Гликозидная интоксикация

Предраспола­гающие факторы

Токсичность сердечных гликозидов прямо пропорциональна их концентрации в крови. Риск гликозидной интоксикации по­вышен при гипокалиемии, гипомагниемии, гипотиреозе, ги­перкальциемии, у пожилых, при почечной недостаточности, гипоксемии, ишемии, амилоидозе, приеме препаратов, повы­шающих уровень дигоксина (хинидин, амиодарон, верапамил, пропафенон, спиронолактон)

Клиническая картина

Дисфункция ЖКТ: анорексия, тошнота, рвота, понос.

Неврологические проявления: утомляемость, головная боль, возбуждение, сонливость, судороги.

Нарушения зрения: скотомы, изменения цветовосприятия, ореолы вокруг светящихся объектов.

Прочие: гинекомастия, гиперкалиемия, нарушения ритма сердца (см. ниже)

Нарушения ритма сердца

Предсердная экстрасистолия, непароксизмальная предсерд­ная тахикардия с АВ-блокадой или без нее, непароксизмаль­ная АВ-узловая тахикардия, желудочковая экстрасистолия (по типу бигеминии или тригеминии), ЖТ (мономорфная или дву­направленная), синоатриальная блокада, АВ-блокада, мерца­тельная аритмия с правильным ритмом желудочков, АВ-бло­када 2 степени типа Мобитц I

Степень тяжести

Лечение

Примечания

Не опасная

для жизни

При стабильном состоянии —

наблюдение.

Брадиаритмии: атропин и/или ЭКС.

Желудочковые тахиаритмии:

лидокаин или фенитоин

Необходимо устранить элек­тролитные нарушения.

Назначение препаратов ка­лия может привести к появ­лению или усугублению АВ- блокады

Опасная для

жизни

Антидигоксин (Fab-фрагмен­ты антител к дигоксину): со­держимое одного флакона

разводят в 4 мл стерильной во­ды, полную дозу вводят в тече­ние 30 мин.

Дозу антидигоксина рассчи­тывают следующим образом:

• при острой интоксикации:

количество флако­нов = [(принятая до­за, мг) х 0,8]/0,6;

• при длительном приеме ди­гоксина: количество флако­нов = [(уровень дигоксина в сыворотке, нг/мл) х (вес, кг)]/100;

• если ни принятая доза, ни

уровень в сыворотке не из­вестны, вводят 20 флаконов

(12мг).

Если через несколько часов

признаки интоксикации со­храняются, антидигоксин вво­дят повторно

Показания к назначению ан­тидигоксина: угрожающие

жизни брадиаритмии и желу­дочковые нарушения ритма, гликозидная интоксикация на фоне гиперкалиемии.

Улучшение состояния должно наступить через 30—60 мин.

Через 24 ч и даже позже сим­птомы гликозидной интокси­кации могут появиться вновь; в этом случае антидигоксин вводят повторно.

Необходимо следить за уров­нем калия плазмы (введение антидигоксина нередко ведет к гипокалиемии)

Клиниче­ская карти­на

Лечение

Примечания

Пируэтная

ЖТ

Отмена препаратов, удли­няющих интервал QT.

Устранение электролит­ных нарушений.

Сульфат магния, 2 г (10 мл

20% раствора) в/в струйно в течение 1 мин, затем ин­фузия со скоростью 3— 20 мг/мин. Через 5 мин можно повторить струйное введение. Препарат эффек­тивен даже при нормаль­ном уровне магния крови

(Circulation 1988; 77:392).

Иногда эффективен лидо­каин.

Если пируэтная ЖТ возни­кает на фоне брадикардии или во время длительной паузы между сокращения­ми, следует повысить ЧСС до 100—120 мин^-1 с помо­щью изопреналина или ЭКС.

При нарушениях гемоди­намики — кардиоверсия.

Все препараты классов 1а, 1с и III, кроме амиодарона,

противопоказаны

Полиморфная ЖТ (ЧСС 200- 350 мин^-1), возникающая на фо­не удлинения интервала QT (обы­чно > 500 мс). Пароксизмы обыч­но короткие, однако ЖТ может пе­рейти в ФЖ или закончиться дли­тельной остановкой синусового уз­ла с медленным идиовентрикуляр­ным ритмом.

Механизм: ЖТ, возможно, вызвана

ранними последеполяризациями же­лудочков (колебаниями потенциала в фазу плато потенциала действия).

Предрасполагающие факторы: ле­карственные средства (антиаритми­ческие средства классов 1а и III, фе­нотиазины, трициклические анти­депрессанты), электролитные нару­шения (гипокалиемия, гипомагние­мия, гипокальциемия), выраженная

брадикардия, ишемия миокарда, миокардит, пролапс митрального клапана, субарахноидальное крово­излияние, жидкие белковые диеты,

врожденное удлинение интервала

QT (см. ниже). Часто возникает по­сле медикаментозной или электри­ческой кардиоверсии по поводу мерцательной аритмии, если боль­ной принимал антиаритмические средства классов 1а или III. У жен­щин пируэтная ЖТ бывает чаще, чем у мужчин (J.A.M.A. 1993;

270:2590).

ЭКГ: желудочковые комплексы, пе­риодически меняющие направление на 180° (см. с. 164)

Врожден­ное удлине­ние интер­вала QT

При бессимптомном тече­нии и если в семейном анамнезе не было случаев внезапной смерти, ограни­чиваются наблюдением.

При тахиаритмиях или на­личии случаев внезапной смерти в семейном анамне­зе назначают - адреноблокаторы. При неэффектив­ности показана постоянная ЭКС, удаление левого шей­но-грудного (звездчатого) симпатического ганглия

или имплантация дефибриллятора

Синдром Романо—Уорда: аутосом­но-доминантное наследование, на­рушений слуха нет.

Синдром Ервела—Ланге-Нильсена: аутосомно-рецессивное наследова­ние, имеется нейросенсорная глухо­та