Отдельные виды нарушений ритма и проводимости

Вид аритмии

Лечение

Примечания

Синусовая тахикардия

Устранение основной причины (гиповолемии, анемии, ли­хорадки, тиреотоксикоза и т. д.). Если тахикардия сама по себе служит патогенетическим фактором (например при стенокардии, ИМ), назначают - адреноблокаторы

Часто служит нормальной ре­акцией на стресс.

Медикаментозное подавление рефлекторной (при гиповолемии) или компенсаторной (при дисфункции ЛЖ) тахикардии ведет к резкому снижению АД и усугублению СН.

ЭКГ—см. с. 157

Синусовая

брадикардия

Атропин. 0,6—2.0 мг в/в.

В отсутствие АВ- блокады

предсердная ЭКС предпочти­тельнее желудочковой, так как

обеспечивает координирован­ное сокращение предсердий и

желудочков.

Изопреналин, 2—20 мкг/мин

в/в

Часто — вариант нормы.

Требует лечения, только ес­ли доказано, что она вызы­вает стенокардию, артери­альную гипотонию, обморо­ки, СН, желудочковые арит­мии.

ЭКГ- см. с. 153

Предсердная

экстрасисто­лия

Лечения обычно не требует.

В качестве симптоматического

средства применяют в- адренобло-каторы. Препараты класса 1а также эффективны, но их

применение ограничено из-за

частых побочных эффектов.

Если предсердная экстрасисто­лия вызывает пароксизмы мер­цательной аритмии или НЖТ,

то назначают препараты клас­са 1а, иногда — в сочетании с

блокаторами АВ- проведения ^а

Сама по себе на продолжи­тельность жизни не влияет.

ЭКГ—см. с. 168

Политопная

предсердная

тахикардия

Лечение основного заболева­ния.

Есть сообщения об эффектив­ности метопролола, верапами­ла и амиодарона, однако окончатель-ных данных на этот счет нет.

Кардиоверсия неэффективна

Часто наблюдается при тяже­лых заболеваниях легких. Непосредствен-ной причиной аритмии нередко служит вве­дение катехоламинов и про­изводных метилксантина. Из- за тяжести основного заболе­вания прогноз неблагоприят­ный.

Иногда ошибочно принима­ют за мерцательную арит­мию.

Снизить ЧСС крайне сложно.

так как при политопной пред­сердной тахикардии, в отли­чие от мерцательной арит­мии, все импульсы проводят­ся к желудочкам.

ЭКГ- см. с. 162

Реципрокные

НЖТ

АВ- узловая

Восстановление синусового ритма (поэтапный подход):

• ваготропные приемы (проба

Вальсальвы, массаж каро­тидного синуса);

• аденозин, верапамил или дилтиазем в/в. При СН вме­сто антагонистов кальция

вводят дигоксин;

• прокаинамид или пропафе­

нон.

Предупреждение пароксизмов:

• редкие, короткие пароксиз­мы, протекающие без гемо­динамических нарушений:

только ваготропные прие­мы. В противном случае — катетерная деструкция или постоянный прием блокато­ров АВ- проведения^а;

• при неэффективности блока­

торов АВ- проведения добав­ляют препараты класса 1а или 1с

Наиболее частый вид НЖТ (60% случаев). Импульс цир­кулирует внутри АВ- узла: ан­тероградно он проводится по медленному (а-), ретроград­но — по быстрому (в-) пути.

Аденозин и верапамил восстанав-ливают синусовый ритм более чем в 90% случаев

(Ann. Intern. Med. 1990;113:104). Побочное действие аденозина (приливы, тяжесть в груди, одышка) проявляется в 40% случаев и продолжает­ся менее 1 мин.

Если ЧСС по время НЖТ очень высокая, если паро­ксизмы случаются часто, длятся подолгу, сопровожда­ются обмороками и требуют кардиоверсии, то показано ЭФИ с последующей катетер­ной деструкцией (полное излечение — у 95%).

При наличии шумов на сонных артериях или нарушени­ях

мозгового кровообраще­ния в анамнезе массаж каро­тидного синуса противопока­зан.

ЭКГ—см. с. 159

с участием

дополни­тельных пу­тей прове­дения

см. с. 224, синдром WPW

ЭКГ—см. с. 160

синусовая

Купирование пароксизма: ва­готропные приемы, аденозин,

верапамил, дилтиазем.

Предупреждение пароксизмов:

верапамил. Эффективность ка­тетерной деструкции не изучена

Редкий тип НЖТ.

ЭКГ—см. с. 161

внутри­предсерд­ная

Восстановление синусового ритма: прокаинамид, учащаю­щая ЭКС или кардиоверсия.

Предупреждение пароксизмов:

амиодарон. Эффективность ка­тетерной деструкции не изучена

5% всех НЖТ.

ЭКГ — как при автоматиче­ской предсердной тахикар­дии (см. с.160)

Автоматиче­ская пред­сердная тахи­кардия

Купирование тахикардии: уст­ранение причины, иногда —

- адреноблокаторы.

Радикальное лечение: эффек­тивность катетерной деструк­ции не изучена

5% всех случаев НЖТ. У

взрослых встречается редко.

ЭКГ—см. с. 160

Трепетание

предсердий

Восстановление синусового ритма:

• кардиоверсия разрядом

50 Дж, затем (если аритмия

сохраняется) —100, 200,

360 Дж;

• сверхчастая предсердная ЭКС, особенно если кардио­версия противопоказана (из-за гликозидной интоксика­ции);

• медикаментозное лечение само по себе восстанавли­вает синусовый ритм ред­ко. Для повышения эффек­тивности кардиоверсии и сверхчастой предсердной ЭКС, а также для поддержа­ния синусового ритма назна­чают блокаторы АВ-

прове­дения^а в сочетании с препа­ратами классов 1а, 1с или III. По мере снижения частоты

предсердных сокращений

АВ- проведение может улуч­

Любую тахикардию с узкими

комплексами QRS и ЧСС около 150 мин^-1 поначалу рассматривают как трепета­ние предсердий.

Массаж каротидного синуса ведет к постепенному угнете­нию АВ-проведения; на этом фоне становятся видны вол­ны трепетания предсердий.

При синусовой тахикардии этот прием на короткое время снижает ЧСС, а при реци­прокной НЖТ он либо при­водит к восстановлению си­нусового ритма, либо не вы­зывает изменений.

Независимо от способа вос­становления синусового рит­ма (электрическая или меди­каментозная кардиоверсия, сверхчастая ЭКС) антикоагу­лянты не назначают.

Снизить ЧСС обычно не удается, поэтому от медикамен­тозного лечения быстро переходят к кардиоверсии

шиться: необходимо следить

за тем, чтобы не увеличилась

частота желудочковых со­кращений (из-за АВ- прове­дения 1:1)

Предупреждение пароксизмов:

• препараты классов 1а, 1с или

III;

• при неэффективности меди­каментозной профилакти­ки — имплантация уст­ройств для сверхчастой ЭКС, катетерная деструкция

проводящих путей в предсер­диях или разрушение АВ- узла с последующей постоян­ной желудочковой ЭКС;

• оперативное лечение нахо­дится в стадии изучения

Если предсердные импульсы

проводятся на желудочки ре­же чем 2:1, то это может сви­детельствовать о синдроме слабости синусового узла (см. с. 223). В подобных случаях

после успешной кардиовер­сии может развиться синоат­риальная или АВ- блокада высокой степени; перед кар­диоверсией таким больным устанавливают зонд-элек­трод для временной ЭКС.

ЭКГ—см. с. 158