Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда

Общие сведения

ИМ — наиболее частая причина острой СН. СН при ИМ раз­вивается из-за снижения сократимости (систолическая дис­функция) и уменьшения податливости (диастолическая дис­функция) ЛЖ.

Несмотря на восстановление кровотока в зоне инфаркта, диасто­лическая и систолическая функции восстанавливаются лишь спустя несколько суток и даже недель (оглушенный миокард).

В зависимости от того, какая часть миокарда не функциониру­ет (включая зону острого инфаркта, рубцы, жизнеспособный, но ишемизированный миокард с плохой сократимостью), про­явления варьируют от незначительно выраженного застоя в легких до резкого снижения сердечного выброса и кардиоген­ного шока.

Кардиогенный шок обычно вызван поражением по крайней мере 40% миокарда ЛЖ, но может возникнуть и при относи­тельно небольшом инфаркте, если поражен ПЖ или имеются такие механические осложнения, как дисфункция папиллярных мышц или разрыв межжелудочковой перегородки.

Помимо ишемии ЛЖ и механических дефектов причиной низ­кого сердечного выброса могут быть брадиаритмии (например АВ- блокада высокой степени) и тахиаритмии (мерцание и тре­петание предсердий, НЖТ и ЖТ).

Больничная летальность колеблется от 6% при сохраненной функции ЛЖ до 80% при кардиогенном шоке

Классификация СН по Киллипу

Тяжесть СН, прогноз и необходимость гемодинамического мо­ниторинга определяют на основании физикального и рентгено­логического исследований (Am. J. Cardiol, 1967; 20:457). Если коронарный кровоток восстановлен, то летальность ниже ука­занной.

Класс I: признаков дисфункции ЛЖ нет; больничная леталь­ность — 6%; мониторинга гемодинамики не требуется.

Класс II: диастолический ритм галопа и умеренный или средне­тяжелый застой в легких; больничная летальность — 30%; тре­буется мониторинг гемодинамики.

Класс III: тяжелый отек легких; больничная летальность — 40%; требуется мониторинг гемодинамики.

Класс IV: шок; больничная летальность — 80—90%; требуется мониторинг гемодинамики

гемодина­мические группы	Клиническая картина	Сердечный индекс, л/мин/м2	ДЗЛА, мм рт.ст.	Больничная летальность
I II III IV	Застоя в легких и признаков гипоперфузии нет	>2,2	<l8	3%
	Застой в легких без ги­поперфузии	>2,2	> 18	9%
	Гипоперфузия (арте­риальная гипотония, холодный липкий пот, нарушение перфузии почек и головного мозга) без застоя в легких­	<2,2	<l8	23%
	Гипоперфузия и застой в легких	< 2,2	>18	51%
N. Engl. J. Med. 1976; 295:1356, 1404.

Тактика при острой систолической сердечной недостаточности^а

^а Тактика при механических дефектах (острая митральная недостаточность, дефект меж­желудочковой перегородки, разрыв стенки ЛЖ) и кардиогенном шоке — см. текст. ⁶ Противопоказана при среднетяжелой и тяжелой аортальной регургитации.