка кровообращения. Возникает при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии, часто — на фоне поражения сердца и легких.

Внезапная одышка без видимых причин. Хроническая ЛГ: одышка, набухание шейных вен, гепатомега­лия, асцит, отеки ног. Обычно развивается при множественной ТЭЛА или нерастворившемся тромбе с ретроградным его на­растанием. Реже является следствием единичного нерастворив­шегося тромба в легочной артерии