Питание и физическая активность

Физиче­ская актив­ность

При умеренной и среднетяжелой СН длительные периоды стро­гого постельного режима оказывают неблагоприятное влияние на мышечную систему. ОПСС. а также на психологическое со­стояние. Однако полупостельный режим при тяжелой дисфунк­ции ЛЖ позволяет легче переносить дневные нагрузки.

При стабильном течении СН в отсутствие отеков показаны ин­дивидуально подобранные физические нагрузки, такие, как ходьба и езда на велосипеде. Нагрузки средней интенсивно­сти благоприятно влияют на общее состояние и психологиче­ский статус (Lancet 1990; 335:63), хотя влияние их на долгосроч­ный прогноз до конца не изучено.

При СН III функционального класса (одышка при незначитель­ной нагрузке), осложненной аритмиями, и при СН IV функцио­нального класса (одышка в покое) физическую реабилитацию начинают в условиях тщательного мониторинга основных фи­зиологических показателей

Питание

Диета с умеренным ограничением потребления натрия (уме­ренная СН — 3 г/сут, среднетяжелая — 2 г/сут, тяжелая — менее 1,5 г/сут). Ограничение потребления жидкости — только при выраженной гипонатриемии. При ожирении — снижение веса (см. с. 65). При тяжелых нару­шениях липидного обмена — более строгая диета

Антиагре­ганты

НСПВС, в том числе аспирин, ингибируют синтез сосудорасши­ряющих простагландинов, что ведет к ослаблению натрийуре­тического действия диуретиков и противодействует уменьше­нию посленагрузки при лечении ингибиторами АПФ.

В отсутствие таких показаний, как цереброваскулярные заболе­вания и ИБС, НСПВС при СН назначать не следует

Антикоагу­лянты

Варфарин (поддерживать MHO на уровне 2,0—3,0) показан при СН в сочетании с мерцательной аритмией, некальцифициро­ванном тромбе, выступающем в полость ЛЖ, и анамнестиче­ских указаниях на эмболии артерий большого круга и тромбоз глубоких вен голеней.

Целесообразность широкого назначения антикоагулянтов при СН на фоне синусового ритма подвергается сомнению; в недав­них испытаниях обнаружена низкая частота эмболий артерий большого круга в этой группе. В настоящее время в Европе про­водится рандомизированное испытание антикоагулянтов, в ко­тором критерием оценки эффективности служит выживаемость

Диуретики

тиазид­ные

СН характеризуется задержкой натрия и воды, что вначале спо­собствует увеличению наполнения желудочков и усилению их сокращений (по закону Старлинга). а затем служит причиной за­стоя. Диуретики, увеличивающие экскрецию натрия и воды поч­ками. уменьшают застойные явления в результате снижения дав­ления в полостях сердца и уменьшения объемной перегрузки.

Дозу подбирают в зависимости от клинической картины, выра­женности отеков и сухого веса

Показаны при нетяжелой СН без почечной недостаточности.

Их эффективность снижается при более тяжелой СН, когда про­исходит интенсивная реабсорбция натрия в проксимальных ка­нальцах (тиазидные диуретики действуют на уровне дистальных канальцев), и при СКФ < 30 мл/мин (уровень креатинина > 2 мг%). Исключение составляет метолазон, который действует и на проксимальные, и на дистальные канальцы

петлевые

калийсбе­регающие

при реф­рактер­ной СН

побочное действие

Петлевые диуретики (такие, как фуросемид и буметанид) обла­дают мощным диуретическим и натрийуретическим действием; они считаются диуретиками выбора при среднетяжелой и тя­желой СН и при почечной недостаточности

Эффективность монотерапии спиронолактоном, амилоридом и триамтереном ограничена их слабым диуретическим действием. Их назначают в сочетании с петлевыми или тиазидными диуре­тиками для предотвращения гипокалиемии. Необходимо сле­дить за уровнем калия плазмы. Не следует применять калийсбе­регающие диуретики при почечной недостаточности

Варианты терапии: 1) замена одного петлевого диуретика на другой; 2) сочетание петлевого и тиазидного диуретиков; 3) ко­роткий курс в/в терапии диуретиками. В/в введение диуретиков часто оказывается более эффективным, чем прием аналогичных доз внутрь. Короткий курс в/в терапии диуретиками уменьша­ет отек кишечника, что ведет к улучшению всасывания пре­паратов для приема внутрь и повышению их эффективности

Избыточная диуретическая терапия может привести к уменьше­нию преднагрузки и сердечного выброса и возникновению пре­ренальной азотемии. Это особенно важно учитывать в случаях, когда имеется выраженная зависимость сердечного выброса от преднагрузки, например при инфаркте ПЖ и диастолической СН.

На фоне диуретической терапии часто возникают электролит­ные нарушения, предрасполагающие к гликозидной интоксика­ции. К ним относятся гипокалиемия (тиазидные и петлевые диу­ретики), гипомагниемия (петлевые диуретики) и гиперкальцие­мия (тиазидные диуретики)

Инотроп­ные средства

дигоксин

амринон

дофамин

добута­мин

При систолической СН — препарат первого ряда наряду с диуретиками и ингибиторами АПФ.

Увеличивает сердечный выброс и диурез, уменьшает давление наполнения ЛЖ, улучшает функциональный класс.

Отмена дигоксина часто ведет к ухудшению состояния (см. с. 334, испытания PROVED и RADIANCE).

При диастолической СН дигоксин обычно неэффективен (если нет мерцательной аритмии или НЖТ); при ГКМП может увели­чить обструкцию выносящего тракта ЛЖ

Ингибитор фосфодиэстеразы, обладающий мощным инотроп­ным и сосудорасширяющим действием. Применяется вместе с добутамином или вместо него при острой или рефрактерной СН, требующей в/в терапии. Применялся также при тяжелой хронической СН в виде постоянной инфузии в домашних усло­виях, однако влияние этого метода на прогноз не изучено.

В отличие от добутамина, длительная постоянная инфузия, по-видимому, не вызывает привыкания; гемодинамические эффек­ты обычно устойчивые

Применяется преимущественно при СН в сочетании с артери­альной гипотонией. Для увеличения почечной перфузии дофа­мин в низкой («почечной») дозе часто комбинируют с другими препаратами, вводимыми в/в.

Инотропное действие обусловлено как прямой, так и непрямой (высвобождение норадреналина) стимуляцией -адренорецеп­торов.

Дофамин в низких дозах (2 мкг/кг/мин) стимулирует дофами­нергические рецепторы, что вызывает дилатацию почечных, ме­зентериальных и коронарных артерий, увеличение почечного кровотока и диуреза.

В дозе 2—5 мкг/кг/мин преобладают эффекты стимуляции ₁-ад­ренорецепторов, что выражается в увеличении сердечного вы­броса.

В дозах 5—10 мкг/кг/мин и выше преобладает стимуляция -адренорецепторов. в результате чего увеличивается ЧСС, давле­ние наполнения ЛЖ, ЛСС и ОПСС. Воздействие на ЦНС может вызвать тошноту и рвоту. Большие дозы могут привести к уве­личению желудочковой эктопической активности

Применяется при тяжелой острой или рефрактерной СН,

обычно в сочетании с в/в введением вазодилататоров.

Механизм действия: прямая стимуляция ₁-, ₂- и ₁-адреноре­цепторов

Основной гемодинамический эффект — увеличение сердечного выброса. В отличие от дофамина, уменьшает ЛСС. ОПСС и дав­ление наполнения ЛЖ, обладает менее выраженным аритмоген­ным действием. ЧСС обычно не меняется.

При длительной в/в инфузии возможно привыкание вследствие понижающей регуляции адренорецепторов.

При тяжелой хронической СН прерывистая в/в терапия или по­стоянная инфузия в домашних условиях могут улучшить сокра­тимость (Circulation 1984; 69:113), однако влияние на выживае­мость не изучено. В связи с риском аритмогенного действия ско­рость введения — обычно не выше 5—10 мкг/кг/мин

Вазодила­таторы

ингиби­торы АПФ

гидрала­зин + изо­сорбида динитрат

антагони­сты каль­ция

нитро­глицерин

нитро­пруссид натрия

Препараты первого ряда (вместе с диуретиками и дигокси­ном) при систолической СН. При тяжелой бессимптомной дис­функции ЛЖ ингибиторы АПФ применяют в виде монотерапии (испытание SOLVD. см. с. 335). В рандомизированных испыта­ниях показано улучшение функционального класса, уменьше­ние потребности в госпитализации и снижение летальности СН.

Возможно, уменьшают риск внезапной смерти, однако данные на этот счет противоречивы

В плацебо-контролируемом испытании было показано, что на­значение комбинации этих препаратов приводит к улучше­нию функционального класса и увеличению выживаемости

(см. с. 337, испытание VHeFT I; см. с. 335, испытание VHeFT II), однако эффективность ингибиторов АПФ выше.

Помимо сосудорасширяющего действия в больших дозах гидра­лазин обладает прямым инотропным и хронотропным действием

Препараты первого поколения (верапамил, нифедипин, дилтиа­зем) неэффективны и даже опасны (см. с. 336)

Вызывает расслабление гладкомышечных клеток (преимущест­венно в венах), что приводит к увеличению емкости венозного русла и перераспределению ОЦК из малого круга кровообраще­ния в большой. Рекомендуется при СН, сопровождающейся стенокардией, а также при острой или рефрактерной СН, если, несмотря на те­рапию диуретиками, вазодилататорами и инотропными сред­ствами, сохраняется застой в легких.

Эффективность ограничена привыканием

Вызывает выраженное расслабление гладкомышечных клеток, в равной мере действует на артериальное и венозное русло. Сни­жает ОПСС, увеличивает сердечный выброс, уменьшает давле­ние наполнения ЛЖ.

При острой и рефрактерной СН на фоне нормального или по­вышенного АД часто применяют нитропруссид как паренте­ральный препарат первого ряда.

Иногда ЛСС снижается в большей степени, чем ОПСС. Поэтому при дефекте межжелудочковой перегородки нитропруссид мо­жет увеличить сброс слева направо; в этом случае его заменяют гидралазином