Аритмогенное действие антиаритмических средств

Общие сведения

Все антиаритмические средства в той или иной степени обладают способностью вызывать нарушения ритма сердца, в том числе — угрожающие жизни. В одном из испытаний, в котором рециди­вирующую ЖТ или ФЖ лечили антиаритмическими средствами, у 7% больных появлялись новые формы ЖТ (J. Am. Coli. Cardiol. 1989; 14:209). Аритмогенное действие обычно проявляется в первые несколько суток после назначения препарата или уве­личения его дозы, однако оно может проявиться и в более позд­ние сроки (особенно при назначении препаратов класса 1с)

Предрас­полагаю­щие факто­ры

Дисфункция ЛЖ, удлинение интервала QT, сочетание антиарит­мических средств с дигоксином и диуретиками.

Если препарат вызывает аритмию, то это не означает, что все препараты данного класса вызовут тот же эффект

Распростра­ненность

Обмороки служат причиной обращения в приемные отделения в 3% случаев, причиной госпитализации — в 1—6% случаев

Этиология

Различают обмороки нейрогенные (вазовагальные) и ортостати­ческие, а также вызываемые приемом лекарственных средств и сердечной патологией (органические поражения сердца, аритмии)

Диагностика

жалобы и анамнез

физикаль­ное иссле­дование

позицион­ные пробы

дальней­шее обсле­дование

В 55—85% случаев диагноз можно поставить на основании опроса.

Необходимо выявить провоцирующие факторы и сопутствую­щие симптомы. Если обмороки возникают при мочеиспуска­нии, кашле, натуживании, и особенно если они сопровождаются тошнотой, рвотой и обильным потоотделением, то наиболее ве­роятный механизм — вазовагальный. Наличие головокружения позволяет заподозрить синдром подключичного обкрадывания или преходящую ишемию мозга. Дезориентация после обморо­ка служит признаком эпилепсии. Если обмороки возникают во время бритья или после резкого поворота головы (особенно у пожилых, носящих тугие воротнички), нужно заподозрить син­дром каротидного синуса. Существенно также обратить внима­ние на то, какие препараты принимает больной

Измерить АД в ортостазе (падение АД происходит у 10—20% пожилых и может сопровождаться обмороками и предобмо­рочными состояниями), тщательно исследовать сердечно-со­судистую систему и ЦНС. Разница в наполнении пульса на лу­чевых артериях служит признаком расслаивающей аневризмы аорты или подключичного обкрадывания. Физикальное иссле­дование также позволяет выявить признаки аортального сте­ноза, ГКМП, легочной гипертензии, миксомы предсердия

Используются в качестве теста на нейрогенные (вазовагаль­ные) обмороки. На 15—60 мин больного укладывают на спе­циальный стол в положении головой вверх под углом 60—80°. Механизм вазовагальных обмороков следующий: депонирова­ние крови в венах ног  артериальная гипотония  усиление сокращений желудочков  возбуждение механорецепторов желудочков  рефлекторное повышение парасимпатического тонуса  брадикардия и артериальная гипотония  обморок. Введение изопреналина может повысить чувствительность по­зиционной пробы, но снижает ее специфичность

см.ниже

Прогноз

Если обмороки вызваны сердечной патологией, летальность в течение года составляет 18—33%, если внесердечной — 12%, ес­ли причина обмороков не установлена — 6%

Лечение

Зависит от основного заболевания. При положительной пози­ционной пробе: -адреноблокаторы, повышенное потребле­ние соли, флудрокортизон (0,05—0,2 мг/сут внутрь). Приме­няют также пластырь со скополамином, эфедрином, дизопира­мидом и теофиллином. Если несмотря на медикаментозное ле­чение обмороки повторяются, показана постоянная ЭКС