- •9 Сердечная недостаточность
- •Диагностика
- •Лечение Выявление и устранение провоцирующих факторов
- •Обратимая сердечная недостаточность
- •Питание и физическая активность
- •Общепринятая терапия
- •Перспективы медикаментозного лечения
- •Немедикаментозное лечение
- •Лечение осложнений
- •Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда
- •Бессимптомная дисфункция лж
- •Диастолическая дисфункция лж Общие сведения
- •Общие сведения
- •Рестриктивная кардиомиопатия
- •Дигоксин
- •Ингибиторы апф
- •Другие препараты
Диагностика
ЭКГ |
Изменения ЭКГ не специфичны. Патологический зубец Q, уменьшение амплитуды зубца R и признаки аневризмы ЛЖ указывают на ИБС, хотя подобные изменения выявляют и при неишемической кардиомиопатии. Низкая амплитуда комплекса QRS характерна для гипотиреоза, тампонады сердца и амилоидоза, но может встречаться и при других заболеваниях (например ожирении и ХОЗЛ). Полная электрическая альтернация — высокоспецифичный признак тампонады сердца (см. с. 486). Блокада передней ветви левой НПГ, внутрижелудочковые нарушения проводимости и блокады НПГ — частые, но неспецифические изменения. При холтеровском мониторинге ЭКГ обнаруживается частая желудочковая экстрасистолия (80% случаев) и неустойчивая ЖТ (> 40% случаев) |
Рентгенография грудной клетки |
Кардиомегалия (кардиоторакальный индекс > 50%) при хронической СН обнаруживается более чем в 90% случаев. Нечеткий прикорневой легочный рисунок, перераспределение кровотока, увеличение левого предсердия, двусторонний плевральный выпот и кардиомегалия — высокоспецифичные признаки повышения давления в левом предсердии. Однако они присутствуют только в 50% случаев повышения ДЗЛА, а, следовательно, отсутствие рентгенологических признаков не исключает легочного застоя |
ЭхоКГ
|
Один из наиболее информативных методов при СН, ЭхоКГ позволяет различить систолическую и диастолическую дисфункцию ЛЖ, выявить врожденные и приобретенные пороки сердца, аневризму ЛЖ, кардиомиопатии, экссудативный перикардит. тромбоз ЛЖ и другие состояния К типичным находкам относятся снижение ФВ, расширение полости ЛЖ. увеличение его конечно-систолического и конечно-диастолического размеров и уменьшение передне-заднего укорочения. При ДКМП, в том числе ишемической, часто бывают нарушения локальной сократимости ЛЖ. Допплеровское исследование позволяет оценить тяжесть митральной и трикуспидальной регургитации (частых при дисфункции ЛЖ) и систолическое давление в легочной артерии |
Изотопная вентрикулография |
Надежный метод измерения ФВ, конечно-систолического и конечно-диастолического объемов |
Сцинтиграфия миокарда с201Т1 |
Проводится для выявления жизнеспособного миокарда, функция которого нарушена вследствие острой ишемии («оглушенный» миокард, см. с. 88) или выраженного продолжительного снижения кровоснабжения («уснувший» миокард, см. с. 88). Если через 4 ч после введения изотопа обнаружены «фиксированные» дефекты перфузии, то оценивают жизнеспособность миокарда в этих зонах: для этого повторяют введение изотопа и через 24 ч — сканирование. Обширные обратимые дефекты перфузии — показание для КАГ с последующей БКА или КШ |
Позитронно-эмиссионная томография |
Используется для выявления участков «оглушенного» и «уснувшего» миокарда, которые характеризуются нарушенной сократимостью (а в случае «уснувшего» миокарда — и нарушенной перфузией), но нормальным метаболизмом (о чем судят по сигналу глюкозы) |
Исследования функционального резерва сердца и легких |
Показания: • дифференциальный диагноз одышки сердечного и внесердечного происхождения. При нагрузке у больных с одышкой сердечного происхождения наступает анаэробная перестройка метаболизма, поэтому они быстро достигают максимального потребления кислорода (VO2max — точка, в которой происходит увеличение дыхательного коэффициента в результате образования лактата); больные с одышкой легочного происхождения достигнуть VO2mах не в состоянии; • оценка тяжести СН. прогноза и эффективности терапии; • оценка необходимости трансплантации сердца. При VO2 max < 14 мл/кг/мин прогноз неблагоприятный, и требуется скорейшая трансплантация сердца |
Биопсия миокарда
|
Самое частое показание — наблюдение за признаками отторжения после трансплантации сердца Позволяет диагностировать миокардит (в том числе вызванный ВИЧ), кардиомиопатию Чагаса, доксорубициновую кардиомиопатию, поражение миокарда при саркоидозе, системной склеродермии, системной красной волчанке, гемохроматозе |
Резюме |
Симптомы: одышка при нагрузке, утомляемость, ночные приступы сердечной астмы, ортопноэ, набухание шейных вен, диастолический ритм галопа, признаки легочной и гипертензии и венозного застоя, признаки систолической дисфункции ЛЖ. ЭхоКГ: для исключения врожденных и приобретенных пороков сердца, оценки передне- заднего укорочения ЛЖ и ФВ, размеров и объемов желудочков. Изотопная вентрикулография: вместо ЭхоКГ для оценки объемов желудочков и ФВ. Нагрузочные пробы со сцинтиграфией миокарда с 201Tl или изотопной вентрикулографией: для выявления «уснувшего» миокарда. КАГ: для диагностики ишемической кардиомиопатии и оценки возможности проведения БКА и КШ. Биопсия миокарда: проводится в отдельных случаях при подозрении на специфическое поражение миокарда. Исследования функционального резерва сердца и легких: для оценки VO2mах с целью дифференциальной диагностики одышки и отбора больных для трансплантации сердца |