- •6 Нарушения ритма и проводимости сердца Дж. ДиМарко Отдельные методы диагностики и лечения аритмий
- •Отдельные виды нарушений ритма и проводимости
- •Мерцательная аритмия Общие сведения
- •Отдельные формы
- •Принципы лечения
- •Достоинства и недостатки различных методов лечения
- •Тактика лечения больных, переживших остановку кровообращения
- •Нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости
- •Синдром слабости синусового узла
- •Синдром каротидного синуса
- •Лечение
- •Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта Общие сведения
- •Лечение
- •Гликозидная интоксикация
- •Аритмогенное действие антиаритмических средств
- •Обмороки Общие сведения
- •Клинические испытания
6 Нарушения ритма и проводимости сердца Дж. ДиМарко Отдельные методы диагностики и лечения аритмий
Метод |
Показания |
Примечания |
Массаж каротидного синуса
|
Как диагностический метод: для определения вида НЖТ и дифференциальной диагностики НЖТ и ЖТ. Как метод лечения: для купирования НЖТ
|
Влияние на различные виды аритмий: • синусовая тахикардия: постепенное снижение ЧСС с возвращением ее к исходному уровню после прекращения массажа; • АВ- узловая тахикардия или реципрокная НЖТ (в том числе — при синдроме WPW): снижение ЧСС, восстановление синусового ритма или отсутствие реакции; • мерцание/трепетание предсердий: снижение ЧСС с возвращением ее к исходному уровню после прекращения массажа; • ЖТ: отсутствие реакции; в редких случаях — восстановление синусового ритма; • АВ- блокада 2 степени типа Мобитц I: усугубление блокады либо отсутствие реакции; • АВ- блокада 2 степени типа Мобитц II: улучшение АВ- проведения либо отсутствие реакции |
ЭКГ с цифровым усреднением |
При низкой ФВ, особенно после ИМ. — для выявления лиц с высоким риском внезапной смерти (см. с. 143). Оценка эффективности катетерной или оперативной деструкции морфологического субстрата аритмии (если поздние желудочковые потенциалы регистрировались исходно) |
Позволяет выявить поздние желудочковые потенциалы, вызванные замедлением проведения в участках пораженного миокарда. Эти участки служат субстратом реципрокной (обусловленной обратным входом волны возбуждения) ЖТ. Метод не используют для подбора терапии |
Постоянная ЭКС
предсердная (AAI)
желудочковая (VVI)
двухкамерная (DDD)
адаптивная (AAIR, VVIR, DDDR)
|
Синдром слабости синусового узла с нормальным АВ- проведением |
Однокамерная ЭКС: стимуляция предсердий, блокируемая их спонтанным возбуждением. ЭКГ—см. с. 196 |
Некоторые гемодинамически значимые брадиаритмии, при которых предсердная ЭКС неэффективна (например мерцательная аритмия). Преходящая полная АВ- блокада при переднем ИМ (с профилактической целью). Невозможность навязать предсердный ритм или устранить предсердные аритмии |
Однокамерная ЭКС: стимуляция желудочков, блокируемая их спонтанным возбуждением. В связи с дискоординацией сокращений предсердий и желудочков возможен синдром кардиостимулятора (головокружение, обмороки, низкий сердечный выброс). ЭКГ—см. с. 197 |
|
Гемодинамически значимые брадиаритмии в условиях, когда двухкамерная ЭКС может существенно улучшить гемодинамику (например при синдроме кардиостимулятора) |
Двухкамерная ЭКС: стимуляция обеих камер, блокируемая их спонтанным возбуждением; стимуляция желудочков в ответ на спонтанное возбуждение предсердий. Двухкамерные кардиостимуляторы сложнее и дороже однокамерных. ЭКГ—см. с. 198 |
|
Вышеперечисленные состоя ния в сочетании с синдромом слабости синусового узла, когда ЧСС при максимальной нагрузке не достигает 100 мин-1 или 70% расчетного максимума (при условии, что больной не получает -адреноблокаторов)
|
Частота импульсов автоматически изменяется в соответствии с потребностями в сердечном выбросе; в качестве показателя этой потребности в разных моделях кардиостимуляторов используется: уровень физической активности, температура тела, минутный объем дыхания и т. д. |
|
Кардиоверсия
|
Купирование устойчивых пароксизмов реципрокной тахикардии |
см. гл. 7
|
Катетерная деструкция
|
АВ - узловая реципрокная тахикардия: разрушение одного из путей проведения в АВ- узле. Синдром WPW: разрушение дополнительного пути проведения. Мерцание/трепетание предсердий: разрушение проводящих путей в предсердия х и деструкция АВ- узла. Устойчивая ЖТ: деструкция морфологического субстрата ЖТ (особенно в области выносящего тракта ПЖ или в системе Гиса—Пуркинье) |
см. с. 217
|
Оперативное лечение
|
Устойчивая ЖТ: аневризмэктомия (при ограниченной аневризме) или иссечение эндокарда под контролем картирования аритмии |
Проводится только в специализированных центрах. Прогноз сильно зависит от функции оставшегося миокарда
|
Достоинства и недостатки антиаритмических средств
Препарат |
Достоинства |
Недостатки |
Примечания |
Класс1а хинидин
прокаинамид
дизопирамид |
Множество препаратов для приема внутрь. Даже при длительном приеме отрицательного инотропного действия обычно нет |
Может вызвать пируэтную ЖТ. Дисфункция ЖКТ — более чем у 30%. Снижение АД при в/в введении. Многочисленные аллергические реакции |
От применения препаратов данного класса постепенно отказываются, отдавая предпочтение другим антиаритмическим средствам (например класса III) и имплантируемым дефибрилляторам
|
Кратковременный курс обычно переносится хорошо. Удобен для в/в применения. Множество препа ратов для приема внутрь |
Гранулоцитопения. Снижение АД при в/в введении. При длительном лечении — появление антинуклеарных антител и волчаночный синдром (более чем у 25%) |
||
Реже других препаратов данного класса вызывает тошноту |
Задержка мочи. Выраженное отрицательное инотропное действие (при СН не назначают). |
||
|
|
Антихолинергическое действие. Запоры |
|
Класс Ib мексилетин, токаинид
лидокаин |
Нет отрицательного инотропного действия
|
Побочное действие на ЦНС и ЖКТ. Токаинид может вызвать агранулоцитоз, поэтому отдают предпочтение мексилетину |
Обычно применяют в сочетании с препаратами классов 1а и III
|
Быстрое выведение |
Годен только для в/в применения |
|
|
Класс 1с флекаинид
пропафенон
|
Почти не оказывает внесердечного побочного действия. Возможен мониторинг уровня в плазме
|
Отрицательное инотропное действие. По данным испытания CAST (см. с. 233), применение флекаинида сопряжено с повышением летальности после ИМ. Повышает порог дефибрилляции и ЭКС |
Применяют только в отсутствие органических поражений сердца
|
Обладает некоторым - адреноблокирую-щим действием
|
Множество активных метаболитов. Повышает порог дефибрилляции и ЭКС. Вызывает нарушения вкусовой чувствительности |
Применяют только в отсутствие органических поражений сердца
|
|
Класс II - адренобло- каторы
|
Множество препаратов различной длительности действия. Мало серьезных побочных эффектов. Увеличивают продолжительность жизни после ИМ |
Часто противопоказаны при ХОЗЛ и общем тяжелом состоянии. Некоторые нетяжелые побочные эффекты ограничивают применение в молодом возрасте
|
Часто применяют для снижения ЧСС при мерцательной аритмии. Используют для профилактики мерцательной аритмии после КШ
|
Класс III соталол
|
Достаточно при нимать 2 раза в сутки. Мало побочных эффектов. Не влияет на порог дефибрилляции |
Вызывает брадикардию. Может вызывать пируэтную ЖТ
|
Эффективнее препаратов класса 1а при угрожающих жизни желудочковых аритмиях (см. с. 233, испытание ESVEM) |
амиодарон
|
Длительное выведение. Редко вызывает пируэтную ЖТ
|
Часто (у 5—10%) вызывает брадикардию. Побочное действие на множество органов и систем (щитовидная железа, легкие, печень, кожа, ЦНС)
|
В настоящее время проводится ряд испытаний амиодарона, назначаемого для длительного профилактического применения (см. с.235)
|
Класс IV дилтиазем
верапамил
|
Имеются формы как для приема внутрь,так и для в/в введения. Хорошо переносится |
Угнетение синусового узла. Противопоказан при систолической дисфункции ЛЖ
|
Часто используют в сочетании с дигоксином для снижения ЧСС при мерцательной аритмии |
Имеются формы как для приема внутрь, так и для в/в введения
|
Часто вызывает запоры. Угнетение синусового и АВ- узла. Противопоказан при систолической дисфункции ЛЖ |
У молодых при употреблении внутрь часто требуются высокие дозы
|